Pneumonia Adquirida na Comunidade

Victor Csar de Souza Valle

Conceito
Infeco

do parnquima pulmonar adquirida na comunidade ou em hospital (< 48 hrs da internao); Principal causa de bito em doenas infecciosas; Excesso de hospitalizao; Mortalidade: 1% ambulatorial, 5-12% hospitalizao, 50% UTI.

Agentes tpicos X Agentes Atpicos

Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Moraxella catarrhalis Klebsiella pneumoniae Staphylococcus aureus Streptococcus pyogenes Pseudomonas aeruginosa Bactrias Anaerbias

Mycoplasma pneumoniae Chlamydia pneumoniae Legionella pneumophila Chlamydia psittaci Coxiella burnetti Vrus respiratrios

Sintomas
Febre

alta 80% Tosse - 80% Expectorao Purulenta 60-80% Calafrios 40-50% Dor torcica pleurtica 30% Tremores 15%

Sinais
Hipertermia

80% Estertorao pulmonar 80% Taquipnia (FR>24 ipm) 45-70% Taquicardia (FC>100 bpm) 45% Sndrome de consolidao pulmonar 30% Sndrome de derrame pleural 10-15%

Exames Complementares
Exames pra avaliao da gravidade: hemograma, glicemia, uria e creatinina, eletrlitos, protenas totais, tempo de tromboplastina parcial ativado, gasometria arterial.

Diagnstico Etiolgico
Tratamento

ambulatorial: Desnecessrio; Tratamento em enfermaria: Gram e cultura do escarro, duas hemoculturas, Sorologia, antgeno urnrio (pneumococo e legionella), toracocentese; Tratamento em UTI: Todos acima e broncoscopia ou aspirado traqueal com cultura quantitativa em pacientes em ventilao mecnica.

Raio x - Trax

Radiografia de trax em PA com opacificao alveolar no homognea no tero mdio do campo pleuro-pulmonar direito.

Raio - X

Radiografia de trax em PA com opacificao alveolar homognea (consolidao) no tero inferior do campo pleuropulmonar direito.

Raio - X

Radiografia de trax em PA com opacificao alveolar homognea, com broncograma areo (consolidao) no tero superior do campo pleuropulmonar direito, limitada inferiorimente pela cisura horizontal.

Raio - X
Radiografia

de trax em PA com opacidades intersticiais na base do campo pleuropulmonar esquerdo.

TRATAMENTO: Curb - 65

C presena de confuso mental U uria acima de 50 mg/dl R freqncia respiratria (respiratory rate) maior ou igual a 30 irpm B presso arterial (blood pressure) sistlica menor que 90 mmHg ou diastlica menor ou igual a 60 mmHg 65 idade maior que 65 anos

pacientes com escore de 0 ou 1 ponto podem ser tratados no domiclio, enquanto os demais devem ser internados

Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (SBPT)

Critrios maiores e menores de internao na UTI por PAC

Critrios Maiores

Critrios Menores

Necessidade de ventilao mecnica Choque sptico com necessidade de drogas vasopressoras

Critrios MenoresFreqncia respiratria >30 irpm PaO2/FIO2 <250 mmHg Opacidades multilobares Confuso mental Uria >50 mg/dl Leucopenia <4.000 cls/mm3 Plaquetopenia <100.000/mm3 Hipotermia (<36oC de temperatura central) Hipotenso necessitando de ressuscitao volmica vigorosa

Correlao entre a gravidade da PAC e os agentes etiolgicos potenciais

Tratamento ambulatorial

Tratamento hospitalar,mas no em UTI

Tratamento em UTI

Streptococcus pneumoniae Mycoplasma pneumoniae Haemophilus influenzae Chlamydophila pneumoniae Vrus Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Mycoplasma pneumoniae Chlamydia pneumoniae Legionella spp. Vrus Aspirao Streptococcus pneumoniae Staphylococcus aureus Legionella spp. Bacilos Gram-negativos Haemophilus influenzaeObs. Pode haver associao de um agente bacteriano com um atpico

Tratamento emprico da PAC sem necessidade de internao Previamente hgido, sem fator de risco para pneumococo resistente Presena de co-morbidades, uso de antibiticos nos ltimos 3 meses, fator de risco para pneumococo resistente, regies de alta prevalncia de pneumococo resistente aos macroldeos

Macroldeos Azitromicina (500 mg 24/24 h) Claritromicina (500 mg 12/12 h) Eritromicina (500 mg 6/6 h) Ou Doxiciclina (200 mg 12/21 h)

Quinolona respiratria

Moxifloxacino (400 24/24 h) Levofloxacino (750 mg 24/24 h) Gemifloxacino (320 mg 24/24 h)

Ou

Betalactmico+macroldeo

Amoxicilina doses altas (1 g 8/8 h) Amoxicilina-clavulanato (2 g 12/12 h) Ceftriaxona (1 g 12/12 h) Cefpodoxima (400 mg 12/12 h) Cefuroxima (500 mg 12/12 h) + Azitromicina (500 mg 24/24 h) Claritromicina (500 mg 12/12 h) Eritromicina (500 mg 6/6 h)

Tratamento emprico da PAC com necessidade de internao, mas no em UTI

Quinolona

respiratria

Moxifloxacino (400 mg, 24/24 h) Levofloxacino (750 mg, 24/24 h)

Ou Betalactmico+macroldeo
Betalactmicos: cefotriaxona (1 g, 12/12 h), cefotaxima (1-2 g, 8/8 h), ampicilina (1-2 g, 6/6 h) ou ertapenem (1 g, 24/24 h) Macroldeo: azitromicina (500 mg, 24/24 h), claritromicina (500 mg, 12/12 h) ou eritromicina (500 mg, 6/6 h)

Opes de tratamento para PAC por anaerbios, P. aeruginosa e S aureus

Patgeno

Opes de tratamento

Anaerbios

Amoxicilina-clavulanato Ampicilina-sulbactam Ertapenem Imipenem Meropenem Clindamicina

P. aeruginosa

Piperacilina-tazobactam Cefepime Imipenem Meropenem + Aminoglicosdeo Cirpofloxacino Levofloxacino (750 mg/dia)

S. aureus

Vancomicina Linezolida

Tratamento emprico da PAC com necessidade de internao em UTI

Betalactmico+quinolona Betalactmicos:

cefotriaxona, cefotaxima, ampicilina+sulbactam Quinolona respiratria (moxifloxcino ou levofloxacino) Eventualmente pode-se associar betalactmico com azitromicina Pacientes alrgicos a penicilina: quinolona respiratria+aztreonam

Tratamento
Durao:

7 a 10 dias nos quadros menos graves e de 14 a 21 dias nos quadros mais graves.

Falha Teraputica

Ausncia de resposta ao tratamento ou piora clnica/radiolgica em 48 ou 72 horas. Causas Provveis: -seleo inadequada da antibioticoterapia -infeco por agentes pouco usuais (micobacterioses, as infeces fngicas endmicas, a pneumocistose,entre outras); -complicaes pulmonares (abscesso) ou extrapulmonares (empiema, meningite, artrite, endocardite); -doenas no infecciosas: embolia pulmonar, vasculites pulmonares etc.

CARCATERSTICAS Fatores Demogrficos: Idade Homem Idade Mulher Residente em casa de repouso Comorbidades: Cncer Doena Heptica Insuficincia Cradaca Congestiva Doena Crebro Vascular Insuficincia Renal Exame Fsico: Estado Mental Alterado Frequncia Respiratria > 30/min PA Sistlica < 90 mmHg Temperatura < 35C ou > 40C Pulso > 125/minuto Laboratrio e Radiografia: pH < 7.35 Uria > 30 mg/dL Sdio < 130 mEq/L Glicemia > 250 mg/dL

PONTOS

N anos N anos 10 N anos + 10

+30 +20 +10 +10 +10

+20 +20 +20 +15 +10

+30 +20 +20 +10

Escala

Pontos

Mortalidade 0,1 0,4%

Local Ambulatorial

Antibitico 1 Opo: Macroldeo (eritromicina ou claritromicina) ou amoxicilina; Alternativa: Quinolona com espectro antipneumoccico. 1 Opo: Macroldeo (eritromicina ou claritromicina); Alternativa: Quinolona com espectro antipneumoccico.

PORT I Ausncia de predito res

PORT II

< 71

0,6 0,7%

Ambulatorial

PORT III

71-90

0,9 2,8%

Breve estada no OS 1 Opo: Macroldeo (claritromicina ou e alta azitromicina): 1 dose deve ser feita no hospitalar se PS, por via endovenosa. estiver 2 Opo: Quinolona com espectro antiestvel pneumoccica. Alternativa: Ceftriaxone + Macroldeo ou Ceftriaxone + Doxaciclina Internado H duas opes: A) Quinolona com espectro antipneumoccico ou B) Ceftriaxone + Macroldeo ou Ceftriaxone + Doxaciclina

PORT IV

91-130

8,2 - 9,3%

PORT V

>130

27,0 31,1%

Internado 1 Opo: Ceftriaxone + Macroledo. (considerar Alternativa: Quinolona com espectro antiUTI) pneumoccico.

Pneumonia Nosocomial
Sabrine Teixeira Ferraz

Conceitos Bsicos
Pneumonia Hospitalar: ocorre aps 48h de internao, no se relacionando intubao orotraqueal. Pode ser precoce (at 4 dia) ou tardia (5 dia em diante) Pneumonia associada ventilao mecnica: 48-72h aps intubao endotraqueal precoce ou tardia.

Diagnstico
Quadro clnico:
Infiltrado pulmonar novo ou progressivo Febre Leucocitose/leucopenia Secreo traqueal purulenta

Laboratrio: hemograma, bioqumica, gasometria arterial, perfil renal e heptico

Diagnstico
Hemocultura:
Duas amostras com intervalo de 30 Antes de iniciar ATB

Cultura de aspirado, LBA e lquido pleural

Colonizao?

PCR Imagem

Aspirado: > 105 UFC/ml LBA: >104 UFC/ml EP: > 103 UFC/ml

Tratamento
ATB emprico Considerar padro local de resistncia Avaliar a gravidade:
FR > 30ipm FiO2 > 35% para SaO2 > 90% Multilobar PAS < 90mmHg PAD < 60mmhg PAVM em pacientes internados h mais de 5 dias
Cobrir Pseudomonas!

Tratamento
Precoce:
S. pneumoniae H. Influenzae S.aureus (Oxa-S) enterobactrias
Uso de corticide: Legionella Ciurgia abdominal recente ou macroaspirao: anaerbios Coma, TCE, grande queimado, DM, IRC, uso recente de quinolona ou cefalosporina, mais de 15 dias internado: S. aureus Oxa-R

Tardia:
Pseudomonas Acinetobacter Enterobactrias multirresistentes S. aureus (Oxa-R)

Tratamento
Baixo Risco
(<5d internado,sem ATB h 15d, sem outros fatores de risco) Amoxacilina + clavulanato Ampicilina + sulbactan Levofloxacina Fluoroquinolona Gatifloxacina Moxifloxacina Ceftriaxone Cefalosporina de 3 gerao Cefotaxima Cefodizima

Beta lactmico + inibidor de beta lactamase

Tratamento
Alto Risco
(>5d internado, uso de ATB h 15d, fatores de risco VM, SDRA) Droga Antipseudomonas: Betalactmios + inibidor de Ticarcilinina-clav betalactamase Piperacilina-tazo Cefalosporina de 4 gerao Carbapenmicos Quinolonas
Ciprofloxacina

Droga Antiestafiloccica: Glicopeptideos

Vancomicina Teicoplamina

Oxazolidomas

Linezolida

Estreptograminas
Quinupristina+Dalfopristina

Aminoglicosdeos Monobactmicos

Tratamento
Ausncia de resposta em 72h:
Esquema adequado? verificar resultados bacteriolgicos Causas no infecciosas de infiltrados Outro MO no coberto: broncoscopia

Complicaes da Pneumonia

Renata Cirene Salim Nogueira

Abscesso pulmonar

Leso cavitria > 2 cm, contendo pus e localizada no parnquima. Abscesso pulmonar x Pneumonia Necrosante Classificao: _ Primrio ou secundrio _ Agudo ( < 1 ms ) ou crnico ( > 1 ms ) Etiologia: _ Anaerbios (principal) _ Associao com doena periodontal _ Maior fator de risco: ASPIRAO (depresso do estado de conscincia, alcoolismo, epilepsia, distrbios motores da deglutio)

Etiologia dos Abscessos Pulmonares

BACTRIAS ANAERBIAS (apenas) ________________________ 46% Peptotreptococcus sp ______________________________________ 12% Fusobacterium nucleatum ___________________________________ 5% Prevotella sp ______________________________________________ 1 %

POLIMICROBIANO _______________________________________ 43%

BACTRIAS AERBIAS (apenas) ___________________________ 11% S. aureus ________________________________________________ 4% Klebisiella pneumoniae ______________________________________ 3% S. pneumoniae ____________________________________________ 1% Pseudomonas aeruginosa ___________________________________ 1%

Abscesso Pulmonar

Por Anaerbios : _ Sintomas h mais de 1 ms _ Febre vespertina, sudorese noturna, emagrecimento e tosse produtiva e expectorao de material purulento e ftido _ Dentes em mal estado de conservao _ Laboratrio: anemia normoctica e normocrmica, VHS bem elevado Por Aerbios: _ Pneumonia bacteriana aguda

Abscesso Pulmonar

Exame Radiolgico: _ Rx trax caracterstico _ Leso cavitada _ Nvel hidroareo _ Localizao: predomina em segmento superior de lobo inferior e segmento posterior do lobo superior

Abscesso Pulmonar
Tratamento: _ Clindamicina 600mg, EV de 8/8h at o desparecimento dos sintomas, seguido de Clindamicina 150 300 mg VO de 6/6h por pelo menos 3 semanas _ Alternativas : Metronidazol + Penicilina G ou Amoxicilina + Clavulanato _ Espera-se: defervescncia em at 7 a 10 dias e a resoluo radiolgica em at 3 meses _ Indicao cirrgica: no-resposta ao tratamento, presena de empiema pleural, suspeita de neoplasia maligna ou leso obstrutiva _ Lobectomia ou pneumectomia ( ou puno guiada por TC )

Derrame Parapneumnico

Derrame pleural associado a pneumonia Puncionvel: derrame que corre livre na cavidade pleural e que em decbito lateral com raios no sentido psteroanterior (incidncia de Lawrell) forma uma camada > 10 mm

Derrame Parapneumnico
Simples:

_ inflamao do parmquima pulmonar que se estende para a pleura visceral e exsuda para a cavidade pleural _ exsudato amarelo-citrino _ ptna liq/ptna srica > 0,5, LDH liq/LDH srica >0,6, celularidade aumentada(PMN), pH mormal, glic > 40mg/dl, LDH < 1000 _ Antibioticoterapia adequada Complicado: _ invaso do espao pleural pelas bactrias da pneumonia _ glic < 60 mg/dl, pH< 7,2, LDH > 1000 _ Sempre deve ser drenado por toracostomia a selo dgua Ambos os exames bacteriolgicos so negativos

Empiema Pleural

Maioria dos derrames NO um empiema Lquido pleural purulento em seu aspecto macroscpico ou bactrias no Gram Formao de septos de fibrina e espessamento das pleuras por tecido cicatricial Outras causas: cirurgia torcica, trauma, perfurao esofgica, toracocentese ou toracostomia, infeco subdiafragmtica e sepse S. pneumoniae, K. pneumoniae, S. aureus, S. pyogenes e anaerbios da bucofaringe

Empiema Pleural

Febre persistente, dispnia, dor torcica, calafrio, suor noturno Ao exame: queda do estado geral, hipocorado e com sinais semiolgicos de derrame pleural Laboratrio: leucocitose neutroflica com desvio esquerda, e freqentemente anemia normoctica e normocrmica Exame radiolgico: _ TC contrastada: ideal _ US de trax + Rx: boa acurcia

Empiema Pleural

Amoxi-Clavulanato / Ampicilina-subactam / piperaciclinatazobactan Imipenem/Meropenem Cefalosporina de 3 + clidamicina ou Cefalosporina de 3 + oxacilina + metronidazol Drenagem nos derrames: lquido purulento, positividade do Gram, pH < 7,2, derrame loculado, derrame acometendo mais de hemitrax, espessamento da pleura parietal Toracostomia fechada em selo dgua Fracasso: decorticao cirrgica ou drenagem aberta prolongada

DPOC X PNEUMONIA

DPOC x Pneumonia

Pacientes com uma reserva pulmonar funcional deprimida Infeco respiratria bacteriana ou viral: principal fator descompensante da DPOC Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae e Moraxella catarrhalis Suspeitar quando: aumenta o volume do escarro, altera aspecto do escarro (purulento) e/ou aumento da dispnia Vacina contra gripe (influenza anual) e contra pneumococo (polivalente) Proscrito uso de antibioticoterapia profiltica

DPOC x Pneumonia

Tratamento: Tratar condies determinantes Melhorar a oxigenao do paciente

- Infeco, TEP, pneumotrax e doena basal

- Alteraes cardacas e uso de sedativos

- Manter SpO2 entre 90 e 92% Diminuir a resistncia das vias areas - Broncodilatadores e corticide Melhorar a funo da musculatura - Suporte ventilatrio e nutrio

Antibioticoterapia: indicada quando aparecerem pelo menos 2 sintomas suspeitos

Escolha do Antibitico
70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Gram Positivo Gram Negativo Pseudomonas

VEF1 > 50% VEF1 35-50% VEF1 < 35%