CNCER DE MAMA

Hospital General Dr. Miguel Silva

Dpto. Ciruga General.

CANCER DE MAMA
Incidence mundial en mujeres*
Western Europe Eastern Europe Japan Australia/ New Zealand South Central Asia Northern Africa Southern Africa Central America

67.4 36.0 28.6 71.7 21.2 25.0 31.5 25.5 86.3

North America
*Incidence per 100,000 population.

Parkin DM, et al. CA Cancer J Clin. 1999;49:33-64.

CANCER DE MAMA
Incidencia por edad (por 100,000)
420 400

Incidence Rates

300

United States
200

England and Wales

Italy
France
100

Japan

0 20 24 25 29 30 34 35 39 40 44 45 49 50 54 55 59 60 64 65 69 70 74 75 79 80 84 85+

Age
Adapted from New Horizons in Cancer Management, SRI International, 1990.

CANCER DE MAMA
Probabilidad acumulada de desarrollar Ca mama
10

% Developing Breast Cancer

9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 30
0.4 2.0

In 10 years In 20 years In 30 years

7.1 5.7 4.3

9.0

9.1

7.1 6.5

7.1

3.9 2.4

4.1
3.6

1.6

40

50

60

70

Age (years)
Adapted from Feuer EJ, et al, JNCI. 1993.

CANCER DE MAMA Estadio al diagnstico por raza

62

White
6

29

African American
9
0 10 20 30

50 35

Localized Regional Distant

40

50

60

70

% of Cases

Categories do not total 100% because staging information is not available for all cases. Landis SH, et al. CA Cancer J Clin. 1999;49:8-31.

CANCER DE MAMA Sobrevida a 5 aos por raza

87

White
23

98 78
All Stages
Localized

71

Regional

African American
14
0 20 40 60

89 62

Distant

80

100

120

% Surviving 5 Years

Landis SH, et al. CA Cancer J Clin. 1999;49:8-31.

CANCER DE MAMA Historia natural

Altamente variable en diferentes pacientes Relativamente lento crecimiento Sobrevida media sin tratamiento de 2.8 aos Generalemente est presente por muchos aos antes del diagnstico Perodo preclnico largo facilita su deteccin temprana

Henderson IC. American Cancer Society Textbook of Clinical Oncology. 1995;198-219.

CANCER DE MAMA Factores de riesgo

Edad

Historia familiar de cncer de mama

Historia personal previa de cncer de mama Exposicin a estrgenos Menarca temprana Menopausia tarda Terapia de reemplazo hormonal/anticonceptivos orales Nuliparidad Primer embarazo despus de los 30 aos Dieta y estilo de vida (obesidad, consumo excesivo de alcohol) Exposicin a radiacin antes de los 40 aos de edad

Cambios previos benignos o premalignos en mama Cncer in situ Hiperplasia atpica Cicatriz radial
Henderson IC. American Cancer Society Textbook of Clinical Oncology. 2nd ed. 1995;198-219.
Harris J, et al. Cancer: Principles & Practice of Oncology. 5th ed. 1997;1557-1616. Trichopoulos D, et al. Cancer: Principles & Practice of Oncology. 5th ed. 1997;231-257.

CANCER DE MAMA
Screening

Breast self-examination

Examination by physician

Mammographythe only modality shown to decrease mortality

CANCER DE MAMA
Propsito de la mamografa de screening

Diagnstico temprano en individuos asintomticos

Reduccin de mortalidad asociada a deteccin temprana

Edad 40-49 50-69 70+

Reduccin en la mortalidad(%) 17% 15 aos post-screening

25%-30% 10-12 aos post-screening Datos insuficientes

PDQ: Screening for breast cancer for health professionals: http://Cancernetnci.nih.gov/. Accessed November 28, 1999.

CANCER DE MAMA
Screening (alto riesgo)

Mammografa anual, iniciando 5 aos antes de la familiar afectada ms joven al tiempo del diagnstico
Alto riesgo familiar
BRCA positivo

Tripathy D, Henderson IC. Current Cancer Therapeutics. 3rd ed. 1999;123-129.

CANCER DE MAMA Inspeccin

Skin dimpling

CANCER DE MAMA Palpacin

CANCER DE MAMA Ganglios linfticos regionales

CANCER DE MAMA
Mammografa screening

Reduce mortalidad en 26% en mujeres entre 50-74 aos Apoya el pensamiento que un diagnstico temprano y tratamiento pueden prevenir metstasis Recomendaciones de la ACS

1a mammografa de screening a los 40 Mammografa cada 1 a 2 aos entre la edad de 40 y 49 Despus mammografa anual
Harris J, et al. Cancer: Principles & Practice of Oncology. 5th ed. 1997;1557-1616. Fink DJ, Mettlin CJ. American Cancer Society Textbook of Clinical Oncology. 2nd ed. 1995;128-193.

CANCER DE MAMA
Mammografa horizontal

CANCER DE MAMA
Mammografa vertical

CANCER DE MAMA Signos y sntomas

Masa o dolor en la axila

Masa palpable Engrosamiento Dolor

Desecho por el pezn

Retraccin del pezn

Edema o eritema de la piel

CANCER DE MAMA

CANCER DE MAMA
Mammografa

CANCER DE MAMA
Ultrasonografa

CANCER DE MAMA
Metastsis hepticas

CANCER DE MAMA
MRI

CANCER DE MAMA
Diagnstico
Evaluacin para biopsia
Quiste Normal

Masa palpable

Masa no palpable Aspiracin del quite

Biopsia
Biopsia excisional Tru-cut BAAF

Localizacin con aguja

Seguimiento a corto plazo, si persiste ciruga

Muestra insuficiente, Rebiopsiar

Carcinoma ductal in situ

Cncer invasor

Carcinoma lobular in situ

Benigno

Continuar screening apropiado

Tratamiento

CANCER DE MAMA
Tcnicas de biopsia para masa palpable y detectada por mammografa

Biopsia excisional
Tamao tumoral e histologa

Tru-cut
Diagnstico histolgico

BAAF
Diagnstico citopatolgico

Harris J, et al. Cancer: Principles & Practice of Oncology. 5th ed. 1997;1557-1616.

CANCER DE MAMA BAAF

In Suction End Suction Back and Forth

Out

CANCER DE MAMA
Patologa

Carcinoma in situ no invasivo

Carcinoma ductal in situ (DCIS)

Carcinoma lobulillar in situ (LCIS)

Carcinoma invasor Carcinoma ductal o lobulillar infiltrante Medular, mucinoso, y carcinoma tubular

Tumores raros Carcinoma inflamatorio Enfermedad de Paget

Dollinger M, et al. Everyones Guide to Cancer Therapy. 1997;356-384.

CANCER DE MAMA
Patologa: CDIS & CLIS No-invasor
CDIS Mammografa anormal Conglomerado de microcalcificaciones o masa no palpable 30% de riesgo de cncer invasor a 10 aos cerca del lugar de la biopsia
DCIS ductal carcinoma in situ. LCIS lobular carcinoma in situ.

CLIS Caractersticas microscpicas en la biopsia Proliferacin slida de cels pequeas con ncleo ovalado 37% de riesgo de presentar cncer invasor

Harris J, et al. Cancer: Principles & Practice of Chemotherapy. 5th ed. 1997;1557-1616. Love S, Barsky SH. Cancer Treatment. 4th ed. 1995;337-340.

CANCER DE MAMA
Incidencia de principales tipos histolgicos
Percentaje de los carcinomas invasores
80%

10%
5% Infiltrante Lobular Medular

Hendersn IC. American Cancer Society Textbook & Clinical Oncology. 1995;198-219.

CANCER DE MAMA Carcinoma ductal Invasor

CANCER DE MAMA Anatoma

C. Superior externo Cola de Spencer C. Superior interno

Cuadrante superior interno Pezn Porcin central Cuadrante inferior interno

DERECHO

CANCER DE MAMA Metstasis a ganglios linfticos

Supraclavicular

Subclavicular Mediastinal

Distal (superior) axilar

Mamario internos

Central (medio) axilar Interpectoral (Rotters) Proximal (inferior) axilar

CANCER DE MAMA
Sitios de metstasis a distancia
Cerebro

Ganglios linfticos
Piel

Pleura

Pulmn

Hgado

Hueso

CANCER DE MAMA Estadificacin TNM

Etapa 0 Etapa I Tis T1* N0 N0 M0 M0

Etapa IIA

T0 T1* T2
T2 T3

N1 N1** N0
N1 N0

M0 M0 M0
M0 M0

Etapa IIB

Etapa IIIA
Etapa IIIB Etapa IV

T0, T1,* T2 T3
T4 Any T Any T

N2 N1, N2
Any N N3 Any N

M0 M0
M0 M0 M1

* Note: T1 includes T1 mic. ** Note: The prognosis of patients with N1a is similar to that of patients with pN0.

Used with the permission of the American Joint Committee on Cancer (AJCC), Chicago, Illinois. The original source for this material is the AJCC Cancer Staging Manual, 5th edition (1997) published by Lippincott-Raven Publishers, Philadelphia, Pennsylvania.

CANCER DE MAMA
Definicin de tumor

TX El tumor primario no puede ser evaluado T0 No hay evidencia de tumor primario Tis Carcinoma in situ: Carcinoma intraductal, carcinoma lobular in situ, o enfermedad de Paget del pezn sin tumor T1 Tumor menor de 2 cm T1mic Microinvasin de 0.1 cm o menos en su mayor dimensin T1a Tumor de ms de 0.1 cm pero no ms de 0.5 cm en su mayor dimensin T1b Tumor de ms de 0.5 cm pero no ms de 1 cm en su mayor dimensin T1c Tumor de ms de 1 cm pero no ms de 2 cm en su mayor dimensin T2 Tumor de ms de 2 cm pero no ms de 5 cm T3 Tumor de ms de 5 cm

T4 Tumor de cualquier tamao con extensin directa a pared torcica o piel: T4a Extensin a pared torcica T4b Edema (incluyendo piel de naranja) o ulceracin de la piel de la mama o cutnides confinados a la misma mama T4c Ambos (T4a y T4b) T4d Carcinoma inflamatorio
Used with the permission of the American Joint Committee on Cancer (AJCC), Chicago, Illinois. The original source for this material is the AJCC Cancer Staging Manual, 5th edition (1997) published by Lippincott-Raven Publishers, Philadelphia, Pennsylvania.

CANCER DE MAMA
Estadio I
T1 N0 M0
T1a: T 0.5 cm
T1b: 0.5 cm < T 1 cm T1c: 1 cm < T 2 cm T1 T 2 cm

N0 = no regional lymph node metastasis M0 = no distant metastasis

CANCER DE MAMA Estadio IIA

T0 T1

N1 M0

T2 N0 M0

T0 No evidence of tumor

T2
2 cm < T < 5 cm

N1 = metastasis to movable ipsilateral axillary lymph node(s) M0 = no distant metastasis

CANCER DE MAMA
Estadio IIB
T2 N1 M0
T3 N0 M0

T3

T > 5 cm

N1 = metastasis to movable ipsilateral axillary lymph node(s) (p) N1a, N1b M0 = no distant metastasis

CANCER DE MAMA
Estadio IIIA
T3 N1 M0 T0 T1 T2 T3 N2 M0

Metastasis to ipsilateral axillary lymph node(s) N1 = movable N2 = fixed to one another or to other structures M0 = no distant metastasis

CANCER DE MAMA
Estadio IIIB
T4 any N M0
Any T N3 M0

T4
Tumor of any size with direct extension to chest wall or skin

T4d = inflammatory carcinoma

N3 = metastasis to ipsilateral internal mammary lymph node(s) M0 = no distant metastasis

CANCER DE MAMA
Estadio IV
Any T any N M1

M1 = distant metastasis (including metastases to ipsilateral supraclavicular, cervical, or contralateral internal mammary lymph nodes)

CANCER DE MAMA Factores pronsticos

Nmero de ganglios axilares positivos Tamao tumoral Invasin vascular y linftica Tipo histolgico Grado histolgico

Grado nuclear Receptores estrogeno/progesterona Sobreexpresin de HER2/neu

Slamon DJ. Chemotherapy Foundation. 1999;46. Harris J, et al. Cancer: Principles & Practice of Oncology. 1997;1557-1616.

CANCER DE MAMA
Sobrevida a 5-aos en funcin al nmero de ganglios axilares positivos
80%

5-Year Survival

60%

40%

20%

0% 0 1 2 3 4 5 6-10 11-15 16-20 >20

Number of Positive Nodes

Harris J, et al. Cancer: Principles & Practice of Oncology. 5th ed. 1997;1557-1616.

CANCER DE MAMA Sobreexpresin de HER-2/neu

El gen HER-2/neu es sobreexpresado en 25% to 30% de las pacientes con cncer de mama Existe una disminucin en la sobrevida a 5 aos para pacientes con Ca de mama que sobreexpresan el HER-2/neu Esta disminucin a 5 aos es significativa para pacientes con ganglios positivos y negativos en pacientes con sobreexpresin del HER-2/neu

Estudios in vitro muestran que la sobreexpresin del HER-2/neu incrementa la actividad de lo siguiente en las clulas epiteliales malignas del Ca de mama:
Sntesis de DNA Crecimiento celular Tumorogenicidad Potencial metastsico
Slamon DJ. Chemotherapy Foundation Symposium. 1999;46. Abstract 39. Goldenberg MM. Clinical Therapeutics. 1999;21(2):309-318.

Tratamiento quirurgico Etapa I

Cuadrantectomia

Diseccion axilar
Radioterapia

Etapa II a y b.

Mastectomia radical modificada

Etapa III

Quimioterapia neoadyuvante

Radioterapia
Mastectomia radical modificada en caso de tumor residual.

Etapa IV

Mastectomia simple de limpieza en caso de tumor ulcerado.

Procedimiento quirurgico

Tumorectomia: reseccion completa de tumor primario con margen negativo. Segmentectomia:reseccion amplia del tumor con borde amplio a 1cm. No se extirpa piel o fascia muscular subyacente.

Cuadrantectomia

Reseccion amplia de tumor primario, via una incision radial con excision de un huso de piel superficial al tumor que incluye la fascia del musculo subyacente, se extrae completamente el sistema ductal de la region tumoral hasta el pezon.

Mastectomia total

Reseccion total del tejido mamario incluyendo complejo areola-pezon, tejido de la cola de Spence y fascia del pectotal mayor.

Mastectomia radical modificada Madden

Igual que la MT incluye reseccion ganglionar axilar y se conservan los musculos pectorales. Patey: con reseccion del pectotal menor. Halsted o clasica: reseccion de los pectorales mayor y menor.

Radioterapia

Tumores invsores mayores de 5cms.

Tumores con invasion cutanea.

T invacion linfatica peritumoral extensa. T relacionados con mets en cuatro o mas ganglios axilares. Positividad en margenes quirurgicos. Todos los estadios III.

bibliografia

Tratado de cirugia general. Asociacion mexicana de cirugia general, Manual Moderno. 2003.