FATIMATUZZAHRA HASHIM FAUZY 11-2010-103 UKRIDA RS BETHESDA LEMPUYANGWANGI JOGJAKARTA

Perdarahan pada Kehamilan Dini Perdarahan pada Kehamilan Lanjut

 Perdarahan per vaginam yang terjadi pada usia kehamilan <20 minggu Etiologi
Kelainan Obstetrik Perdarahan pada kehamilan dini Kelainan nonObstetri k Kehamilan Ektopik Aborsi Gestational Trophoblastic Disease Ruptured Corpus Luteum Cyst

Trauma Vaginitis Cervicitis Polip serviks (biasanya jinak)

 Normal: implantasi blastokista di endometrial lining pada cavum uteri; implantasi di luar dinding endometrium cavum uterikehamilan ektopik. Greek: Ektopos = out of places Dengan adanya tehnologi IVF in Vitro Fertilization dan tehnik ART assisted reproductive technologies maka resiko KE meningkat secara bermakna

KLASIFIKASI
1. Kehamilan Tuba (95-96%) a. Pars ampularis (70%) b. Pars instertitialis (2-3%) c. Pars Isthmika (12%) d. Pars infundibulum 2. Kehamilan Ovarial (3%) 3. Kehamilan Servikal (<1%) 4. Kehamilan Abdominal (1%) 5. Kehamilan Intraligamenter

FAKTOR RISIKO Faktor tuba

Kehamilan ektopik , 5 10 kali lipat pada pasien dengan riwayat salfingitis Perlekatan lumen tuba Kelainan anatomi tuba akibat ekspose Diethyl Stilbesterol - DES intrauteri Riwayat operasi pada tuba falopii termasuk pasca tubektomi pasca rekonstruksi tuba Pasca terapi konservatif pada kehamilan ektopik

Kelainan zygote Faktor ovarium : Migrasi Eksterna Hormon eksogen

Kehamilan yang terjadi pada pasien dengan kontrasepsi oral yang hanya mengandung progestin (Progestin-only pill) Disebabkan oleh efek relaksasi otot polos progesteron

Faktor lain
AKDR alat kontrasepsi dalam rahim ( IUD ) Merokok Usia tua Riwayat abortus yang sering terjadi

Table 1. Some Reported Risk Factors for Ectopic Pregnancy Risk Factor Previous ectopic pregnancy Tubal corrective surgery Tubal sterilization Intrauterine device Documented tubal pathology Infertility Assisted reproductive technology Previous genital infection Chlamydia Salpingitis Smoking Prior abortion Multiple sexual partners Prior cesarean delivery Relative Risk 313 4 9 14.2 3.821 2.53 28 24 2 1.56.2 1.74 0.63 1.63.5 12.1

Data from Bakken (2007a, b); Barnhart (2006); Bouyer (2003); Gala (2008); Karaer (2006); Virk (2007), and all their colleagues.

Gambaran klinik Gejala dan Tanda patognomonik untuk kehamilan ektopik (-) Diagnosa Banding :
Abortus iminen insipien atau inkompletus Ruptura kista ovarium Torsi kista ovarium Gastroenteritis Apendisitis

Dugaan keras kehamilan ektopik : kehamilan trimester pertama disertai perdarahan pervaginam dan atau nyeri abdomen akut serta keadaaan umum pasien yang memburuk (renjatan atau anemia ). 15 20% kasus kehamilan ektopik : kasus emergensi

GEJALA Nyeri Nyeri panggul atau abdomen hampir selalu terdapat.

Nyeri unilateral atau bilateral ; terlokalisir atau menyebar. Nyeri subdiafragma atau nyeri bahu (perdarahan intra-abdominal).

Perdarahan Perdarahan uterus abnormal (biasanya berupa

bercak perdarahan ) terjadi pada 75% kasus yang merupakan akibat dari lepasnya sebagian desidua.

Amenorea Amenorea sekunder tidak selalu terdapat dan 50%

penderita KE mengeluhkan adanya spotting pada saat haid yang dinanti sehingga tak jarang dugaan kehamilan hampir tidak ada.

Sinkope Pusing, pandangan berkunang-kunang dan atau

sinkope terjadi pada 1/3 sampai kasus KET.

Desidual cast 5 10% kasus kehamilan ektopik

mengeluarkan desidual cast yang sangat menyerupai hasil konsepsi.

TANDA
Abdomen tegang
Rasa tegang abdomen yang generalized atau localized terdapat pada 80% kasus KET Nyeri goyang servik (dan ketegangan pada adneksa) terdapat pada 75% kasus kehamilan ektopik.

Masa adneksa Masa unilateral pada adneksa

dapat diraba pada sampai kasus KE. Kadang-kadang dapat ditemukan adanya masa pada cavum Douglassi (hematocele) Perubahan pada uterus Terdapat perubahanperubahan seperti pada kehamilan normal.

Pemeriksaan penunjang: laboratorium Hematokrit

Tergantung pada populasi dan derajat perdarahan abdominal yang terjadi.

Sel darah putih

Sangat bervariasi dan sering terlihat adanya leukositosis.

Tes kehamilan
Pada kehamilan ektopik hampir 100% menunjukkan pemeriksaan -hCG positif. Pada kehamilan intrauterin, peningkatan kadar -hCG meningkat 2 kali lipat setiap dua hari. 2/3 kasus kehamilan ektopik menunjukkan adanya peningkatan titer serial hCG yang abnormal, dan 1/3 sisanya menunjukkan adanya peningkatan titer hCG yang normal.

PEMERIKSAAN KHUSUS 1. Ultrasonografi 2. Laparoskopi peranan untuk menegakkan diagnosa

kehamilan ektopik sudah diganti oleh USG

3. D & C Dilakukan untuk konfirmasi diagnosa pada

kasus dimana pasien tak menghendaki kehamilan. Bila hasil kuretase hanya menunjukkan desidua, maka kemungkinan adanya kehamilan ektopik harus ditegakkan.

4. Laparotomi Harus dilakukan pada kasus kehamilan

ektopik terganggu dengan gangguan hemostasis (tindakan diagnostik dan definitif).

5. Kuldosintesis Memasukkan jarum kedalam cavum

Douglassi transvaginal untuk menentukan ada atau tidak adanya darah dalam cavum Douclassi. Tindakan ini tak perlu dikerjakan bila diagnosa adanya perdarahan intraabdominal sudah dapat ditegakkan dengan cara pemeriksaan lain.

ULTRASONOGRAFI -hCG dan TVS- transvaginal scanning : pemeriksaan yang saling menunjang dalam menegakkan diagnosa dini KE. Kantung kehamilan (GS-gestational sac) intrauterine terlihat sebagai double-ring yang menggambarkan desidua dan selaput amnion. Pada kehamilan ektopik, hanya terlihat adanya penebalan dan reaksi desidua pada endometrium. Dalam keadaan lanjut, terlihat adanya pelepasan desidua sehingga terlihat adanya cairan atau darah intrakaviter sehingga disebut sebagai pseudogestational sac yang kecil dan iregular dibandingkan dengan kantung kehamilan yang sebenarnya.

PENATALAKSANAAN

Segera rujuk pasien yang diduga menderita kehamilan ektopik ke Rumah Sakit.
Perbaiki keadaan umum pasien sebelum merujuk ke Rumah Sakit. Di Rumah Sakit dilakukan berbagai usaha untuk memastikan diagnosa.

Terapi definitif kehamilan ektopik Laparotomi : eksisi tuba yang berisi kantung kehamilan (salfingo-ovarektomi) atau insisi longitudinal pada tuba dan dilanjutkan dengan pemencetan agar kantung kehamilan keluar dari luka insisi dan kemudian luka insisi dijahit kembali. Laparoskop : untuk mengamati tuba falopii dan bila mungkin lakukan insisi pada tepi superior dan kantung kehamilan dihisap keluar tuba.

Injeksi methrotexate Bila tuba tidak pecah dengan ukuran kantung kehamilan kecil serta kadar -hCG rendah maka dapat diberikan injeksi methrotexate kedalam kantung gestasi dengan harapan bahwa trofoblas dan janin dapat diabsorbsi atau diberikan injeksi methrotexate 50 mg/m3 intramuskuler. Syarat pemberian methrotexate pada kehamilan ektopik:
Ukuran kantung kehamilan < 4 cm Keadaan umum baik (hemodynamically stabil) Tindak lanjut (evaluasi) dapat dilaksanakan dengan baik

 Keberhasilan pemberian methrotexate yang cukup baik bila : Masa tuba < 3.5 cm Usia kehamilan < 6 minggu Janin mati Kadar -hCG < 1500 mIU/ml

 Kontraindikasi pemberian Methrotexate :

Laktasi Status Imunodefisiensi Alkoholisme Penyakit ginjal dan hepar Diskrasia darah Penyakit paru aktif Ulkus peptikum

Pasca terapi konservatif atau dengan methrotexate, lakukan pengukuran serum hCG setiap minggu sampai negatif. Bila perlu lakukan second look operation.

PROGNOSIS
60% pasien pasca kehamilan ektopik akan mengalami kehamilan berikutnya dengan resiko berulangnya kejadian sebesar 10%. (pada wanita normal 1%). Pada mereka yang menjadi hamil lakukan pengamatan teliti dan konfirmasi kehamilan intrauterin dengan TVS pada minggu ke 6 8.

SPONTA N

Abortus Iminens Abortus Insipiens Abortus Inkomplete Abortus Komplete

Medisinialis Kriminalis

ABORTUS

PROVOKAT US

INFEKSIU S SEPTIK
HABITUALI S MISSED ABORTION

 Pengeluaran hasil konsepsi dari uterus sebelum janin dapat hidup di luar kandungan (viable); tanpa mempersoalkan sebabnya. Bayi viable bila BB >500 gram atau umur kehamilan >20 minggu.

DASAR PENEGAKAN DIAGNOSA 1. NYERI suprapubik, kejang uterus dan atau nyeri punggung bagian bawah 2. PERDARAHAN pervaginam 3. DILATASI SERVIK dan teraba jaringan keluar dari kanalis servikalis 4. GEJALA dan TANDA KEHAMILAN menghilang 5. TES KEHAMILAN negatif atau kadar hCG meningkat pesat 6. Pemeriksaan ULTRASONOGRAFI yang tidak normal

BATASAN Abortus spontan.

Persalinan kehamilan < 20 minggu (definisi WHO) Keluarnya sebagian atau seluruh hasil konsepsi dengan atau tanpa disertai janin dengan berat < 500 g

Abortus iminen
Perdarahan pervaginam pada kehamilan < 20 minggu dengan atau tanpa kontraksi uterus, tanpa dilatasi servik dan tanpa pengeluaran hasil konsepsi.

Abortus kompletus
Keluarnya seluruh produk konsepsi sebelum kehamilan 20 minggu.

 Abortus inkompletus
Keluarnya sebagian produk hasil konsepsi.

Abortus insipiens
Perdarahan pervaginam pada kehamilan < 20 minggu dengan dilatasi servik dan tanpa disertai ekspulsi hasil konsepsi.

Missed abortion
Embrio atau janin mati dalam uterus dan tetap BERADA dalam uterus

Septic abortion
Abortus disertai infeksi uterus atau adneksa dan disertai dengan gejala-gejala septisemia.

ETIOLOGI
Faktor OVOFETAL Faktor MATERNAL
Abortus yang terjadi pada minggu-minggu pertama kehamilan umumnya disebabkan oleh faktor ovofetal ; pada minggu-minggu berikutnya (11 12 minggu), abortus yang terjadi disebabkan oleh faktor maternal.

Faktor OVOFETAL : Pemeriksaan USG janin dan histopatologis : pada 70% kasus, ovum yang telah dibuahi gagal berkembang atau terjadi malformasi pada janin.
Pada 40% kasus : Latar belakang kejadian abortus adalah kelainan chromosomal. Pada 20% kasus : trofoblast gagal untuk melakukan implantasi dengan adekwat.

Faktor MATERNAL 2% peristiwa abortus disebabkan oleh adanya penyakit sistemik maternal (systemic lupus erythematosis) dan infeksi sistemik maternal lain. 8% peristiwa abortus berkaitan dengan abnormalitas uterus (kelainan uterus kongenital, mioma uteri submukosa, inkompetensia servik). Terdapat dugaan bahwa masalah psikologis berperan dalam kejadian abortus meski sulit dibuktikan atau perlu dilakukan penilaian lanjutan.

MEKANISME ABORTUS Mekanisme awal abortus : lepasnya sebagian atau seluruh embrio akibat perdarahan minimal pada desidua. Kegagalan fungsi plasenta yang terjadi akibat perdarahan subdesidua tersebut kontraksi uterus dan mengawali proses abortus

Kehamilan < 8 MINGGU: Embrio rusak atau cacat yang masih terbungkus dengan sebagian desidua dan villi chorialis cenderung dikeluarkan secara in toto , meskipun sebagian dari hasil konsepsi masih tertahan dalam cavum uteri atau di kanalis servikalis. Perdarahan pervaginam terjadi saat proses pengeluaran hasil konsepsi.

kehamilan 8 14 minggu Mekanisme diatas juga terjadi atau diawali dengan pecahnya selaput ketuban lebih dulu dan diikuti dengan pengeluaran janin yang cacat namun plasenta masih tertinggal dalam cavum uteri. Plasenta mungkin sudah berada dalam kanalis servikalis atau masih melekat pada dinding cavum uteri. Jenis ini sering menyebabkan perdarahan pervaginam berlebihan.

kehamilan minggu ke 14 22 Janin biasanya sudah dikeluarkan dan diikuti dengan keluarnya plasenta beberapa saat kemudian. Kadangkadang plasenta masih tertinggal dalam uterus sehingga menyebabkan gangguan kontraksi uterus dan terjadi perdarahan pervaginam yang banyak PERLU EVAKUASI UTERUS Perdarahan umumnya tidak terlalu banyak namun rasa nyeri lebih menonjol.

GEJALA KLINIK Abortus iminen - threatened abortion

20% wanita hamil mengalami perdarahan pervaginam pada trimester I. Pada sebagian besar kasus hal tersebut disebabkan oleh perdarahan akibat adanya implantasi. Servik tertutup , perdarahan minimal dan dapat atau tanpa disertai rasa nyeri.

Abortus insipien - inevitable abortion

Ditandai dengan nyeri abdomen atau nyeri punggung, perdarahan pervaginam dengan dilatasi servik.Abortus sudah tak mungkin dipertahankan bila terjadi pendataran dan dilatasi servik dan atau terjadi pecahnya selaput ketuban.

 Abortus inkompletus
Sebagian hasil konsepsi telah keluar dari cavum uteri. Pada kehamilan < 10 minggu, janin dan plasenta umumnya keluar secara bersamaan (abortus completus) Pada kehamilan > 10 minggu, keluarnya janin dan plasenta tidak terjadi secara bersamaan dan sebagian masih tertahan didalam uterus. (abortus incompletus) yang biasanya disertai rasa nyeri akibat kontraksi uterus dalam usaha untuk mengeluarkan hasil konsespsi. Perdarahan umumnya persisten dan seringkali sangat banyak.

 Abortus kompletus
Ditandai dengan keluarnya seluruh hasil konsepsi. Perdarahan pervaginam ringan terus berlanjut sampai beberapa waktu lamanya. Umumnya pasien datang dengan rasa nyeri abdomen yang sudah hilang.

 Misssed abortion
Setelah kematian janin, janin tidak segera dikeluarkan. Retensi kehamilan diperkirakan terjadi oleh karena masih adanya produksi progesteron plasenta yang terus berlanjut dan produksi estrogen yang turun sehingga kontraktilitas uterus menurun. Keadaan ini dapat menyebabkan terjadinya gangguan faal pembekuan darah bila janin mati tidak dikeluarkan dalam waktu lebih dari 8 minggu.

Blighted ovum
Blighted Ovum atau anembryonic pregnancy adalah perkembangan embrio yang gagal sehingga yang ditemukan hanya kantung kehamilan dengan atau tanpa disertai yolk sac.

PENUNJANG DIAGNOSTIK Laboratorium Darah lengkap

Kadar haemoglobih rendah akibat anemia haemorrhagik. LED dan jumlah leukosit meningkat tanpa adanya infeksi.

Tes kehamilan
Penurunan atau level plasma yang rendah dari -hCG adalah prediktif bagi terjadinya kehamilan abnormal (blighted ovum, abortus spontan atau kehamilan ektopik).

Ultrasonografi USG transvaginal dapat digunakan untuk deteksi kehamilan 4 5 minggu. Detik jantung janin terlihat pada kehamilan dengan CRL > 5 mm (usia kehamilan 5 6 minggu). Dapat digunakan untuk menentukan apakah kehamilan viabel atau non-viabel. Abortus imimnen : kantung kehamilan (gestational sac GS) dan embrio yang normal.

Kantung kehamilan dengan mudigah

Blighted Ovum , kantung kehamilan tanpa mudigah

 Prognosis buruk bila dijumpai adanya :

Dinding kantung kehamilan tidak beraturan dan tidak adanya kutub janin ( FETAL POLE) . Perdarahan retrochorionic yang luas ( > 25% ukuran kantung kehamilan). DJJ yang perlahan ( < 85 dpm ).

Abortus inkompletus : kantung kehamilan pipih dan iregular serta terlihat adanya jaringan plasenta sebagai masa yang echogenik Abortus kompletus : endometrium nampak saling mendekat tanpa visualisasi adanya hasil konsepsi. Misssed abortion : terlihat embrio atau janin tanpa DJJ. Blighted ovum : kantung kehamilan abnormal tanpa yolk sac atau embrio

KOMPLiKASI Perdarahan yang menyebabkan haemorrhagic shock Infeksi Sepsis pasca abortus provokatus Sinechia intrauterine (Ashermans syndroma) Infertilitas Perforasi, cedera vesika urinaria atau usus akibat tindakan kuretase

 Ultrasound_of_Asherman's_syndrome

TERAPI Keberhasilan penatalaksanaan abortus tergantung pada diagnosa dini. Pada semua pasien harus dilakukan anamnesa dan pemeriksaan fisik lengkap. Pemeriksaan laboratorium meliputi pemeriksaan darah lengkap, golongan darah. Kultur servik dikerjakan pada pasien abortus septik.

Abortus Iminen Bedrest (Tirah baring) total Hindari aktivitas fisik berlebihan, hindari coitus Antibiotika Asam mefenamat Jika perdarahan berhenti: ANC spt biasa (Prognosis baik bila perdarahan berhenti dan keluhan nyeri hilang) Jika perdarahan terus berlangsung: - Nilai kondisi janin (USG) - Cari kemungkinan penyebab lain (mola, gemelli) - D & C diperlukan bila perdarahan terus berlangsung dan banyak. Tidak perlu terapi hormonal (estrogen, progestin) atau tokolitik karena tidak dapat mencegah abortus.

Abortus insipien dan inkompletus Perbaikan keadaan umum ibu Kuretase Pasca kuretase :
Antibiotika Analgetik Obsrvasi perdarahan

Prognosis baik bila hasil konsepsi dapat dikeluarkan secara lengkap

ABORTUS HABITUALIS Abortus berulang (recurrent abortion) adalah abortus yang terjadi 3 kali secara berturut-turut. Angka kejadian 0.4 1%. Resiko berulangnya abortus setelah abortus I adalah 20% ; resiko setelah abortus II adalah 25% dan resiko setelah abortus III adalah 30%

INKOMPETENSIA SERVIK 20% penderita abortus berulang pada trimester II menderita inkompetensia servik Dasar diagnosa inkompetensia servik :
1. Riwayat abortus berulang yang terjadi pada kehamilan > 12 minggu dan biasanya diawali dengan pecahnya selaput ketuban tanpa rasa nyeri. Ostium uteri eksternum mudah dilalui dengan dilator 9 mm pada saat tak ada kehamilan Selama kehamilan terjadi dilatasi servik secara gradual yang diperiksa melalui TVS atau VT.

2. 3.

Complete

Tumor Molar

Mola Hidatidos a

Gestational Trophoblas tic Disease

Incomplet e

Tumor non molar (Gestational Trophoblastic Neoplasia/Malignan t Gestational Trophoblastic Disease<ACOG>)

Invasive mole Koriokarsinoma Placental Site Trophoblastic Tumor Epitelioid Trophoblastic Tumor

 Merupakan kehamilan abnormal, dengan ciri-ciri Stroma villus korialis langka vaskularisasi, dan edematous. Tidak ditemukan janin/Janin biasanya meninggal, akan tetapi villus-villus yang membesar dan edematous itu hidup dan tumbuh terus; gambaran yang diberikan ialah sebagai segugus buah anggur. Jaringan trofoblast pada villus kadang-kadang berproliferasi ringan, kadangkadang keras, dan mengeluarkan hormon, yakni human chorionic gonadotrophin (HCG) dalam jumlah yang lebih besar daripada kehamilan biasa.

ETIOLOGI Penyebab mola hidatidosa tidak diketahui secara pasti, namun faktor risikonya adalah : Usia maternal Usia ekstreme spektrum reproduktif (<20/>35) . Secara spesifik: 36-40 tahun risiko 2x lipat; > 40 thn hampir 10 x lipat (Altman and associates, 2008; Sebire and colleagues, 2002a).

 Prior Molar Pregnancy Mola hidatidosa yang berulang pada wanita dengan pasangan berbeda menunjukkan bahwa kelainan oosit bisa menyebabkan kepada perkembangan molar. Lain-lain Kontraseptif oral dan durasinya, riwayat miscarriage risiko kehamilan molar 2 x lipat (Palmer and co-workers, 1999). Penelitian yang lain: merokok, kekurangan vitamin, dan peningkatan usia paternal.

KLASIFIKASI -Mola hidatidosa klasik / komplet : tidak terdapat janin atau bagian tubuh janin. Ciri histologik, ada gambaran proliferasi trofoblas, degenerasi hidropik villi chorialis dan berkurangnya vaskularisasi /kapiler dalam stroma. Sering disertai pembentukan kista lutein (25-30%). -Mola hidatidosa parsial / inkomplet : terdapat janin atau bagian tubuh janin. Ciri histologik, terdapat jaringan plasenta yang sehat dan fetus. Gambaran edema villi hanya fokal dan proliferasi trofoblas hanya ringan dan terbatas pada lapisan sinsitiotrofoblas. Perkembangan janin terhambat akibat kelainan kromosom dan umumnya mati pada trimester pertama.

GEJALA Perdarahan yang tidak teratur @ hebat pada trimester I atau awal trimester II (tanda khas) Tidak ada nyeri Keluar darah disertai gelembung vilus (kadang) Mual muntah Pucat dan Dispnoe Cemas & Tremor (hCG menyerupai efek TSH yang menyebabkan stimulasi thyroid) TANDA Takikardi, takipneu, hipertensi (tanda Pre eklampsia (+)) Emboli trofoblas sampai paru ronki @ mengi Uterus tidak sesuai usia gestasi (membesar lebih cepat) Gerakan janin (-), DJJ (-) Pemeriksaan Dalam: Tidak teraba bagian janin. Vesikel mola (mirip buah anggur) dari dalam vagina. Sering terlihat Kista Theca Lutein (10% ) Anemia Gejala hipertiroid

DIAGNOSIS Amenore Perdarahan pervaginam Uterus lebih besar dari tua kehamilan Tidak ditemukan tanda2 kehamilan pasti; balotemen dan detik jantung anak Pemeriksaan kadar hCG darah/urin secara bioasay/immunoasay/radioimmunoasay: peninggian kadar hCG terutama dari hari ke-100sgt sugestif Belum jelas USG Paling tepat: keluarnya gelembung mola

 USG: Gambaran badai salju Serum -HCG > tinggi dibanding kehamilan normal

TERAPI 1. Perbaikan KU Atasi syok hipovolemik atau anemi: transfusi darah Pengobatan penyulit/komplikasi Setelah stabil, baru dievakuasi

2. Evakuasi Kuratase: -Pada wanita yang masih menginginkan anak -Harus hati-hati dapat mengakibatkan perforasi -Kuratase: Hisap/vakum Tumpul : untuk mengeluarkan sisa konsepsi Tajam : 7-10 hari kmdn, utk pastikan uterus benar-benar kosong (upaya mewaspada adanya keganasan) Belum keluar gelembung:12 jam sblm kuret dipasang laminaria stift Sudah keluar gelembung: dapat lgsg dikuret setelah KU stabil Bila perlu: narkosis neuroleptik

3. Profilaksis Cegah keganasan pascamola t/u yang berisiko (umur>35, PA mencurigakan) 2 Cara: 1) Histerektomi: Pada wanita tua dgn jumlah anak cukup 2) Sitostatik profilaksis: Methotrexate atau Actinomycin D TINDAK LANJUT Tujuan: deteksi dini adanya perubahan ke arah keganasan Pengamatan lanjut: -HCG setiap minggusampai (-) selama 3 minggu Bila -HCG tidak turunKemoterapi: Methotrexate atau Dactinomycin sampai -HCG (-) selama 6 bulan

 Pengawasan 1-2 tahun, dilakukan pemeriksaan ginekologik, kadar HCG, dan radiologi berkala. Jadual follow up HCG serum: - Tiap minggu sampai HCG (-) selama 3 mgu berturut - Tiga bulan pertama: tiap 2 minggu - Tiga bulan kedua: tiap 1 bulan - Dua tahun terakhir: tiap 3 bulan Dianjurkan untuk tidak hamil dulu kondom, diafragma, pil kontrasepsi HCG kehamilan tidak mengacaukan HCG karena keganasan. AKDR idak boleh bahaya perforasi dan perdarahan tidak teratur evakuasi sulit. Pemakaian pil KB kombinasi sebaiknya stlh HCG normal. (Kalau masih tinggi estrogen pada pil KB merangsang produksi PAAG<Pregnancy Accosiated Alpha 2glycoprotein> shgga menekan respon imun dikhuatirkan sel trofoblas yang dormant akan menjadi aktif lagi dan menjadi ganas.

 Hemodynamic instability (hypotension, tachycardia, or both) Orthostatic changes in pulse or BP Syncope or near-syncope Peritoneal signs (rebound, rigidity, guarding) Fever, chills, and mucopurulent vaginal discharge