FRACTURAS TRAUMTICAS DE LA CADERA

Dr. Alexi Garca Valle

01 de marzo del 2012

OBJETIVOS
Conocer la epidemiologa de las fracturas de cadera en el nio. Familiarizarse con la anatoma vascular y sea del extremo proximal del fmur. Clasificar las fracturas y en base a ello determinar el tratamiento ortopdico. Establecer la frecuencia y caractersticas de las complicaciones inherentes al tipo de fractura o como consecuencia del manejo ortopdico.

EPIDEMIOLOGA
Representan el 1%. Mltiples diferencias entre nios y adultos. Debilidad de fisis proximal, se puede producir una separacin transfisaria. Las FX transcervicales y cervicotrocantrias (NAV) y coxavara. Las FX intertrocanterias son mecnicamente similares en ambos grupos. Altos ndices de complicaciones y evoluciones desfavorables.

ANATOMA SEA DURANTE EL DESARROLLO

ANATOMA VASCULAR
Trueta, Chung, Ogden.
Los vasos del ligamento redondo carecen de importancia hasta los 8 a, luego el 20%. Nacimiento ramas de las A. circunfleja medial y lateral (vasos metafisarios) hasta 4 a. Vasos epifisiarios laterales. Ogden VEL 2 ramas posterosuperior y posteroinferior (ACM).

Vascularidad posterior del fmur proximal en desarrollo

VALORACIN CLNICA
Carga axial Torsin Hiperabduccin

Mecanismo de lesin

Impacto directo alta energa

Historia clnica

Exploracin
Dolor Extremidad acortada

Rotacin externa, cojera

DIAGNOSTICO POR IMGENES

AP , lateral, axial de cadera,

Radiografas

AP de pelvis y fmur AP, preferible 10 a 15 RM y AB

NO TODAS LAS FX PUEDEN DEECTARSE PRECOZMENTE EN LAS RADIOGRAFIAS SIMPLES.

TM, define arquitectura FX

Otros estudios Imagenolgicos

GM (Tc99) despus de 48h hipercaptacion

RM trazo lineal negro

Ultrasonido

Recuento celular VSG PCR Temperatura

Otros estudios

CLASIFICACIN

Tipo I FX transfisarias
IA asociada a luxacin de la epfisis del acetbulo , 50% IB no asociada Se producen a travs de fisis proximal femoral Raras 8%

Tipo II FX Transcervicales
Constituyen el 46% FX cabeza y cuello femoral. FX desplazadas VS Hemartros intrarticular con taponamiento de los vasos. 77% desplazadas

Tipo III Cervicotrocantereas

A nivel o por encima de lnea intertrocanterias Constituyen el 34% (2 grupo) NAV 20 y 30% 25% cierre fisario precoz y 14% coxavara.

Tipo IV FX Intertrocanterias
Constituyen 12%. SA y NAV son situaciones raras.

TIPOS INUSUALES DE FRACTURAS

Extremidad flexionada
Abducida

Tipo I neonato

Rotacin externa DF , AS y LC
RX metafisis femoral proximal ascendida Eco: cabeza cartilaginosa se encuentra en el interior del acetbulo con disociacin de la difisis femoral

TRATAMIENTO

TIPO I FX TRANSEPIFISARIAS.
Caractersticas
Edad. Estabilidad tras la reduccin.

Menores de 2 aos no desplazadas o mnimamente inmovilizacin con yeso pelvipdico. Las FX desplazadas deben reducirse mediante mtodos cerrados con traccin, abduccin y rotacin interna.

 Nios mayores, fracturas desplazadas fijacin interna. Yeso pelvipedico pos quirrgico. Fijacin puede ser retirada a las 8 a 12 semanas.

TIPOS II Y III
Reduccin anatmica y fijacin interna Fx irreductible reduccin abierta y fijacin interna. Colocacin tornillos canulados (3) Tornillo situado a lo largo del calcar y 2 por encima. Fijacin no requiere atravesar la fisis .

Reduccin y fijacin con 2 tornillos de esponjosa.

Reduccin cerrada y fijacin percutnea con tornillo canulado y clavo antirrotacional.

TIPO IV. Intertrocantereas.

Traccin e inmovilizacin con yeso pelvi pedico. Tornillo de cadera peditrico. Los nios con suficiente edad como para utilizar muletas o aquellos con lesiones mltiples pueden tratarse mediante reduccin abierta y fijacin interna.

CONSEJOS QUIRRGICOS EN LAS FRACTURAS DE CADERA NIOS.

CUIDADOS POSTERIORES DE LA FRACTURA

En la mayora de los pacientes < de 10 a. se utiliza yeso pelvipedico tras fijacin interna 6-12 > de 12 aos no se utiliza yeso postoperatorio, de ambulacin precoz.

COMPLICACIONES
Necrosis avascular . Coxavara 20 al 30% Cierre fisario precoz 28% Seudoartrosis 7% Infecciones

NECROSIS AVASCULAR
30% de incidencia tipo I,II,III susceptibles. Tipo IB 100% en alguna series. Hemartros aumento de presin articular . Lesin del aporte vascular en el momento de la lesin

Clasificacin de Ratliff

Reduccin y fijacin estable urgente combinados con descompresin capsular Se diagnostica dentro de los 12meses posteriores a la lesin

COXAVARA
Angulo cervico diafisario < 120 30% de los casos FX tipo I,II,III resultado de deformidad progresiva de FX no desplazadas o de perdida de la reduccin de las FX manejadas con o sin fijacin

CIERRE FISARIO PRECOZ

Se produce en el 28% de las fracturas Riesgo aumenta con los implantes de fijacin o NAV tipo II o III.

SEUDOARTROSIS.
Incidencia global del 7% La principal causa es el fracaso en la obtencin o conservacin de una reduccin anatmica. Si a los 3 meses no se aprecia consolidacin debe establecerse el diagnostico.

FRACTURAS DIAFISARIAS DE FMUR

Dr. Alexi Garca Valle

01 de marzo del 2012

INCIDENCIA
1.6% de todas las fracturas 2.6:1 (hombre/mujer) Distribucin bimodal 2 12 aos 80% en menores de 2 aos maltrato 30% en > de 4 aos 90% en nios mayores accidentes de trnsito (vehculos a motor)

FRACTURAS PATOLGICAS 5%
Osteognesis imperfecta biopsia Neoplasias:
Quiste seo aneurismtico Quiste seo simple unicameral con granuloma eosinfilo Fibroma no osificante Osteosarcoma y sarcoma de Ewing (raras)

MECANISMO DE ACCIN
Sobrecarga Torsin Incurvacin Cizallamiento Combinadas

DIAGNSTICO
Clnico:
Dolor Edema Impotencia funcional (marcha o bipedestacin) Deformidad Inestabilidad Crepitacin

Triada de Waddell(Fx femoral,LI o LI, TCE)

EVALUACIN RADIOLGICA
En dos posiciones bsicas Biarticulares Gammagrafa sea y Resonancia Magntica (raras)

CLASIFICACIN
Por el trazo:
Transversa Espiroidea Oblicua larga Corta

Por el nmero de fragmentos:

Simple Conminuta

Exposicin:
Expuestas -> Gustilo - Anderson Cerradas compromiso de partes blandas

TRATAMIENTO.

TOLERANCIAS.

COSTO / BENEFICIO
Tratamiento ortopdico costoso Tratamiento quirrgico ms barato Fijacin externa mucho ms costoso
Tiempo de hospitalizacin Autoestima del paciente Comorbilidades Manejo del paciente en casa

ARNS DE PAVLIK
Perodo:
0 6 meses de vida Periostio engrosado Fracturas proximales y mediodiafisarias que se producen durante el parto Puede ayudarse al arns con vendaje alrededor del muslo. Se usa por 3-5 semanas

Nios menores de 6 aos de edad Consolidacin ms rpida Prueba del telescopaje tolerancias Posicin de cadera y de rodillas en controversia. Variar la intensidad de flexin de cadera y rodilla segn la localizacin de la fractura. Ms proximal ms flexin de la cadera Nios en edad preescolar se recomienda el Standard 90/90 abduccin de 30

YESO PELVIPDICO

TCNICA DEL YESO PELVIPDICO

En quirfano bajo anestesia o sedacin Colocar bota de yeso con el pie en posicin neutra Almohadillado extra del hueco popliteo Extender el yeso hasta hacerlo inguinopdico con la rodilla a 90 de flexin Moldear el yeso con cierto grado de valgo (correccin) Colocar al paciente sobre el cajn de la espica de cadera. Dar lotacin externa de 15 y abduccin de 30. Aplicar el resto del yeso.

INFLUENCIA MUSCULAR/SITIOS DE LESION

TRACCION Y COLOCACION DE YESO

Indicaciones:
Fracturas inestables en menores de 6 aos 2-3 cm de acortamiento Fracturas femorales en mayores de 6 aos

Evitar sobrepasar 5 libras de traccin en TPB

Cambiar a transesqueltica

Finalidad de mantener la longitud

TRACCIN AL CENIT

TRACCIN TRANSESQUELTICA
Riesgos:
Lesiones en las fisis creacin de puentes seos acortamientos y angulaciones

Indicaciones:
Fracturas conminutas de difisis femoral proximal Fx intertrocanterias con riesgo vascular Colocar en el fmur 1/3 distal valorar si requiere transtibial

Contraindicaciones:
Nios mayores de 12 aos

TCNICA DE COLOCACIN DE TRACCIN TRANSESQUELTICA FEMORAL

Agujas lisas vs roscadas

FIJACIN EXTERNA
Lesiones de partes blandas que compliquen el manejo de la fractura Control de dao Fracturas expuestas Fracturas gravemente conminutas. Sistema unilateral AO Complicaciones superiores al 30%

FIJACIN INTRAMEDULAR
TEN: ENDER NANCY Estabilidad relativa Introduccin retrgrada introduccin antergrada.

TCNICA DE COLOCACIN DE TALLOS INTRAMEDULARES ELSTICOS

Edades: 5 16 aos Fractura diafisaria femoral no conminuta. En fx inestables se puede usar estabilizacin externa de soporte. Indispensable detectar los trazos de fractura y sus extensiones. Contraindicacin relativa extensiones metafisarias distales.

La curvatura de los tallos debe ser 3 veces el dimetro del canal femoral

INTRODUCCIN RETRGRADA
Fractura en extremo proximal Puntos de entrada medial y lateral a 2.5 3 cm de la fisis. Broca 4.5mm o un punzn (10 45) de inclinacin Ayuda de IDI Tener cuidado del rebote del tallo en la cortical opuesta Confirma reduccin de fractura Corte de tallos.

INTRODUCCIN ANTERGRADA
Fx en difisis, extremo inferior Punto de entrada anterolateral Por debajo o atravs del margen lateral del TM Perforacin de 2 orificios con broca 4.5mm Comunicar los dos orificios mediante una gubea.

FIJACIN INTRAMEDULAR RIGIDA

Se puede emplear en adolescentes Preserva la alineacin rotacional de fracturas inestables. Riesgo de necrosis avascular de cabeza femoral. Debe ser fresado No se recomienda su uso en nios menores de 12 aos. Punto de entrada la punta del TM

NECROSIS AVASCULAR

REDUCCIN ABIERTA Y FIJACIN INTERNA CON PLACAS Y TORNILLOS

Ventajas de reduccin anatmica Estabilidad absoluta (placas DCP 4.5 - AO) Edades 6 -18 aos Requieren un abordaje amplio. La placa puede fatigarse Refractura luego del retiro de la placa. Se prefieren tcnicas biolgicas Son preferibles en fracturas subtrocantricas y supracondleas.

COMPLICACIONES
Discrepancia de longitud de miembros inferiores.
Acortamientos
1, 1.5, 2, 3 cm

Hipercrecimientos 2 a 10 aos de edad

Media de 0.9 cm hasta 2.5 cm. Se ve ms en fracturas espiroideas, oblicuas y conminutas.

Deformidad Angular remodelacin depende de la edad

Varo condilo lateral hipoplsico Genu recurvatum -> en uso de traccin esqueltica trasntibial.

 Deformidad de rotacin Retardo de consolidacin

<5 aos 4 6 semanas > 5 aos 8 10 semanas 15 aos 15 semanas

FRACTURAS SUBTROCANTRICAS
No se recomienda clavos intramedulares Se promueve la colocacin de placas desde los 5 aos de edad Antes Yeso pelvipdico Sistema clavo placa

FRACTURAS SUPRACONDLEAS
Difciles de tratar Inserciones musculares Se promueve traccin yeso Placas y tornillos Agujas Kirschner cruzadas Si existe amplitud metafisaria TEN antergrados

GRACIAS POR SU ATENCIN.