PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIK(PPOK)

STONIA ELLEN L 20070310084

KASUS
Nama : Ny. T Umur : 80 tahun Tanggal masuk : 21 Januari 2012 Keluhan utama : sesak napas Riwayat penyakit sekarang: Pasien datang dengan keluhan sesak napas. Sesak terjadi 1 bulan dan semakin memberat akhir-akhir ini. Pilek (-), pusing (-). Sesak didahului oleh batuk yang telah berlangsung selama lebih dari 2 tahun dan kumat-kumatan dan bersifat ngikil. Dahak (+) kental, berwarna putih, tidak berbau. Punggung terasa nyeri ketika batuk. Tidak disertai oleh demam. Badan terasa lemas, nggregesi, kadang-kadang keringat dingin keluar, nafsu makan berkurang. BAK (+) N, BAB (-) 4 hari. Kentut (+). Riwayat penyakit dahulu: riwayat asma (-) batuk dahak (+) kumat-kumatan, hipertensi (-) DM (-) Riwayat mondok (-) Riwayat keluarga: Hipertensi (+) DM (+) alergi (-) asma/mengi (-) gejala yang sama dengan pasien (-) Riwayat lingkungan Menggunakan kompor tungku (+) menggunakan obat nyamuk bakar (+)

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan General: Keadaan Umum : Compos mentis, terlihat sesak Vital Sign : TD = 120/70 Suhu = 36 oC Respirasi = 40 x/menit Nadi = 62 x/menit

Pemeriksaan Sistem : Kepala Mata : Conjunctiva anemis (-/-) sclera ikterik (-/-) pupil isokor (+/+) Hidung : bentuk normal, sekret (-), nafas cuping hidung (-) Telinga : bentuk normal, sekret (-), nyeri tekan (-) Mulut : bentuk normal, bibir kering (-) sianosis (-) mecucu (-) Leher Pembesaran limfonodi (-) pembesaran kelenjar tiroid (-)

 Thorak Inspeksi

Perkusi Palpasi Auskultasi

Abdomen Inspeksi Auskultasi Perkusi Palpasi

: gerakan dada simetris, ketinggalan gerak (-), retraksi (+) suprasternal, ictus cordis (+), barrel chest (+) : sonor (+/+) hipersonor (+/+) : ketinggalan gerak (-) focal fremitus turun : Pulmo : vesikular (+/+) turun, wheezing (+) ronki basah kasar (+) Cor : S1S2 regular

: flat : bising usus (+) N : timpani (+) pekak beralih (-) : supel, nyeri tekan (-), hepatomegali (-) splenomegali (-)

Kulit Turgor dalam batas normal, ruam (-), sianosis (-)

Ekstremitas Akral hangat (+) sianosis (-) CRT <2 detik, udem (-)

Darah Rutin AL AE Hb Ht MCV MCH

Hasil 24,01 x 103/L 4,23 x 106/L 12,6 gr/dl 37,6 % 88,8 FL 29,7 pg

Nilai Normal 4.500-11.000 / L 4-5 x 106/L 12-16 gr/dl 38-47% 85-100 fl 28-31 pg

Interpretasi N N N N

MCHC
AT Kimia Darah GDS Ureum Creatinin SGOT

33,5 g/dl
447x 103/L

30-35 g/dl
150-450 x 103/L

N
N N N N

181 mg/dl 38 mg/dl 1,0 mg/dl 24 u/e

<144 mg/dl 10-50 mg/dl 1,0-1,3 mg/dl <37 / < 31

SGPT

33 u/e

<42/<32

ECG T inversi pada lead I, AVL, V2-V5 Ro Thorax Pulmo : corakan bronkovaskuler kasar Sinus costofrenikus lancip COR : CTR <0,5 Kesan: proses infeksi pada pulmo, Bronkhitis, DD Brpn, proses spesifik

ASESSMENT - Bronkitis kronik (PPOK) DD Asma bronkial - Tuberculosis - Diabetes Mellitus - iskemia antero-septal-lateral

 TERAPI Inf Kaen 3B 20 tpm Inj. Methyl prednisolon 2 x 1 ampul Inj. Ceftriaxon 2 x 1 gr Salbutamol 2 x 2 mg Etaphylin 2 x 1 tab Ambroxol 3 x 1 tab Nebulizer (Ventolin:Flixotid)/8 jam O2 1 lpm, posisi setengah duduk

PPOK
Penyakit Paru Obstrutif Kronik (PPOK) adalah penyakit paru kronik yang ditandai oleh hambatan aliran udara di saluran napas yang bersifat progressif nonreversibel atau reversibel parsial, bersifat progresif, biasanya disebabkan oleh proses inflamasi paru yang disebabkan oleh pajanan gas berbahaya yang dapat memberikan gambaran gangguan sistemik.

 PPOK terdiri dari bronkitis kronik dan emfisema atau gabungan keduanya. Bronkitis kronik adalah kelainan saluran napas yang ditandai oleh batuk kronik berdahak minimal 3 bulan dalam setahun, sekurang-kurangnya dua tahun berturut - turut, tidak disebabkan penyakit lainnya. Sedangkan emfisema adalah suatu kelainan anatomis paru yang ditandai oleh pelebaran rongga udara distal bronkiolus terminal, disertai kerusakan dinding alveoli.

etiologi
Kebiasaan merokok merupakan satu - satunya penyebab kausal yang terpenting, jauh lebih penting dari faktor penyebab lainnya Riwayat terpajan polusi udara di lingkungan dan tempat kerja Hipereaktiviti bronkus Riwayat infeksi saluran napas bawah berulang Defisiensi antitripsin alfa - 1, umumnya jarang terdapat di Indonesia

patogenesis
Komponen-komponen bahan iritan dalam udara merangsang perubahan-perubahan pada sel-sel penghasil mukus bronkus dan silia. Selain itu, silia yang melapisi bronkus mengalami kelumpuhan atau disfungsional serta metaplasia. Perubahan-perubahan pada sel-sel penghasil mukus dan sel-sel silia ini mengganggu sistem eskalator mukosiliaris dan menyebabkan penumpukan mukus kental dalam jumlah besar dan sulit dikeluarkan dari saluran nafas.

 Mukus berfungsi sebagai tempat persemaian mikroorganisme penyebab infeksi dan menjadi sangat purulen. Timbul peradangan yang menyebabkan edema dan pembengkakan jaringan. Ventilasi, terutama ekspirasi terhambat. Timbul hiperkapnia akibat dari ekspirasi yang memanjang dan sulit dilakukan akibat mukus yang kental dan adanya peradangan.

 Obstruksi saluran napas pada PPOK bersifat ireversibel dan terjadi karena perubahan struktural pada saluran napas kecil yaitu : inflamasi, fibrosis, metaplasi sel goblet dan hipertropi otot polos penyebab utama obstruksi jalan napas

klasifikasi

Gambaran klinis
a. Anamnesis
- Riwayat merokok atau bekas perokok dengan atau tanpa gejala pernapasan - Riwayat terpajan zat iritan yang bermakna di tempat kerja - Riwayat penyakit emfisema pada keluarga - Terdapat faktor predisposisi pada masa bayi/anak, mis berat badan lahir rendah (BBLR), infeksi saluran napas berulang, lingkungan asap rokok dan polusi udara - Batuk berulang dengan atau tanpa dahak - Sesak dengan atau tanpa bunyi mengi

 Pemeriksaan fisis PPOK dini umumnya tidak ada kelainan Inspeksi - Pursed - lips breathing (mulut setengah terkatup mencucu) - Barrel chest (diameter antero - posterior dan transversal sebanding) - Penggunaan otot bantu napas - Hipertropi otot bantu napas - Pelebaran sela iga - Bila telah terjadi gagal jantung kanan terlihat denyut vena jugularis di leher dan edema tungkai - Penampilan pink puffer atau blue bloater

 Palpasi Pada emfisema fremitus melemah, sela iga melebar Perkusi Pada emfisema hipersonor dan batas jantung mengecil, letak diafragma rendah, hepar terdorong ke bawah Auskultasi - suara napas vesikuler normal, atau melemah - terdapat ronki dan atau mengi pada waktu bernapas biasa atau pada ekspirasi paksa - ekspirasi memanjang - bunyi jantung terdengar jauh

Pemeriksaan penunjang
1. Faal paru Spirometri Spirometri (VEP1, VEP1prediksi, KVP, VEP1/KVP - Obstruksi ditentukan oleh nilai VEP1 prediksi ( % ) dan atau VEP1/KVP (%). Obstruksi : % VEP1(VEP1/VEP1 pred) < 80% VEP1% (VEP1/KVP) < 75 % - VEP1 merupakan parameter yang paling umum dipakai untuk menilai beratnya PPOK dan memantau perjalanan penyakit. - Apabila spirometri tidak tersedia atau tidak mungkin dilakukan, APE meter walaupun kurang tepat, dapat dipakai sebagai alternatif dengan memantau variabiliti harian pagi dan sore, tidak lebih dari 20%

 Uji bronkodilator - Dilakukan dengan menggunakan spirometri, bila tidak ada gunakan APE meter. - Setelah pemberian bronkodilator inhalasi sebanyak 8 hisapan, 15 - 20 menit kemudian dilihat perubahan nilai VEP1 atau APE, perubahan VEP1 atau APE < 20% nilai awal dan < 200 ml - Uji bronkodilator dilakukan pada PPOK stabil

Radiologi Foto toraks PA dan lateral berguna untuk menyingkirkan penyakit paru lain Pada emfisema terlihat gambaran : - Hiperinflasi - Hiperlusen - Ruang retrosternal melebar - Diafragma mendat - Jantung menggantung (jantung pendulum / tear drop / eye drop appearance) Pada bronkitis kronik : Normal Corakan bronkovaskuler bertambah pada 21 % kasus

Pemeriksaan khusus
*)Uji provokasi bronkus Untuk menilai derajat hiperektiviti bronkus, pada sebagian kecil PPOK terdapat hipereaktiviti bronkus derajat ringan *) Uji coba kortikosteroid Menilai perbaikan faal paru setelah pemberian kortikosteroid oral (prednison atau metilprednisolon) sebanyak 30 - 50 mg per hari selama 2minggu yaitu peningkatan VEP1 pascabronkodilator > 20 % dan minimal 250 ml. Pada PPOK umumnya tidak terdapat kenaikan *)faal paru setelah pemberian kortikosteroid Analisis gas darah Terutama untuk menilai : - Gagal napas kronik stabil - Gagal napas Akut pada gagal napas kronik

Radiologi - CT - Scan resolusi tinggi - Mendeteksi emfisema dini dan menilai jenis serta derajat emfisema atau bula yang tidak terdeteksi oleh foto toraks polos - Scan ventilasi perfusi Mengetahui fungsi respirasi paru Elektrokardiografi Mengetahui komplikasi pada jantung yang ditandai oleh Pulmonal dan hipertrofi ventrikel kanan. Ekokardiografi Menilai fungsi jantung kanan

Bakteriologi Pemerikasaan bakteriologi sputum pewarnaan Gram dan kultur resistensi diperlukan untuk mengetahui pola kuman dan untuk memilih antibiotik yang tepat. Infeksi saluran napas berulng merupakan penyebab utama eksaserbasi akut pada penderita PPOK di Indonesia.

Kadar alfa-1 antitripsin Kadar antitripsin alfa-1 rendah pada emfisema herediter (emfisema pada usia muda), defisiensi antitripsin alfa-1 jarang ditemukan di Indonesia.

DIAGNOSIS BANDING
Asma SOPT (Sindroma Obstruksi Pascatuberculososis) Adalah penyakit obstruksi saluran napas yang ditemukan pada penderita pascatuberculosis dengan lesi paru yang minimal. Gagal jantung kronik Penyakit paru dengan obstruksi saluran napas lain misal : bronkiektasis, destroyed lung.

Tujuan penatalaksanaan : - Mengurangi gejala - Mencegah eksaserbasi berulang - Memperbaiki dan mencegah penurunan faal paru - Meningkatkan kualiti hidup penderita Penatalaksanaan secara umum PPOK meliputi : 1. Edukasi 2. Obat - obatan 3. Terapi oksigen 4. Ventilasi mekanik 5. Nutrisi 6. Rehabilitasi

 Bronkodilator

Diberikan secara tunggal atau kombinasi dari ketiga jenis bronkodilator dan disesuaikan dengan klasifikasi derajat berat penyakit. Pemilihan bentuk obat diutamakan inhalasi, nebuliser tidak dianjurkan pada penggunaan jangka panjang. Pada derajat berat diutamakan pemberian obat lepas lambat (slow release atau obat berefek panjang (long acting).

Macam - macam bronkodilator : - Golongan antikolinergik Digunakan pada derajat ringan sampai berat, disamping sebagai bronkodilator juga mengurangi sekresi lendir (maksimal 4 kali perhari). - Golongan agonis beta - 2 Bentuk inhaler digunakan untuk mengatasi sesak, peningkatan jumlah penggunaan dapat sebagai monitor timbulnya eksaserbasi. Sebagai obat pemeliharaan sebaiknya digunakan bentuk tablet yang berefek panjang. Bentuk nebuliser dapat digunakan untuk mengatasi eksaserbasi akut, tidak dianjurkan untuk penggunaan jangka panjang. Bentuk injeksi subkutan atau drip untuk mengatasi eksaserbasi berat.

- Kombinasi antikolinergik dan agonis beta - 2 Kombinasi kedua golongan obat ini akan memperkuat efek bronkodilatasi, karena keduanya mempunyai tempat kerja yang berbeda. Disamping itu penggunaan obat kombinasi lebih sederhana dan mempermudah penderita. - Golongan xantin Dalam bentuk lepas lambat sebagai pengobatan pemeliharaan jangka panjang, terutama pada derajat sedang dan berat. Bentuk tablet biasa atau puyer untuk mengatasi sesak ( pelega napas ), bentuk suntikan bolus atau drip untuk mengatasi eksaserbasi akut. Penggunaan jangka panjang diperlukan pemeriksaan kadar aminofilin darah.

Antiinflamasi Digunakan bila terjadi eksaserbasi akut dalam bentuk oral atau injeksi intravena, berfungsi menekan inflamasi yang terjadi, dipilih golongan metilprednisolon atau prednison. Bentuk inhalasi sebagai terapi jangka panjang diberikan bila terbukti uji kortikosteroid positif yaitu terdapat perbaikan VEP1 pascabronkodilator meningkat > 20% dan minimal 250 mg. Antibiotika Hanya diberikan bila terdapat infeksi. Antibiotik yang digunakan : - Lini I : amoksisilin makrolid - Lini II : amoksisilin dan asam klavulanat sefalosporin kuinolon makrolid bar

Antioksidan Dapat mengurangi eksaserbasi dan memperbaiki kualiti hidup, digunakan N asetilsistein. Dapat diberikan pada PPOK dengan eksaserbasi yang sering, tidak dianjurkan sebagai pemberian yang rutin Mukolitik Hanya diberikan terutama pada eksaserbasi akut karena akan mempercepat perbaikan eksaserbasi, terutama pada bronkitis kronik dengan sputum yang viscous. Mengurangi eksaserbasi pada PPOK bronkitis kronik, tetapi tidak dianjurkan sebagai pemberian rutin. Antitusif Diberikan dengan hati hati

Penatalaksaan berdasarkan gejala

 Terimakasih