Anda di halaman 1dari 36

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN CHRONIC KIDNEY DISEASE (CKD)

Noorasani Manda Mufarika 0810720002

PENGKAJIAN
Identitas Pasien

Nama Umur JK Agama Suku/bangsa Status Pendidikan Pekerjaan Alamat No. Register Tgl. MRS Dx. Medis

: : 56 th : Perempuan : : : : : : Jl. Suka Makmur 49 Malang : 0231564 : 21 Juni 2010 : Chronic Kidney Disease (CKD)

Tgl. Pengkajian : 21 Juni 2010

Cont
Penanggung jawab
Nama : Umur : Hub. dgn pasien : Pekerjaan : Alamat :

Keluhan utama

Kien mengeluh sesak

Cont
Riwayat Penyakit Sekarang
1. Sejak kapan anda mengalami sesak napas? 2. Hal-hal apa saja yg dapat memperparah dan memperingan keluhan

pasien? 3. Apa yang anda lakukan untuk mengatasi sesak yang anda alami?
.: Pasien 56 tahun dirawat di bangsal rawat inap dengan keluhan sesak napas. Kondisi umum klien lemah, kulit pasien kelabu, dan bengkak seluruh tubuh

Riwayat Penyakit Dahulu


1. Penyakit apa saja yg pernah anda derita? 2. Apakah anda pernah dioperasi sebelumnya? Operasi apa?

.: Pasien sering rawat inap dan menjalani hemodialisis

Cont
Riwayat Penyakit Keluarga
1. Apakah pada keluarga anda, ada yg menderita penyakit seperti anda? 2. Apakah pada keluarga anda, ada yg menderita penyakit keturunan

seperti hipertensi? 3. Apadah ada anggota keluarga anda yg meninggal? Apa penyebab meninggalnya?

Riwayat Psikososial
1. Bagaimana persepsi anda thd penyakit yg anda derita sekarang dan

terapi hemodialisis yg harus anda jalani?? 2. Bagaimana hubungan anda dengan keluarga sebelum dan sesudah terkena/menderita penyakit ini? Seberapa dekat? 3. Bagaimana anda menyikapi penyakit yg diderita pasien dan terapi yang harus dijalani? (utk keluarga) 4. Apa bentuk dukungan bapak/ibu pada pasien? (utk keluarga)

Cont
Riwayat Penatalaksanaan Medis
1. Obat apa saja yang pernah anda konsumsi?

2. Operasi apa saja yang pernah anda jalani

Cont
Pola Kebiasaan Sehari-hari Pola Nutrisi
1. Berapa kali dlm sehari anda makan? Apakah ada perbedaan 2. 3. 4. 5. 6.

antara sebelum dan sesudah sakit? Jenis makanan apa yg biasa anda konsumsi? Apakah sama antara sebelum dan saat sakit? Apakah anda mempunyai alergi thd makanan tertentu? Bagaimanakah nafsu makan anda sebelum sakit dan saat sakit? Apakah ada perbedaan? Apakah anda mengalami penurunan sensai rasa spt mual muntah? Apakah anda mengalami kesulitan menelam atupun mengunyah?

.: Klien biasanya mengalami anoreksia, mual, dan muntah

Cont
Pola Eliminasi
1. Berapa kali dlm sehari anda BAB dan BAK? Apakah ada perubahan antara 2. 3. 4. 5.

sebelum dan saat sakit? Bagaimanakah konsistensi dan warna dari feses anda? Bagaimanakah warna dan bau air kencing anda? Apakah ada perbedaan sebelum dan saat sakit? Apakah anda mengalami nyeri saat berkemih? Apakah anda ada gangguan berkemih?

.: Klien biasanya mengalami penurunan frekuensi urin, oliguria, dan anuria. Selain itu, terjadi perubahan warna urin. Pola Aktivitas, Latihan, dan bermain 1. Kegiatan apa yg biasa anda lakukan di waktu luang? 2. Kaji kemampuan klien dlm perawatan diri saat sakit yg meliputi kemampuan klien untuk mandi, berpakaian, eliminasi, makan&minum, mobilisasi .: Klien mengalami malaise

Cont
Pola Istirahat&tidur
1. Berapa waktu tidur anda salam sehari? Apakah ada perbedaan

sebelum dan saat sakit?


2. Apakah anda mengalami masalah tidur? Apakah ada perbedaan

antara sebelum dan saat sakit? .: Klien mengalami gangguan tidur (insomnia), malaise, gelisah, dan lemah
Pola Kebersihan Diri
1. Berapa kali dlm sehari anda mandi, sikat gigi, dan ganti pakaian?

Apakah ada perbedaan saat dan sebelum sakit?


2. Berapa kali dlm seminggu anda keramas dan memotong kuku?

Apakah ada perbedaan sebelum dan saat sakit?

Cont
Pemeriksaan Fisik Keadaan Umum : Composmentis TTV

TD : Meningkat
RR : Meningkat BB : Meningkat
Head to toe

N : Meningkat
suhu : TB :

Kepala&rambut inspeksi bentuk kepala, penyebaran rambut,

bau dan warna rambut


Mata Inspeksi konjungtiva, sklera, dan pupil Lihat apakah ada anemis dan alat bantu melihat

.: Pada konjungtiva klien ditemukan tanda-tanda anemia

Cont
Hidung Inspeksi tulang hidung dan septum nasi, serta lubang hidung Perhatikan apakah pasien bernapas cuping hidung dan menggunakan

alat bantu napas


Telinga Inspeksi bentuk telinga, lubang telinga, dan adanya alat bantu dengar Tes ketajaman pendengaran klien Mulut, gigi, lidah, tonsil, dan pharing inspeksi keadaan bibir, gigi, gusi,

lidah, pharing, dan tonsil .: Mulut klien biasanya berbau amonium


Leher dan tenggorokan
Inspeksi posisi trakea, tyroid, kel. Limfe, dan vena jugularis Raba denyut nadi karotis

Cont
Dada&thoraks

Pemeriksaan paru-paru
Inspeksi bentuk thoraks, pernapasan, tanda2 kesulitan bernapas Palpasi adanya vokal fremitus Perkusi Auskultasi suara napas

.: Pada klien ditemukan gejala takipnea, dispnea, pernapasan kusmaul, batuk produktif dengan sputum merah muda encer (edema paru) Pemeriksaan jantung
Inspeksi ictus cordis Palpasi adanya pulsasi dan ictus cordis Perkusi batas jantung Auskultasi bunyi jantung dan adanya murmur

.: Pada klien ditemukan gejala disritmia jantung, friction rub perkardial, dan nyeri dada

Cont
Abdomen Inspeksi

bentuk abdomen, adanya benjolan/massa, keadaan umbilicus

Auskultasi bising usus


Palpasi nyeri tekan, benjolan/massa Perkusi suara abdomen

.: Pada klien ditemukan gejala pembesaran hati, dan kembung


ekstremitas, dan pergerakan sendi

distensi

abdomen,

Ekstremitas/muskuloskeletal kaji kekuatan otot, kelainan

.: Pada klien biasa ditemukan gejala burning feet syndrome, rasa kesemutan sperti terbakar terutama di telapak kaki.

Cont
Integumen Inspeksi kulit dan tanda-tanda sianosis Kaji turgor kulit dan akral Kaji kelainan pada kulit

.: Pada klien biasa ditemukan tanda kulit tampak pucat dan kekuning-kuningan, gatal-gatal, ekimosis

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Urin Volume: biasanya < 400ml/24 jam atau tak ada (anuria) Warna: secara abnormal urin keruh kemungkinan disebabkan

oleh pus, bakteri, lemak, fosfat atau kecoklatan menunjukkan adanya darah. Berat jenis: kurang dari 1,010 menunjukkan kerusakan ginjal berat
Creatinin Clearance : 97 137 ml/min (pria); 88-128 ml/min

(wanita)
Natrium: > 40 mEq/L karena ginjal tidak mampu

mereabsorbsi natrium Protein: Derajat tinggi proteinuria secara kuat menunjukkkan kerusakan glomerulus

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Darah
BUN/ kreatinin: meningkat, kadar kreatinin 10 mg/dl (tahap akhir) Ht : menurun pada adanya anemia. Hb biasanya kurang dari 7-8 gr/dl SDM: menurun, defisiensi eritropoetin GDA: asidosis metabolik, pH < 7,38 Natrium serum : rendah Kalium: meningkat Magnesium : meningkat Kalsium : menurun Protein (albumin) : menurun

ANALISA DATA
DATA DO : bengkak seluruh tubuh, dyspnea, peningkatan TD, oliguria ETIOLOGI GFR << Retensi Na total CES >> MASALAH Kelebihan volume cairan

DS :

Permeabilitas kapiler >>


Cairan interstisial >> Edema Volume cairan>>

CONT
DATA DO : sesak napas, hasil BGA asidosis metabolik DS : pasien mengeluh sesak napas ETIOLOGI Disfungsi renal Ketidakmampuan ekskresi ion H Akumulasi ion H Asidosis metabolik Mekanisme kompensasi (pengeluaran CO2) Peningkatan CO2 dlm darah Sesak napas MASALAH pola napas tidak efektif

CONT
DATA DO : dyspnea, takipnea, RR meningkat DS : pasien mengeluh sesak napas ETIOLOGI GFR << Retensi Na Total CES meningkat MASALAH Gangguan pertukaran gas

Permeabilitas kapiler meningkat


Volume interstisial >>

Edema paru
Gangguan pertukaran gas

CONT
DATA DO : kulit kelabu, gatalgatal, kulit bersisik
DS : Sindrom uremia Urokrom tertimbun di bawah kulit Kulit kelabu Kerusakan integritas kulit DO : lemah, pucat, anemia DS : pasien mengatakan kurang motivasi dlm pengobatan GFR << Sekresi eritropoetin << Hb << O2 ke jaringan << Fatigue Stress, motivasi << Fatigue

ETIOLOGI GFR <<


Sekresi protein terganggu

MASALAH
Kerusakan integritas kulit

CONT
DATA DO : DS : pasien mengatakan tidak mempunyai motivasi dlm pengobatan ETIOLOGI Kondisi, prognosis penyakit Hemodialisis dan sering rawat inap Jenuh Motivasi << MASALAH

Koping individu tidak efektif

Koping individu tidak efektif

DIAGNOSA KEPERAWATAN
Kelebihan volume cairan b.d retensi natrium

dan air
Pola napas tidak efektif b.d hiperventilasi
Gangguan pertukaran gas b.d edema paru Kerusakan integritas kulit b.d penimbunan

urokrom di kulit
Fatigue b.d penurunan O2 ke jaringan dan stres

Koping individu tidak efektif b.d kondisi prognosis penyakit dan pengobatan

INTERVENSI KEPERAWATAN
Diagnosa 1 : Kelebihan volume cairan b.d retensi

natrium dan air Tujuan : dalam waktu 1 x 24 jam tidak terjadi kelebihan volume cairan Kriteria hasil :
Edema (-), sesak (-) TTV dlm batas normal Cairan seimbang

Intervensi
Kaji status cairan dengan menimbang BB setiap hari, keseimbangan intake dan output, turgor kulit dan tandatanda vital Batasi masukan cairan Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang pembatasan cairan Anjurkan pada apsoen untuk mencatat penggunaan cairan terutama pemasukan dan haluaran

Rasional
Kelebihan volume cairan dalam tubuh dapat menyebabkan peningkatan BB secara progresif Pembatasan cairan akan menentukan BB ideal Pemahaman pasien dan keluarga dalam pembatasab cairan akan meningkatkan kerjasama Untuk mengetahui keseimbangan intake dan output

KOLABORASI Pemberian diuretik

Mengeluarkan cairan sesuai kebutuhan

INTERVENSI KEPERAWATAN
Diagnosa 2 : Pola napas tidak efektif b.d

hiperventilasi Tujuan : dalam waktu 1 X 24 jam napas efektif Kriteria hasil :


TTV dlm batas normal
Krekels (-), ekspansi paru normal

Intervensi Auskultasi bunyi nafas, catat adanya krekels Ajarkan pasien batuk efektif dan napas dalam Atur posisi senyaman mungkin

Rasional Menunjukkan adanya pengumpulan sekret Membersihkan jalan napas dan memudahkan aliran oksigen Mencegah terjadinya sesak napas

Batasi untuk beraktivitas


KOLABORASI Berikan oksigen tambahan

Mengurangi beban kerja dan mencegah terjadinya sesak


Memaksimalkan pernapasan dan menurunkan kerja napas

INTERVENSI KEPERAWATAN
Diagnosa 3 : Gangguan pertukaran gas b.d

edema paru Tujuan : dalam 1 x 24 jam pertukaran gas membaik

Kriteria hasil :
Frekuensi napas normal (16-20x/mnt) Suplai oksigen ke jaringan baik

pH normal 7,38-7,42

Intervensi
Catat frekuensi dan kedalaman pernapasan, penggunaan oto bantu napas, napas bibir

Rasional
Takipnea dan dispnea menunjukkan adanya akumulasi cairan dalam paru

Auskultasi paru untuk mengetahui ada / tidaknya bunyi tambahan


Observasi keabu-abuan menyeluruh dan sianosis pada jaringan seperti daun telinga, bibir Kaji tingkat kesadaran atau perubahan mental KOLABORASI Awasi GDA atau nadi oksimetri Berikan oksigen

Ronchi dan krekel menunjukkan adanya cairan dalam paru


Menunjukkan hipoksemia sistemik

Hipoksemia sistemik dapat ditunjukkan dengan adanya gelisah atau penurunan mental yg progresif Memantau ada / tidaknya asidosis Memaksimalkan sediaan oksigen untuk pertukaran gas

INTERVENSI KEPERAWATAN
Diagnosa 4 : Kerusakan integritas kulit b.d

penimbunan urokrom di kulit Tujuan : dalam waktu 3 x 24 jam integritas kulit baik

Kriteria hasil :
Keabu-abuan (-), kulit kenyal Klien menunjukkan perilaku untuk mencegah

kerusakan / cedera kulit

Intervensi
Inspeksi kulit terhadap perubahan warna, turgor. Perhatikan adanya kemerahan Inspeksi area tertentu (adanya edema) Berikan perawatan kulit

Rasional
Menandakan area sirkulasi buruk / kerusakan yg dapat menimbulkan pembentukan dekubitus Jaringan edema lebih cenderung rusak / robek Menjaga kebersihan dan kelembaban kulit

Selidiki keluhan gatal

Meskipun dialisis mengalami masalah kulit yang berkaitan denganuremik, gatal dapat terjadi karena kulit adalah rute ekskresi untuk produk sisa

INTERVENSI KEPERAWATAN
Diagnosa 5 : Fatigue b.d penurunan O2 ke

jaringan dan stres Tujuan : dalam waktu 3 x 24 jam pasien tidak mengalami fatigue

Kriteria hasil :
Klien tampak segar, tidak lemas Motivasi dalam menjalani pengobatan bertambah, Hb

dalam batas normal (12-16 g/dl)

Intervensi
Evaluasi laporan kelelahan, kesulitan menyelesaikan tugas, perhatikan kemampuan tidur atau istirahat Kaji kemampuan untuk berpartisipasi pada aktivitas yang diinginkan Identifikasi faktor stres / psikologis Rencanakan periode istirahat adekuat KOLABORASI Awasi kadar elektrolit

Rasional
Menentukan derajat dari efek ketidakmampuan

Mengidentifikasi kebutuhan individual dan membantu pemilihan intervensi Mengetahui penyebab kelelahan Mencegah kelelahan berlebih dan menyimpan energi Ketidakseimbangan dapat mengganggu fungsi neuromuskular

INTERVENSI KEPERAWATAN
Diagnosa 6 : Koping individu tidak efektif b.d

kondisi prognosis penyakit dan pengobatan Tujuan : dalam waktu 3 x 24 jam koping individu efektif

Kriteria hasil :
Klien memiliki motivasi yg tinggi dalam menjalani

terapi Klien memiliki kepercayaan diri yg tinggi untuk sembuh

Intervensi Tentukan stres luar misalnya keluarga, teman, lingkunga kerja atau lingkungan sosial Berikan dukungan emosi : Mendengarkan aktif dengan sikap tidak menghakimi Berikan periode istirahat tanpa gangguan

Rasional Stres dapat menurunkan motivasi klien dalam menjalani terapi

Membantu dalam komunikasi dan pemahaman sudut pandang pasien


Kelelahan karena penyakit cenderung merupakan masalah yang nantinya mempengaruhi kemampuan dalam mengatasinya Meningkatkan kerjasama dalam terapi Bantuan dalam istirahat psikologis / fisik dan menguatkan kemampuan koping

KOLABORASI Masukkan pasien / orang terdekat dalam tim Berikan obat sesuai indikasi : antipsikosis, antiansietas

PENDIDIKAN KESEHATAN PADA PASIEN HEMODIALISIS


1. Rasional dan tujuan terapi dialisis 2. Hubungan antara obat-obat yang diresepkan dan dialisis 3. Efek samping obat 4. Strategi untuk mengurangi kecemasan serta ketergantungan pasien sendiri dan anggota keluarga mereka 5. Pengaturan finansial untuk dialisis, strategi utk mendapatkan sumber-sumber finansial 6. Strategi untuk mengatasi kecemasan anggota keluarga

PENDIDIKAN KESEHATAN PADA PASIEN CAPD


1. Menyampaikan informasi dasar ttg CAPD (proses penyakit, komplikasi yg mgkn tjd, perawatan kateter) 2. Menjelaskan terapi diet (makanan TP, asupan serat, membatasi asupan KH menghindari kenaikan BB) 3. Menjelaskan pentingnya perawatan tindak lanjut untuk : mennganti selang jika diperlukan, teknik aseptik utk menghindari infeksi