IKTERUS OBSTRUKTIF

OLEH : Ain Nursalli Bt. Zabudin C 111 07 354

PEMBIMBING : Dr. Abd. Rahman

SUPERVISOR : Dr. dr.Ibrahim Labeda SpB.KBD

Pendahuluan
Jaundice a/ ikterus suatu keadaan perubahan warna secara klinik di sebabkan o/ kekuningan dari plasma, kulit & membran mukosa yang di sebabkan o/ pigmen empedu. Ikterus dapat diketahui : * Kadar bilirubin darah > 2 mg% Ikterus dapat dibedakan menjadi ikterus hemolitik dan ikterus obstruktif Ikterus obstruktif adalah ikterus yang disebabkan oleh gangguan aliran empedu antara hati dan duodenum yang terjadi akibat obstruksi pada saluran empedu ekstra hepatik

Sistem Hepatobiliar

Fungsi Hepar
Metabolisme protein, karbohidrat, lemak dan vitamin.
Sehubungan dengan pembekuan darah Detoksikasi Sekresi empedu Hemodinamik Immunitas

METABOLISME BILIRUBIN

Etiologi
NO 1 LOKASI PENYUMBATAN Obstruksi saluran empedu di dalam hati PENYAKIT Sirosis hepatic, abses hati, hepatikongitis,tumor maligna primer atau sekunder Batu Atresia bawaan, striktur traumatik, tumor saluran empedu Tumor caput pankreas, tumor ampulla veter, pankreatitis, metastasis di ligamentum hepatudoudenal.

2 3

Obstruksi didalam lumen saluran empedu Dinding saluran empedu

Penekanan saluran empedu dari luar

 Secara anatomis peningkatan bilirubin dapat disebabkan oleh : Prehepatik Intra Hepatik Post hepatik Ikterus prehepatik : Produksi bilirubin >> hemolisis

 Ikterus Intra hepatik : Destruksi a/ disfungsi sel sel hepar a.l : - Gangguan pengambilan - Metabolisme - Ekskresi bilirubin. Ikterus Post hepatik : Gangguan transport bilirubin dari sistim hepatobiliar obstruksi

Mekanisme umum hiperbilirubinemia dan ikterus

Pembentukan bilirubin secara berlebihan.

Gangguan pengambilan bilirubin tak terkonjugasi di hati

Gangguan konjugasi bilirubin. Penurunan ekskresi bilirubin terkonjugasi dalam empedu akibat faktor intrahepatik dan ekstrahepatik yang bersifat obstruksi fungsional atau mekanik.

Gambaran Klinis
Keluhan mata dan tubuh menjadi kuning Badan gatal-gatal Kencing berwarna teh, tinja berwarna dempul Nyeri/kolik pada perut kanan atas

Anamnesa

Perjalanan penyakit akut/kronis Riwayat keluarga Hal-hal yang perlu Nyeri atau tidak, ikterus tanpa nyeri biasanya ditanyakan lebih disebabkan karena keganasan lanjut : riwayat minum obat sebelumnya kelainan gastrointestinal, seperti nyeri epigastrium, mual, muntah demam, nafsu makan menurun; lebih cenderung ke hepatitis anemia ada atau tidak

 Inspeksi Ikterus pada sklera dan kulit. spider angioma (sirosis). bekas-bekas garukan karena pruritus. penurunan berat badan yang cepat, pembesaran kelejar limfe regional dan adanya darah pada feses mengarahkan kita pada penyakit neoplasma. Palpasi Hepar teraba membesar. Bila teraba kandung empedu, biasanya dihubungkan dengan malignancy dari distal duktus koledokus sesuai dengan hukum Courvoisier. Diperiksa juga apakah ada tanda-tanda ascites Kolangitis bakterial non piogenik Demam, nyeri di daerah hati, dan ikterus yang disebut Trias Charcot. Apabila terjadi kolangitis bakterial piogenik, akan timbul 3 gejala Trias Charcot ditambah dengan syok dan penurunan kesadaran sampai koma, disebut Pentade Reynold

Pemeriksaan Laboratorium
Darah : Leokositosis (kolangitis) atau tidak Urin : terdapat Urobilin (+) atau (-), bila obstruksi total, dan bilirubin (++) Tinja : pucat / sterkobilin (-) Tes Faal Hati :Bilirubin ,SGOT,SGPT ,Alkali Phosphatase (ALP) , Gamma glutamil transferase (GGT) dapat meningkat biasanya pada kolestasis.

Pemeriksaan Radiologi
CT SCAN tekstur hati,penyakit kendung empedu dan pankreas, serta mendeteksi adanya nodul dan lesi pada hati dan pankreas. USG mengidentifakasi kandung empedu dan dilatasi pada duktus biliaris. MRI PERCUTANEUS TRANSHEPATIK CHOLANGIOGRAPHY letak penyebab kolestatis baik batu maupun tumor

DUODENOGRAFI HIPOTONIK : - Pelebaran ampula vateri yang ireguler GASTROINTESTINAL ENDOSKOPI : - Ampulla vateri >> membesar ireguler karsinoma, edema , batu di ampulla. ENDOSCPIC RETROGRADE CHOLOLANGIO PANCREATOGRAPHY (ERCP) : - Letak sumbatan >> koledokolithiasis dan striktur / stenosis HEPATOBILIARY SCINTIGRAPHY : - Penderita kolesistis akut >> traktus hepatobiliaris atau trauma abdomen .

Ikterus
Cek Urobilin & Bilirubin Urobilin Bilirubin urin+ + Bilirubin Direct > Urobilin + Bilirubin urin + Bilirubin Direct + Bilirubin Indirect + Parenkim - Hepatitis -Cirrhosis -Hepatoma Urobilin ++ Bilirubin urin Bilirubin Direct N Bilirubin Indirect >

Obstruksi: - Intra hepatic - Extra hepatic

Hemolitik

USG:Bile duct dilatation

Intra hepatal : hepatitis

Extra hepatik

CT scan PTC ERCP MRI

Tumor Batu

Flow chart pasien dengan ikterus

PENATALAKSANAAN NON-BEDAH
Antihistamin : rasa gatal dan penenang di malam hari

Rifampicin : terapi tambahan kolestasis dengan gejala penurunan flora usus, memperlambat konversi asam empedu, menekan level bilirubin serum dan pruritus

Anti inflamasi non steroid : menekan inflamasi dengan acara menghambat pelepasan prostaglandin sehingga proses inflamasi menjasi tenang

Terapi pembedahan
Kolesistektomi : kolelithiasis akut Laparoskopi : terapi bedah standar operasi kolesistektomi >> dapat membersihkan batu 100 %. Koledoktomi : kolangitis teraba batu atau ada batu pada foto

Koledokoduodenostomi/koledokojejenostomi : papillary stenosis

Ampullectomy : obstruksi parsial atau komplit oleh tumor

Pankreatikoduodenektomi : preampullary adenoma

Transplantasi hati : kolestasis penyakit hati stadium akhir >> indikasinya adalah atresia saluran empedu intrahepatik yang disertai gagal fungsi hati.

Batu > 2 cm
Kalsifikasi kandung empedu

Kolelitiasis simptomatik, kolelitiasis dengan DM

Indikasi bedah pada kolelitiasis

Terapi diet
Pada penderita yang beresiko, dianjurkan : mengurangi makanan berlemak perbanyak konsumsi makanan berserat tinggi, dan mengurangi konsumsi gula.

Prognosis
Kolestatis ,infeksi saluran empedu (kolangitis akut) nanah dalam saluran empedu (kolangitis akut piogenik atau kolangitis supuratif). Kematian terjadi akibat syok septic dan kegagalan berbagai organ. Apabila penyebabnya tumor ganas maka mempunyai prognosis jelek.