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Diagnstico Diferencial de Artritis

Curso de Clnica Mdica 2006

Paciente 1: Juan Y de 46 aos, concurre por un dolor sumamente intenso en la rodilla Derecha. El dolor comenz sbitamente hoy, y no puede soportar el roce de las sabanas sobre la zona inflamada. Ayer comparti una comida con sus amigos, consistente en un asado y parrillada. Refiere haber comido abundantemente y tambin haber tomado bastante vino. Refiere que varias veces le ha pasado esto de comer parrillada y luego tener este dolor en el pie. Es un paciente obeso (BMI 32), hipertenso en tratamiento con IECA y tiacidas. La rodilla se presenta muy roja en la zona externa, con aumento de volumen en ese receso articular, adems de imposible movilizacin por el dolor

En el laboratorio presenta una leucocitosis


de 18.000 por mm cbico, ERS de 48 mm en la primera hora, y uricemia es de 8,9 mg/dl.

Artritis Definiciones
Artritis: dolor articular acompaado de inflamacin

Artralagia: dolor articular sin


evidencias inflamatorias

Poliartralgia: dolores difusos o no


bien definidos

Artritis Definicin
Inflamatoria No inflamatoria

Artritis Bases para el Diagnstico

Anamnesis . N articulaciones comprometidas Evolucin (Ag Cr) Inicio Brusco Aditivo Migratorio

Artritis Bases para el Diagnstico


Grupos articulares ms comprometidos (grandes/pequeas)

Tipo de compromiso
Simtrico Asimtrico

Dolor (corta y larga evolucin)


Rigidez: torpeza, dificultad, incapacidad Debilidad: sensacin de falta de fuerza Impotencia Funcional Tiene otros compromisos?

Artritis Examen Fsico

reas de Inflamacin Aumentos de volumen

Deformidad
Limitacin de movimientos articulares

Dolor

Artritis Definicin
ARTRITIS
(n de articulaciones afectadas)

Monoartritis

Oligoartritis

Poliartritis

AGUDAS

Semanas

CRONICAS

MONOARTRITIS INFLAMATORIAS 1.- Por Cristales


Urato monosdico (Gota) Pirofosfato de Ca++ (Pseudogota) Apatita

POLIARTRITIS INFLAMATORIAS - Artritis Reumatoide


- Enfermedad Reumtica - Mesenquimopatas - Espondiloartropatas

2.- Infecciosas
- Bacterianas - Virales - Micobacterias - Micticas

seronegativas

- Por Cristales
- Infecciosas - Postinfecciosas (reactivas)

NO INFLAMATORIAS

Degenerativas (artrosis) NO INFLAMATORIAS Necrosis sea asptica - Degenerativas (artrosis) Tumorales Traumticas - Osteoartropata pulmonar Mecnicas (inestabilidad ligamentosa) - Hemofilia
Semiologa Mdica, 2 ed, Dr. Alejandro Goic

LIQUIDO SINOVIAL
Monoartritis o poliartritis sin diagnstico claro Estudio citolgico, bacteriolgico, luz polarizada LIQUIDO Normal No Inflamatorio Inflamatorio Sptico Aspecto Leucocitos, No. PMN % Claro <200 < 25 % PMN Amarillento 200 a 2000 Transparente < 25 % PMN Amarillo 2000 a 50000 Turbio > 50 % PMN Opaco >50000 Purulento > 75 % PMN

Gota Patogenia
Dieta 1/3

Sntesis de Purinas
Recambio Celular

Pool de Urato Soluble (1200 mg)


Excrecin Digestiva
200 mg

2/3

Excrecin Renal
300-600mg

DEPSITO TISULAR

GOTA

Apuntes de Reumatologa, Artritis Inducida por Cristales, Dr. S.Jacobelli

Gota Patogenia
Dieta
Protenas animales Levaduras Arvejas Espinacas/ lentejas Alcohol

Sntesis de Purinas
Dficit enzimticos

Enf mieloproliferativa Carcinomatosis Anemia hemoltica Psoriasis /Etilismo

Excrecin renal = 90%


Insuficiencia renal Drogas Acidosis lctica Intoxicacin por plomo

Apuntes de Reumatologa, Artritis Inducida por Cristales, Dr. S.Jacobelli

Gota Formas de Presentacin


Hiperuricemia Asintomtica Artritis Gotosa Aguda Perodo Intercrtico Gota tofcea crnica Litiasis renal

Artritis Aguda Gotosa


ARTRITIS GOTOSA AGUDA: inflamacin articular asociada a depsitos de cristales de urato monosdico. Asociado a hiperuricemia. Ms frecuente en hombres 3/1 Puede asociarse a diabetes sndrome metablico TOFOS: depsitos de uratos en tejidos blandos LITIASIS RENAL GOTA SECUNDARIA : diurticos mieloproliferativos insuficiencia renal psoriasis (raro) HIPERURICEMIA - por aumento de la produccin (10%) anomalas metablicas ingesta excesiva de purinas / alcohol -disminucin de la excrecin de cido rico (90%) idioptica secundaria a nefropata crnica

Gota Clnica

Gota Clnica

Gota Clnica

Gota Diagnstico Clnica Ataque tpico de podagra Respuesta eficaz a la administracin de Colchicina Radiolgicos Poco til Microscopio polarizado Identificacin de Cristales de urato monosdico

Apuntes de Reumatologa, Artritis Inducida por Cristales, Dr. S.Jacobelli

Gota Laboratorio
cido rico srico > 7 mg/100 ml
Exs actividad inflamatoria: VSG, PCR Hemograma: leucocitosis Excrecin de cido rico (uricosuria) de 24 hr. Glicemia, colesterol, TG Lquido sinovial: inflamatorio cristales de urato monosdico intra y extraarticular. bacteriolgico negativo

Gota Diagnstico
Microscopio polarizado

Cristales de cido rico fotografiados bajo luz polarizada.

Artritis Aguda Gotosa


Reposo - Dieta baja en purinas - Ingesta hdrica elevada Compresas fras Indometacina 75 mg cada 8 hs Colchicina 0.5 a 1 mg cada 6 hs : efectos digestivos!!!! Corticoides Allopurinol : nunca en agudo : Asintomticos con > a 11 mg/dl Secundarias en mieloproliferativos Con uricosuria > a 750 mg en 24 hs Tofos - Ms de 4 episodios por ao Efectos secundarios : 10% hipersensibilidad : fiebre urticaria eosinofilia 10% : cefaleas, dispepsias, prurito, diarrea Uricosricos : sulfinpirazona 50 mg cada 12 hs. en caso de intolerancia a allopurinol, sin litiasis renal, con uricosuria < a 600, sin insuficiencia renal y < de 60 aos de edad.

Gota Tratamiento
Reduccin de la Uricemia
Sintesis cido rico
Alopurinol 300 mg/da Gota + Litiasis Renal Excrecin ac. Urico > 700mg/dl Gota tofcea extensa

Uricemia

Excrecin Renal
Benzbromarona (100-200mg/da) Benciodarona (100-200 mg/da) Sulfinpirazona (100-200mg c/12hr) Probenecid

Apuntes de Reumatologa, Artritis Inducida por Cristales, Dr. S.Jacobelli

Paciente con monoartralgia


HISTORIA CLINICA derrame o inflamacin SI NO traumatismo Rx Puntos dolorosos

PUNCION ARTICULAR

SI Tendinitis? Bursitis?

NO ESPERAR

Sangre

Inflamatorio Cristales Bacteriol + Esteril E.R.?

Caso 2

Paciente 2: Maria P de 38 aos se presenta dolores en ambas manos, muecas, codos, rodillas y tobillos de seis meses de evolucin, acompaados de astenia, decaimiento, perdida de peso y anorexia. Sus manos las siente hinchadas por las maanas con dificultad para movilizarlas. Su animo esta decado, se siente triste y sin voluntad de encarar sus actividades y generar proyectos nuevos. En el examen clnico se evidencia inflamacin de metacarpofalngicas, interfalngicas proximales, muecas, codos, rodillas y tobillos, todos simtricos, bilaterales.

El laboratorio muestra hemoglobina de 9 gr/dl., ERS de 78 mm en la primera hora, Artritest + 1/1280. La puncin articular muestra un liquido amarillento, con 30.000 leucocitos por mm cbico, 75% de nutrfilos con examen directo para bacterias negativo. Las radiografas de manos muestran osteoporosis periarticular y pequeas erosiones lesiones subcondrales.

Qu pruebas son tiles para diagnosticar una enfermedad reumtica? 1. La evaluacin con estudios complementarios constituye una ayuda eficaz en los pacientes con enfermedades reumticas, pero.. 2. No existe un conjunto de "pruebas reumticas" que permitan realizar un diagnstico definitivo de una enfermedad, sino que este debe basarse en la historia clnica y la exploracin fsica. 3. La exmenes complementarios son tiles para corroborar o excluir un diagnstico, facilitar el seguimiento de una enfermedad, determinar la afectacin de otros rganos o para valorar la eficacia de un tratamiento

Individualice a cada paciente como si fuera nico.

Artritis Reumatoide

Artritis Reumatoide Definicin


Enfermedad inflamatoria crnica caracterizada por PROLIFERACION INCONTROLADA DEL TEJIDO acompaada de compromiso multisistmico.

Enfermedad de etiologa desconocida, predominantemente articular, que afecta sobre todo las pequeas articulaciones de las manos y los pies de forma SIMETRICA.
Factores genticos y del medio ambiente El curso es variable

Artritis Reumatoide Epidemiologa


Prevalencia 0,2-1% Incidencia 0,2-0,4 por 1000 personas/ao (aumenta con la edad) > Mujer (proporcin 6-7:1 Chile) (proporcin 1-3:1 en EEUU) Edad de Inicio 40 10 aos Acortamiento de la expectativa de vida

60% discapacidad a 20 aos

30% mueren en igual perodo

Problema Diagnstico : No pruebas definitorias

Dificultad de los mdicos para no concretar diagnsticos Cierto grado de incertidumbre

Artritis Reumatoide
Cuadro Clnico
Sitio Articular MTCFs MCFs, IFPs Tobillo Rodilla Mueca Hombro Cadera Codo Columna Cervical Esterno Clavicular TM Cricoaritenodea Sitio Extraarticular
Escleritis, queratoconjuntiviris

% 90 90 90 80 80 80 60 50 50 40 30 10

Ojo Pericardio Pulmn

Derrame Derrame

Ndulos linfticos Fibrosis

Bazo

Esplenomegalia

MO
Msculo Piel

Anemia
Atrofia Atrofia, adelgazamiento

SNP

Neuropata perifrica

Artritis Reumatoide Cuadro Clnico


Ndulo Reumatoideo Granulomas ubicados en tejido subcutneo olcranon, superficie dorsal de los dedos, rodilla, cara anterior de la tibia, zonas de roce y tendones. Presentes en 25-30% de los enfermos Seropositivos Tamao variable Indoloros

Artritis Reumatoide Etiopatogenia


Base gentica Antgeno exgeno Respuesta inmunolgica Reaccin inflamatorio

Sinovial: engrosada, edematosa Tj. Sinovial adherido a los bordes del cartlago hialino y se transforma en tj de granulacin o pannus, que progresivamente destruye y reemplaza al cartlago.

Artritis Reumatoide Etiopatogenia


Destruccin de cartlago Contacto entre superficies opuestas a travs de fibrina
Destruccin de epfisis Desviacin y luxacin

FACTOR REUMATOIDEO

Que es y qu significa?

FACTOR REUMATOIDEO
Inmunoglobulinas contra epitopes de la porcin Fc de IgG Test del Ltex AR 1/80 Rose Ragan 1/64 Individuos normales = 10% (20% en > 65 aos)

AR 15-30% negativos
30% de los seropositivos A.R.

Severidad clnica
Erosiones Ndulos Manifestaciones extraarticulares = vasculitis
Altos ttulos

FACTOR REUMATOIDEO
ENFERMEDAD % F. R. positivo

Artritis reumatoidea Sndrome Sjgren Endocarditis bacteriana LES Lepra Enf hepticas Tuberculosis
Psoriasis A.R.J. Normales Gota A.R.J.

80 90 40 40 25 25 10-25%
5-10 20% 101010 10

ENFERMEDADES REUMATICAS RADIOLOGIA


De poca utilidad en diagnstico temprano Poca correlacin con la clnica - Tarda ARTRITIS REUMATOIDEA Aumento de partes blandas Osteopenia yuxtaarticular Disminucin de interlnea Subluxaciones Erosiones marginales y geodas intraseas ARTROSIS: evaluar dao Lesiones productivas seas Pinzamiento articular

A.R. - CRITERIOS DIAGNOSTICOS A.R.A. - 1987 - revisados


1 - rigidez matinal de ms de 1 hora 2 artritis en 3 ms reas articulares 3 artritis de las manos, al menos una 4 artritis simtricas (no absoluto)

5 ndulos reumatoideos
6 factor reumatoideo 7 hallazgos radiolgicos : erosiones y/o

zonas de descalcificacin periarticular

duracin mnima de 6 semanas


Arthritis Rheum 1988,31:315-324

Sens : 94% 4/7 (+) Espec. 89%

A.R. Pronstico
DESFAVORABLES
Altos ttulos de FR
Alto nivel de VSG o PCR Sinovitis agresivas Erosiones tempranas Ndulos reumatoideos

Compromiso visceral y sistmico


Prolongacin de la etapa de actividad no controlada Bajo nivel socioeconmico

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE POLIARTRALGIAS


HISTORIA CLINICA SINOVITIS?? SINTOMAS > 6 sem SI NO NO PUNTOS SENSIBLES?? NO SI

ENFERMEDAD REUMATICA SISTEMICA probable

ARTRITIS REACTIVA

FIBROMIALGIA TENDINITIS BURSITIS

ESTUDIOS ESPECIFICOS
Commitee on Clinical Guidelines. Arthritis Rheum 1996,39:1-8.

Artritis Reumatoide
Tratamiento General Objetivo:
1. 2. 3. 4. 5. Disminucin del dolor Detener el proceso inflamatorio Evitar la progresin de la lesin articular Mejora de la funcin Prevencin de secuelas

Reposo Articular: (ideal: alternar reposo-ejercicio) Ejercicio

Criterios de remisin
El objetivo del tratamiento de la AR es conseguir la remisin de la enfermedad. Rigidez matutina ausente o no mayor de 15 minutos Ausencia de cansancio

Ausencia de dolor articular


Ausencia de dolor articular a la exploracin Ausencia de tumefaccin sinovial o tenosinovitis VSG normal La presencia de 5 criterios durante al menos 2 meses se considera remisin completa de la enfermedad

Artritis Reumatoide Tratamiento AINES Indometacina supositorio 100 mg/noche +


cpsulas de 75mg durante el da

Analgsicos Paracetamol Esteroides Prednisona 1-6 meses Antirreumticos : modificadores de la evolucin de la enfermedad
_ Antimalricos: Cloroquina, Hidroxicloroquina - Ciclofosfamida Sales de Oro - Metotrexate Leflunomida - Sulfasalazina Azatriopina - Ciclosporina

Agentes biolgicos Antagonistas TNF a


Medidas Qx: artroplasta, artrodesis

Los Modificadores ms relevantes atendiendo a su rapidez de accin, eficacia clnica, influencia sobre la evolucin de las lesiones radiogrficas y tolerancia son: Metotrexate(MTX) hidroxicloroquina, sulfasalazina (SSZ) Leflunomida (LFN) Varios nuevos modificadores promisorios estn disponibles : biolgicos * Inhibidores de TNF : etanercept infliximab adalimumab * Inhibidores de >IL-1 - AnakinRa

Se recomiendan las siguientes pautas para conseguir el objetivo teraputico Metotrexate, desde 10 mg/semana durante el 1er mes. Si al mes persiste actividad se aumentar a 15 mg semanales el 2 mes y a 20 mg/ semanales el 3er mes. Si no se ha obtenido el objetivo teraputico es indicacin de cambio de tratamiento. Hidroxicloroquina 200 mg dos veces al da Sulfasalazina 3 gr. al da durante 3 meses. Leflunomida, 20 mgr/da durante 3 meses. No es necesaria la dosis inicial de carga de 100 mg/ da durante 3 das. En caso de intolerancia o efectos adversos se puede disminuir a 10 mgr/da

Si estos frmacos resultan efectivos debe continuarse el tratamiento durante aos, aunque ajustando las dosis. Si con estos frmacos en monoterapia no se consigue el objetivo teraputico el siguiente paso es utilizar una combinacin de ellos. Antes de considerar fracasado un agente se pueden ensayar varias asociaciones que han demostrado eficacia en ensayos clnicos: MTX/HCQ, MTXLFN, MTX/HCQ/SSZ. La eleccin de una u otra asociacin depender de la experiencia del mdico y la respuesta individual de cada paciente. Finalmente, si persiste la actividad se iniciara una terapia biolgica.

Hidroxicloroquina - Indicadas tanto en la AR como en el L.E.S. Su mecanismo de accin es desconocido. Se acumulan en los lisosomas y aparato de Golgi celulares, pudiendo inhibir la accin de ciertas enzimas, implicadas en la quimiotaxis y fagocitosis. comprimidos 200 mg por va oral, 2 veces al da El frmaco se absorbe rpidamente por el tracto gastrointestinal y se acumula en algunos tejidos (rin, bazo, hgado y pulmn), unindose fuertemente a las clulas que contienen melanina (ojos y piel). Se metaboliza por el hgado y se elimina por la orina. Tambin se excreta por la leche materna. Su accin teraputica se manifiesta al cabo de 3 a 6 meses de iniciar el tratamiento. Pueden presentar interacciones con fenilbutazona, frmacos hepatotxicos, aminoglucsidos, digoxina y frmacos que puedan provocar lesin ocular. Entre los efectos secundarios ms frecuentes encontramos los digestivos (dolor epigstrico, diarrea, y dolor abdominal), dermatolgicos (erupciones, alopecia, alteraciones de la pigmentacin), neuromusculares (debilidad muscular, cefalea, polineuropata, insomnio), hematolgicos (leucopenia, anemia), y los ms importantes, los oftalmolgicos con depsitos en crnea y ms raramente la retinopata. Constituyen uno de los frmacos ms empleados en tratamientos combinados. Instrucciones de monitorizacin: Analtica inicial y anual, incluyendo hemograma, funcin heptica y renal, sistemtico de orina. Control oftalmolgico inicial y cada seis meses.

Metotrexate Es el frmaco de 1 eleccin una vez que se establece el diagnstico de AR. Es un antagonista del cido flico que inhibe la enzima dihidrofolato reductasa. En la AR, su mecanismo de accin permanece desconocido, pero se cree que tiene propiedades antiinflamatorias e inmunosupresoras. Los efectos secundarios ms relevantes son la toxicidad hematolgica, heptica y pulmonar ("neumonitis"). Otros son: infecciones, toxicidad gastrointestinal, mucocutnea y neurolgica. El uso asociado de cido flico puede atenuar la toxicidad hematolgica y probablemente la heptica. Las interacciones del MTX con otros frmacos son mltiples, pero carecen de significado clnico. Slo el trimetoprim-sulfametoxazol (cotrimoxazol) no se debe coadministrar con el MTX. La eficacia del MTX viene avalada por multitud de estudios clnicos tanto a corto plazo (controlados y no controlados) como a largo plazo o comparativos con otros frmacos. Hay tambin mltiples estudios que avalan la eficacia del MTX en combinacin con otros frmacos (sales de oro, antipaldicos, sulfasalazina, otros inmunosupresores como ciclosporina,Leflunomida y antagonistas del TNF). No se puede tomar alcohol ni tener hijos durante su consumo. Se administra en una sola dosis semanal, oral en dosis nica el mismo da de la semana (o como mucho en 2 en el mismo da) o IM (en este caso, las ampollas una vez abiertas slo duran 2 semanas; el resto se desecha. Hay disponibles ampollas precargadas de 10, 15, 20 y 25 mg). Se realizar hemograma, bioqumica hemtica con funcin renal, heptica y albmina cada 2 meses. Si leucopenia (< 4.000), trombopenia (<100.000), pancitopenia, elevacin de las transaminasas 3 veces por encima del lmite superior de la normalidad en una sola ocasin o repetidas elevaciones de las mismas por encima del lmite superior de la normalidad, o hipoalbuminemia mantenida se recomienda reducir la dosis o valorar otra terapia alternativa El paciente no debe tomar alcohol (hepatotoxicidad) y debe evitar el embarazo (teratgeno y abortivo). Se recomienda mantener la contracepcin hasta 6 meses despus de interrumpir el tratamiento con MTX en la mujer y, al menos, 3, en el hombre. No administrar conjuntamente con cotrimoxazol Se recomienda suspender el MTX una semana antes y otra despus de una intervencin quirrgica para disminuir riesgo de infecciones. Contraindicaciones absolutas: embarazo, alcoholismo, hepatitis B o C y cirrosis. Contraindicaciones relativas: insuficiencia renal, enfermedad pulmonar crnica e infeccin activa.

Leflunomida (Arava) Indicado en pacientes con AR que no responden al MTX o que presentan toxicidad a ste. Puede utilizarse como primera eleccin. Inhibe la enzima dihidroorotato-deshidrogenasa impidiendo la sntesis de pirimidina. Los efectos secundarios ms frecuentes son los gastrointestinales, infecciones respiratorias, erupciones cutneas y elevacin de las transaminasas. Menos frecuentes son hipertensin, prdida de peso y alopecia. No se conocen Interacciones La eficacia de la Leflunomida viene avalada por varios ensayos clnicos randomizados controlados con placebo o comparativos con otros frmacos (MTXo sulfasalazina). Tambin hay estudios que demuestran la eficacia de la Leflunomida en combinacin con MTX. Este frmaco se utiliza en el tratamiento de la AR a dosis de 100 mg / da durante 3 das y luego 20 mg / da de forma indefinida (La dosis inicial de "carga" no es imprescindible aunque puede adelantar la respuesta teraputica). Se debe evitar el embarazo y realizar anlisis de sangre peridicamente. Se recomienda realizar una bioqumica con funcin heptica y hemograma cada mes los 6 primeros meses y luego cada 2 meses. Si las transaminasas se elevan 2 veces por encima de su valor normal se recomienda reducir la dosis de Leflunomida a 10 mg/da, pero si persisten elevadas consultar con Reumatologa. Contraindicaciones: embarazo y lactancia, infecciones graves, hepatopata crnica e insuficiencia renal moderada o severa.

Agentes biolgicos: Los antagonistas del TNF (Infliximab, Etanercept, Adalimumab) son la primera opcin de terapias biolgicas en la AR refractaria. Algunos principios sobre su uso: No ha sido demostrada superioridad de uno sobre otro Pacientes que no responden a uno pueden hacerlo a otro Todos son ms eficaces si se asocian a MTX Infliximab se administra por va intravenosa, asociado a un FAME Etanercept y Adalimumab se administran por va subcutnea, solos o asociados a un FAME La ausencia de respuesta a uno de ellos no implica la falta de respuesta a los otros Los antagonista de IL 1 (Anakinra) pueden estar indicados en pacientes refractarios al tratamiento con antagonistas del TNF, en los que existe contraindicacin al tratamiento con aTNF y en pacientes con Insuficiencia Cardiaca Congestiva y Enfermedades Desmielinizantes

Caso 3

Paciente 3: Una paciente de 24 aos consulta por dolor de las muecas, manos y rodillas. Ella no se siente bien desde hace aproximadamente cuatro meses, en que empez a notar que al exponerse al sol aumentaban los dolores

articulares, apareca erupcin cutnea en cara, antebrazos y parte


superior del trax por delante, tenia fiebre y una gran astenia, que duraba dos o tres das. Comenz a perder peso, y presentar anorexia. Hace dos das, por una cefalea que no es comn en ella, fue a controlarse la TA, que result ser de 180/110. Por este motivo, concurre al medico. En el examen clnico presenta las lesiones cutneas, de carcter eritematoescamoso, no hay inflamacin de las articulaciones doloridas, TA 168/98, frote pericrdico, y edemas en Miembros inferiores.

El laboratorio muestra: hematocrito 30%, reticulocitos 6,8%, leucocitos 3200 mm cbico, con 10% de linfocitos, ERS 123, creatinina 2,3 mg/dl., orina con protenas +++ y sangre +++, Artritest negativo, VDRL positiva 1/64, FAN +++, y Anti DNA negativo.

Prueba de Coombs directa positiva.


Radiografas normales

L.E.S. Criterios diagnsticos: 4/11


1 - Eritema malar Sensibilidad 97% 2 - Erupcin discoide Especificidad 98% 3 - Fotosensibilidad 4 - Ulceras orales Arthritis Rheum 1997, 40;1725 5 - Artritis no erosivas, ms de 2 6 - Serositis 7 - Afeccin renal : Proteinuria> 500 mg/da Cilindros celulares 8 - Enfermedad neurolgica : convulsiones - psicosis 9 - Trastornos hematolgicos (1): anemia hemoltica Leucopenia < 4000 - Linfopenia <1500 Trombocitopenia <100.000 10 - Alteraciones inmunolgicas : Anti-ADN nativo Anti-SM Anticoagulante lpico - (clulas LE, VDRL) 11 - Anticuerpos nucleares positivos

D.D. L.E.S. primario vs. farmacolgico


Autoanticuerpo L.E.S. (Sens.) FAN > 95 Clulas L.E. 75 Antihistona 60 Anti ADN 60 Anti SM 25 Anti RNP 35 Anti Ro 30 Anti La 15 L.E.S. (Esp.) 80 baja Baja 95 99 87 Frmacos

100 90 > 95 <5 <5 <5 <5 <5

FACTORES ANTINUCLEARES

Nucleoproteinas
macromolculas no histonas Patrones en IF Homogneo Moteado Auto Anticuerpo Patologas AntiHistonas Anti-DNA nativo Anti SM Anti RNP Anti Ro Anti La Comentarios

Antigenos nucleares extraibles

LES por drogas 5-10% normales LES LES EMTC SS LES SS - LES

Nucleolar
Perifrico

Anti-Sclero70

ESP

Anti-centrmero CREST

CONDICIONES ASOCIADAS A FAN


Enfermedades reumticas
LES, AR, SS, ES, PM, VASCULITIS

Normal- sano Enfermedad inducida por drogas Enfermedad heptica Enfermedad pulmonar Infecciones crnicas Enfermedades malignas

FAN en las enfermedades autoinmunes


Enfermedad
EMTC LES

Frecuencia

100% 95%

LID
S. SJGREN ESCLERODERMIA A. REUMATOIDEA DM/PM

95%
70% 60% 20% 20%

Autoanticuerpos y enfermedades asociadas

Caso 4

Paciente 5
Pte varn de 35 aos con dolor en ambas manos, en articulaciones IFP de mano D y en carpo de mano

izquierda. Signos de artritis.


Le cuesta trabajo iniciar el da `por sentirse duro Este cuadro lo presenta hace un ao y responde bien a los AINEs Se acompaa de dolor en zona lumbar baja.

Como antecedentes presenta episodios de dificultad


en la visin y diarreas espordicas cuando est nervioso

ESPONDILOARTROPATIAS seronegativas
Compromiso axial sacroilaco Entesitis de inserciones largas Artritis perifricas asimtricas Sindesmofitos columna en caa de bamb Uvetis Enfermedad Inflamatoria Intestinal FR negativo
Espondilitis anquilosante Sndrome de Reiter

HLA-B27 %

90 50 a 80

Artritis psorisica
E.A. juveniles Enfermedad Inflamatoria Intestinal Todas con uvetis Todas con sacroiletis

No aumenta
90 No aumenta >80 >50

P S O R I A S I S

artritis psorisica y alteraciones ungueales tpicas

Pi con artritis psorisica y alteraciones ungueales tpicas

Psoriasis mutilante

EASN : sospecha clnica


Artritis asimtrica + lumbalgia > 3 meses con rigidez matinal que mejora al movimiento

NO

SI

Psoriasis EII

Descarta Probable EASN

NO

Sacroiletis en RX Lumbalgia Entesopata Iritis Uretritis o cervicitis Antecedente familiar

SI

POSIBLE EASN

IMGENES

HLA B27 +

Paciente 4:

Una paciente de 45 aos, con diagnostico de Artritis Reumatoide


desde hace cinco aos, abandono el tratamiento indicado (metotrexato, DAINE, antipaldicos) hace cuatro meses. Hace un mes, tuvo un rebrote de su enfermedad, del cual se recuper rpidamente con DAINE y corticoides. Pero le llama la atencin que su rodilla izquierda permanece tumefacta y dolorosa, de un modo que no refleja lo que ocurri con las dems articulaciones, que mejoraron en forma casi completa. En el examen clnico se observa tumefaccin y derrame en la rodilla afectada, y aumento de la temperatura.

En el laboratorio, leucocitosis de 14.500 mm cbico con desviacin a la izquierda, ERS de 98 mm en la primera hora. Se realiza una puncin articular, obtenindose liquido turbio con 60.000 leucocitos por mm.

LIQUIDO SINOVIAL
Monoartritis o poliartritis sin diagnstico claro Estudio citolgico, bacteriolgico, luz polarizada LIQUIDO Normal No Inflamatorio Inflamatorio Sptico Aspecto Leucocitos, No. PMN % Claro <200 < 25 % PMN Amarillento 200 a 2000 Transparente < 25 % PMN Amarillo 2000 a 50000 Turbio > 50 % PMN Opaco >50000 Purulento > 75 % PMN

Artritis Sptica Definicin


Invasin bacteriana directa del espacio

articular.
Es una emergencia en Reumatologa, ya que conduce a una rpida destruccin de la articulacin y compromete la sobrevida del paciente

Artritis Sptica Vas de diseminacin


Extensin Local

Artritis Infecciosa

Va Hematgena

Inoculacin Directa

Artritis Sptica Etiologa


Etiologa A. Sptica

20% Gram pos 19% 61% Gram neg Otros

Otros: Gram (+) Estafilococo: 70-80% Micobacterias

Hongos
Espiroquetas Virus

Estreptococo: 15-30%
Gonococo

Artritis Sptica Clnica


Manifestaciones Clnicas
Monoarticular: Monoartritis Aguda
20% Monoarticular Poliarticular 80%

Inicio abrupto de de volumen en 1 art, con dolor intenso y calor local. Rodilla (adultos) Cadera (nios)

Puede afectar cualquier articulacin.


Poliarticular: Pacientes con enfermedad debilitante o articular previa (DM, AR)

+
+
Fiebre

Artritis Sptica Diagnstico


Pensar en la posibilidad Hemograma Acido rico PCR eritrosedimentacin?? Puncin articular Identificacin del germen
Hemocultivos Cultivo del foco infeccioso Artrocentesis

Pstula en paciente con gonococcia diseminada

Artritis Sptica Diagnstico


Radiografa

Artritis Sptica Tratamiento


Hospitalizar Inmovilizacin Analgesia ATB (segn grmen, clnica, gram, cultivo y antibiograma)
Primeras 2 sem: E.V. Duracin total: Artritis No Gonoccicas 6 sem Artritis Gonoccicas 6 12 das Artritis Tuberculosa 6 12 meses Stafilococos: Cefalotina 1 gr/6 hr Gonococo o Streptococo: Penicilina G, 2 mill c/4 hr E.V.

Artritis Sptica Tratamiento

Drenaje de la articulacin
Mala respuesta a tto Persistencia de cultivos (+) Tabiques intraarticulares Artritis infecciosas no tratadas, de varias semanas de evolucin

Rehabilitacin

FIBROMIALGIA
REVISION CLINICA Y TERAPEUTICA

CLNICA
Padecimiento crnico de origen indeterminado Dolor msculoesqueltico diseminado, que aumenta luego del ejercicio Rigidez Parestesias - Fatiga Sensacin de articulaciones inflamadas Sensacin de fro Raynaud posible Caractersticas alteraciones del sueo Cansancio desde la maana Asociado a cefaleas intestino irritable dismernorrea - Sjogren

FIBROMIALGIA

PUNTOS DOLOROSOS

Causa ms frecuente de pensiones por invalidez en mujeres de Noruega : 7.2%


Mujeres 9 a 1 , despus de los 50 aos

Ausencia de enfermedad del conectivo Ausencia de enfermedad neuromuscular Todos los exmenes son normales, pero se ha hallado menor tenor de ATP y fosfocreatina en biopsias musculares

TRATAMIENTO FRUSTANTE

CRITERIOS DIAGNOSTICOS COLEGIO AMERICANO DE REUMATOLOGIA


Annals of Internal Medicine 1999;131:1850

Dolor diseminado de ms de 3 meses bilateral encima y debajo de la cintura esqueleto axial Dolor a la palpacin en 11 de 18 sitios (9 simtricos bilaterales)

FIBROMIALGIA - FATIGA CRONICA

alteraciones del sueo

cansancio

irritabilidad

depresin

ansiedad

PATOGENIAS PROPUESTAS
Alteraciones del sueo : disrupcin de ondas alfa en perodo 4 NREM Bajos niveles de serotonina en LCR, que regula dolor y sueo NREM Niveles bajos de GH, importante para fuerza y recuperacin muscular La GH es segregada durante el perodo 4 del sueo Disminucin de respuesta corticoide al stress y ACTH: afeccin del eje Elevacin del neurotransmisor : sustancia P en LCR

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