TINJAUAN PUSTAKA
DEFINISI
Peritonitis:
inflamasi
pada
peritoneum Peritoneum membran serosa tipis yang melapisi dinding abdomen dan menyelimuti organ dalam perut
Lapisan Peritoneum: - Lamina visceralis menutupi dinding usus -- Lamina parietalis melapisi dinding dalam abdomen disebut.
ETIOLOGI PERITONITIS
disebabkan monomikroba Dapat disebabkan Eschericia coli (40%), Klebsiella pneumoniae (7%), spesies Pseudomonas, Proteus, dan gram negatif lainnya (20%)
ETIOLOGI PERITONITIS
Sekunder proses patologis pada organ visceral berupa perforasi atau nekrosis, trauma,
Umumnya
disebabkan oleh polimikroba yang mengandung bakteri anaerob dan aerob Lebih banyak disebabkan oleh bakteri gram positif
Tersier infeksi persisten atau berulang setelah terapi awal yang memadai
PATOFISIOLOGI
Reaksi awal keluarnya eksudat fibrinosa Terbentuk bula yang menjadi satu dengan dengan permukaan sekitar membatasi infeksi. Radang (pelepasan berbagai sitokin proinflamasi) kebocoran kapiler dan membran akumulasi cairan Akumulasi cairan edema organ interperitoneal dan meningkatkan tekanan intra abdomen susah bernafas hipoperfusi
rendahnya volume cairan dalam darah akan dikompensasi ginjal berupa retensi cairan dan elektrolit, sedangkan kompensasi dari jantung berupa meningkatnya denyut jantung.
GEJALA KLINIS
Nyeri perut atau rasa tidak nyaman (ditemukan pada sebanyak 70% dari pasien) bersifat akut. Anoreksia kadang dapat mendahului nyeri perut Demam dan menggigil (sebanyak 80% dari pasien).
Asites yang tidak membaik setelah pemberian obat diuretik Memburuknya atau onset baru gagal ginjal Ileus
DIAGNOSIS
Ditegakkan berdasarkan:
Gejala
Klinis (bergantung luas dan beratnya) Laboratorium (leukositosis, hematokrit yang meningkat dan asidosis metabolik, serta kadar elektrolit serum yang menurun) Foto polos abdomen, yakni dengan foto 3 posisi (supine, left lateral decubitus, setengah duduk atau berdiri)
PENANGANAN
Stabilisasi fungsi vital, ganti volume cairan yang hilang, kontrol emesis, kosongkan lambung, hilangkan nyeri dan beri antibiotika Pemasangan IV line dilakukan pada pasien dengan vital sign nyata, membran mukosa kering, muntah dan diare yang signifikan atau pembatasan makan Perdarahan aktif 2 IV line Beri oksigen Monitoring kardiovaskular
Antibiotika diberikan spektrum luas secara empirik, dan diubah sesuai hasil jika kultur sudah selesai Pembuangan fokus infeksi dengan laparotomi Peritonitis difus lavase peritoneum dengan kristaloid
KOMPLIKASI
Peritonitis tersier Infeksi pada tempat luka fistula enterokutaneus kehilangan volume cairan, protein, elektrolit dan gagal menyerap nutrisi sindrom kompartemen abdominal insufisiensi enterik
REHIDRASI
Pasien peritonitis biasanya datang dengan keadaan dehidrasi perlu penanganan awal yang cepat dan tepat, cegah syok dan atasi dehidrasi sesegera mungkin Pasien-pasien dengan tanda-tanda kehilangan cairan (dehidrasi) rehidrasi sesuai dengan jumlah cairan yang hilang
Pulsasi arteri
Normal
Melemah
Normal Normal
Cekung Berkurang
DERAJAT DEHIDRASI
REHIDRASI
Rehidrasi dilakukan dengan: 1. Menilai status dehidrasi: D = derajat dehidrasi (%) x BB x 1000 c 2. Menghitung cairan rumatan: 40 cc/kgBB/24 jam 3. Pemberian cairan: dehidrasi sedang-berat bolus 2040 cc/kg/ dalam 30-60 mnt dan dapat diulang 20 cc/kg/30-60 menit. Sisanya: 8 jam pertama : D + rumatan 16 jam kedua : D + rumatan
LAPORAN KASUS
LK, 46 THN, 60 KG
KU : nyeri seluruh lap.perut Telaah : Hal ini dialami OS sejak 2 hari SMRS. Awalnya os ditikam di perut kanan bawah, kemudian hanya dijahit dan dirawat di rumah sakit luar. Keesokan harinya os dinyatakan harus dioperasi karena mengalami infeksi di perut, namun os minta dirujuk ke RSHAM. Riw. mual (), muntah (-). Riw demam (+). BAB (-), Flatus (-) sejak kejadian Riw. batuk (-). BAK (+) N RPT :RPO :-
TIME SEQUENCE
12-03-2012
12-03-2012
B1: Airway clear, RR 24 x/mnt, SP Vesikular , ST : Riw. Asma/Batuk/Sesak/Alergi: -/-/-/-. MLP I, JMH > 6 cm, GL bebas B2 : Akral: H/M/K, TD: 120/70 mmHg, HR: 104 x/men, t/v: sedang, reg, rasa haus (+), bibir kering (+), Temp: 37,8C B3 : Sens: CM, pupil bulat isokor, 3mm, RC: +/+ B4 : UOP (+), volume : 50 cc rest, warna kuning pekat B5 : Abdomen :, slight distensi(+), nyeri tekan (+) seluruh lap.perut,
peristaltik (+) lemah, mual (-), muntah: (-). NGT (-).. MMT: tgl 12/03/2012
pukul 16.00 wib , Luka yang sudah terjahit pada perut kanan bawah (+) B6 : Oedem (-)
Pasang iv line tambahan dengan abbocath 16G Periksa laboratorium Pasien digolongkan dengan Dehidrasi sedang (6-8 %) Defisit = 6% x 60.000 gram = 3600 cc Rehidrasi cepat : (20-40 cc) x 60 = 1200-2400 cc Diberikan RL 1000 cc habis dalam -1 jam, evaluasi hemodinamik (TD, HR, RR) dan produksi urine Rehidrasi lambat (2000 cc) 8 jam I : 1000 + (2x60x8)= 245 cc/jam 80 tts/menit/makro (19.30 03.30 wib) 16 jam II : 1000 + (2x60x16) = 182 cc/jam 60 tts/menit/makro (03.30 19.30 wib)
B1: Airway clear, RR 20 x/mnt, SP Vesikular , ST : Riw. Asma/Batuk/Sesak/Alergi: -/-/-/-. MLP I, JMH > 6 cm, GL bebas B2 : Akral: H/M/K, TD: 120/80 mmHg, HR: 92 x/men, t/v: cukup, reg, rasa haus (+), bibir kering (+), Temp: 37,5C B3 : Sens: CM, pupil bulat isokor, 3mm, RC: +/+ B4 : UOP (+), volume : 50 cc/jam , warna kuning B5 : Abdomen :, Slight distensi (+), nyeri tekan (+) seluruh lap.perut,
peristaltik (+) lemah, mual (-), muntah: (-). NGT (-).. MMT: tgl 12/03/2012
pukul 16.00 wib , Luka yang sudah terjahit pada perut kanan bawah (+) B6 : Oedem (-)
LABORATORIUM
Hb/Ht/Leu/Tromb : 16/43,5/13.760/220.000 PT/APTT/TT/INR : 14,6(12,8)/37,4(29,5)/12,5(12,2)/1,03 KGD ad random : 116,7 Ur/Cr : 54,1/1,2 Na/K/Cl : 135/3,7/102 SGOT/SGPT : 17/11 AGDA FiO2 28% pH/pCO2/pO2/HCO3/tot. CO2/BE/SaO2 : 7,468/31/153,3/22/23/-0,7/99,4
EKG : SR
FOTO TORAKS
Diagnosa : Diffuse Peritonitis d/t susp Hollow organ perforasi Tindakan : Eksplorasi Laparatomy PS ASA :3E Anestesi : GA ETT Posisi : Supine
PROBLEM LIST
Masalah Pre operasi Pasien emergency (dianggap lambung penuh) Pasien dengan dehidrasi sedang Pasien Sepsis Pemecahan
NPO, Pasang NGT, suction aktif , Sellick manuvere, RSI Atasi dehidrasi, rehidrasi sesuai dengan perhitungan Monitoring ketat hemodinamik, beri antibiotik adekuat preoperative dan post operative.
PROBLEM LIST
Durante operasi Pasien dengan tindakan laparatomy Bowel expose penguapan besar
selimuti pasien, hangatkan cairan, atur suhu pendingin ruangan Monitoring balans cairan Sedia obat-obat vasopressor Beri analgetik adekuat dan fisioterapi nafas Pemberian antibiotik adekuat Kultur darah, sputum, urine dan dari lapangan operasi (pus atau jaringan)
Hipotensi karena vasodilatasi Post Operasi Pasien dengan insisi tinggi nyeri takut batuk retensi sputum Infeksi
HANGATKAN CAIRAN
TEKNIK ANESTESI
Tilt test Head up 30 Suction aktif, Premedikasi fentanyl 100 ug, midazolam 5 mg Induksi propofol 120 mg sellick manuver Injeksi rocuronium 60 mg RSI Intubasi dengan ETT no. 7,5 cuff (+) SP ka = ki fiksasi Maintenance : O2 : air 2L : 2L, Isoflurane 0.5-1%, dan Fentanyl 25mcg/jam
DURANTE OPERASI
Lama operasi : 4jam TD = 105 - 140/ 65 - 95 mmHg HR = 84 105 x/i SpO2= 97 - 100% Cairan : PO : RL 2000 cc DO : RL cc,2500 Maintenance + penguapan : (2+8) x 60 = 600 cc/jam UOP : PO : 250 cc DO : 150cc/4jam Perdarahan : 200 cc
MONITORING HEMODINAMIK
RM 19
TERAPI POST OP
Bed rest O2 nasal canul 2L/I Diet TPN 3 hari IVFD RL s/s D5% 60 qtt/i Inj. Meropenem 1 gr/ 8 jam/iv Inj. Metronidazole 1500 mg/24 jam/iv Inj. Fentanil 200 g + 50 cc NaCl 0,9% 4 cc/jam/SP Inj. Ketorolac 30 mg/8mg/iv Inj ranitidin 50 mg/12jam/iv
PLANNING POST OP
Periksa DR, KGD adR, elektrolit, LFT, RFT, AGDA Kultur darah, sputum, urine dan Cairan dari lapangan operasi Fisioterapi nafas
TERIMA KASIH