FIBROMIALGIA LA PESADILLA DE DESCARTES

DR. VICTOR DOAS N. JEFE PSIQUIATRIA DE ENLACE INSTITUTO PSIQUIATRICO DR. JOSE HORWITZ BARAK

SOCIEDAD CHILENA DE SALUD MENTAL

COGITO ERGO SUM

DESCARTES EXISTE UNA HOJA SIN SU REVERSO? KOAN ZEN
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INTRODUCCION
Entidad de reciente delimitacin nosolgica. El establecimiento de sus fronteras ha sido tema de

continua controversia. Si bien actualmente se le incluye en el campo de la reumatologa, diversas disciplinas mdicas lo incluyen en su campo de accin (clnicas de dolor, psiquiatra, medicina interna, neurologa). La comorbilidad con otras enfermedades mdicas y psiquitricas es ms bien la regla que la excepcin. Ansiedad, fatiga crnica, trastorno por dolor, trastornos de sueo, depresin, trastorno somatomorfo. A pesar de mltiples candidatos, an no se encuentra un slido sustrato somtico que de cuenta de causalidad.
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CARACTERISTICAS GENERALES
Trastorno de aparicin frecuente caracterizado por

dolor muscoloesqueltico generalizado, rigidez, parestesias, sueo no reparador, fatigabilidad fcil asociado a la presencia de puntos dolorosos distribuidos simtricamente a lo largo del cuerpo. En pacientes con fibromialgia el examen de articulaciones y msculos es normal y no se encuentran alteraciones de laboratorio. No es una condicin mutilante, deformante o degenerativa pero tiende a evolucionar hacia la cronicidad.
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CRITERIOS DIAGNOSTICOS FIBROMIALGIA DE ACUERDO AL COLEGIO AMERICANO DE REUMATOLOGIA.

A. Historia de dolor generalizado. Se le considera generalizado si cumple los siguientes criterios: Dolor en lado izquierdo del cuerpo Dolor en lado derecho del cuerpo Dolor sobre la cintura Dolor bajo la cintura Dolor esqueltico axial (columna cervical, torxico o lumbar, pecho).

1. 2. 3. 4. 5.

B.

Dolor a la palpacin digital en a lo menos 11 de 18 puntos gatillos (4 kg. fuerza). Occipucio Cervical bajo Trapecio Supraespinoso 2 costilla Epicndilo Glteo Trocnter mayor Rodilla

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

* Se elimin la fatiga como sntoma dada su presencia en una

multiplicidad de otros cuadros clnicos.
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CRITERIOS MODIFICADOS PARA EL DIAGNOSTICO DE FIBROMIALGIA (YUNUS 1984)

CRITERIOS OBLIGATORIOS Presencia de dolor generalizado o rigidez prominente que afecta a tres o ms zonas anatmicas durante al menos 3 meses. Presencia constante de dolor a presin en puntos estandarizados. CRITERIOS MENORES Modulacin de los sntomas por la actividad fsica Modulacin de los sntomas por factores climticos Agravacin de los sntomas de ansiedad o estrs Trastornos del sueo con despertares frecuentes y sntomas posteriores. Cansancio con fatigabilidad precoz Ansiedad Cefalea Colopata funcional Sensacin subjetiva de tumefaccin o entumecimiento.
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FIGURA DE PUNTOS DOLOROSOS

LA FIBROMIALGIA SE HA ASOCIADO A UNA MULTIPLICIDAD DE ENTIDADES SINTOMATICAS

Puntos sensibles (80-90%) Dolor crnico difuso (80-100%) Trastornos en el sueo (4090%) Cefalea (60%) Parestesias nocturnas (60%) Historia de dismenorrea (40%) Fatiga crnica (80-90%) Rigidez matutina (76%) Tumefaccin articular (40%) Costocondralgias Ansiedad (30-75%) Depresin (30-75%)

Sensacin de entumecimiento (30%) Sensacin subjetiva de inflamacin Percepcin de mal estado general Sequedad de boca Dificultad para concentrarse Problema de memoria Anorexia Diarreas Urgencia urinaria Dolor abdominal Meteorismo Dermografismo
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PODEMOS IMAGINAR CUANTAS ENTIDADES NOSOLOGICAS CABEN EN ESTE GRUPO SINTOMATICO?

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TRASTORNOS SOMATOMORFOS HIPOCONDRA

FATIGA CRONICA ANSIEDAD GENERALIZADA DEPRESION FATIGA POSTVIRAL SINDROME DE EPSTEIN BARR
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FATIGA CRONICA
1.

TR. ANSIEDAD GENERALIZADA

1. Ansiedad y preocupacin excesiva en relacin a una amplia gama de acontecimientos.

Presencia de fatiga persistente recurrente o inexplicable no explicada por esfuerzo, que no se alivia por descanso y con reduccin importante a nivel de funcionamiento previo. 4 ms de los siguientes sntomas con duracin de 6 ms meses: Dificultad en concentracin o memoria a corto plazo. Dolor de garganta Ganglios axilares o cervicales sensibles Dolor muscular Poliartralgias Cefalea Trastorno de sueo Malestar general > 24 hrs.

2.

2.

3 ms de los siguientes sntomas:

Inquietud o impaciencia Fatigabilidad fcil Dificultad para concentrarse o tener la mente en blanco. Irritabilidad Tensin muscular Alteraciones del sueo

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 Actualmente dentro de los trastornos depresivos la desvitalizacin (fatiga?) sin sustrato de laboratorio evidente, los sntomas cognitivos, la alteracin de sueo y los sntomas dolorosos han cobrado particular relevancia. LA DEPRESIN DUELE. Si bien la definicin dada por el colegio americano de reumatologa esta centrada en sntomas somticos, el cuadro siempre se presenta con asociacin a sintomatologa psquica. El trastorno por conversin y el trastorno por dolor somatomorfo rozan los lmites de la fibromialgia

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Qu hacer con este problema que a pesar de nuestros intentos de ponerle lmites se desborda incesantemente?

Busquemos en sus orgenes histricos

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1843 Froriep, primera referencia, describe asociacin entre reumatismo y puntos dolorosos. 1890 Beard, introduce trmino miolastenia, prximo a neurastenia (este trmino es sindicado como origen de los trastornos de ansiedad y por conversin). 1904 Gowers, la describe como fibrositis con componente inflamatorio. 1909 Hallaway, apoya la idea de exagerada respuesta neurolgica todos los cuadros con dolor muscular generalizado son psicosomticos. 1947 Boland, renombra entidad como reumatismo psicgeno por su alta asociacin a depresin y estrs.
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1950 Graham, describe la fibrositis no se comprueban bases bioqumicas.

1965 Smythie y Modolfky, describen ondas alfas en sueo no REM. 1972 Smyth, sistematiza la distribucin de puntos dolorosos 1976 Hench, acua el trmino fibromialgia. 1988 Mc Cain, propone el aerobic como mejor arma teraputica.

1990 Walance, seala que la sintomatologa se induce o agrava por los trastornos de sueo.
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LA HISTORIA NOS DA ALGUNAS CLAVES EN RELACION A LA BUSQUEDA EN EL METODO CIENTIFICO Qu sabemos?

A. - Disrupcin de la etapa 4 de sueo no REM por intrusiones de ondas alfa. - Lo mismo se ha observado en individuos normales con disregulacin emocional, apnea del sueo, fiebre, osteoartritis o artritis reumatoide. - Se han detectado bajos niveles de serotonina en lquido cefalorraqudeo. La serotonina se ha descrito como neurotransmisor que participa en la regulacin del dolor y el sueo no REM. - Sin embargo frmacos serotoninrgicos no tienen efecto significativo en cuadros de fibromialgia.
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B.

C. - Los pacientes muestran un mayor nivel de dolor posterior a esfuerzos musculares. - No se han encontrado signos de inflamacin o anormalidad muscular. D. - Se han detectado menores niveles de somatomedina C, mediador de la funcin anablica de GH (importante en la fuerza y reparacin muscular) como consecuencia de un bajo nivel de ejercicio o disturbios en la etapa de sueo no REM. - Ambos elementos estimulan la produccin de GH (causalidad?). E. - La sustancia P, neuromodulador de dolor a nivel espinal, se observa en niveles mayores en LCF de pacientes con fibromialgia.
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F. - Alta asociacin a depresin, ansiedad, somatizacin, hipocondriasis y trastornos de personalidad. - Presencia de abuso sexual y maltrato y trastornos alimentarios. - Sin embargo la fibromialgia tambin se presenta en personas que no tienen criterios para patologa psiquitrica. (Am. J. Med. 1986 Goldenberg). G. Asociacin creciente a enfermedades de curso crnico.

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VOLVAMOS PUES A LA DESCRIPCIN DE NUESTRO PROBLEMA

Estamos frente a una patologa que se presenta hasta en el 7% de la poblacin, 7 veces ms frecuente en mujeres, con aparicin en la adolescencia, con fuerte asociacin a sntomas psquicos (ansiedad, depresin, trastorno del sueo) donde el eje central es la aparicin de dolor crnico, en puntos especficos de simtrica y sugerente distribucin el cual es modulado por calor, fro, ejercicios, estrs y disregulacin emocional.

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LA NATURALEZA DEL DOLOR

El dolor no existe slo sus manifestaciones El dolor crnico se deriva de enfermedades crnicas La vivencia subjetiva de dolor no coincide con la realidad objetiva percibida por el observador. El dolor crnico aparece como intil e innecesario, a diferencia del dolor agudo vivido como seal protectora. Siempre el dolor contiene un componente emocional. Dolor se imbrica con los conceptos de sufrimiento y de dao

Un dolor de parto no es igual a un dolor de aborto

21 A. Medina, Prof. Psicologa Mdica, U. de Crdoba

 La fibromialgia se ha comenzado a incluir en los trastornos psicosomticos. Lo psicosomtico entendido como sntomas o trastornos fsicos expresados, aumentados o perpetuados a travs de las emociones se pueden analizar como problemas mdicos o psquicos, dependiendo del lugar desde el cual ira el observador. Actos de comunicacin (Kyrmayer 1984) Mensajes codificados (Ray 1980)

Sntomas fsicos que sirven para dispersar el afecto psquico, dando expresin somtica tanto a experiencias y a emociones pre-simblicas, demasiado abrumadoras o muy peligrosas para ser habladas. (Joyce Mc Dougall 1989). Alexitimia ante la incapacidad de expresar emociones se expresa mediante lo somtico, aquello que no logra alcanzar el verbo (Sifneos y Neimiah).
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 La ansiedad se puede entender como seal, disregulacin emocional, sntoma o patologa. Con estados emocionales disregulados cambia el registro, aparecen antiguas marcas psquicas, se amplifican las huellas del cuerpo en la mente. Asimismo la mente responde con cambios hacia el cuerpo ante esta creacin llamada dolor.

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ANSIEDAD Y CONDICIONES PSICOSOMTICAS (Regina Pally)

Durante un estresor crnico como una enfermedad fsica, un conflicto intrapsquico o un medio desfavorable, la inhibicin hipotalmica impide la contextualizacin del evento y la capacidad de memoria explcita. El incremento de actividad amigdaliana (responsable de el procesamiento de estmulos de potencial dao provenientes del aparato sensoperceptivo) puede expandir la respuesta hacia otros estmulos mientras el individuo no puede dar cuenta de su origen. Se genera una respuesta de retorno hacia el cuerpo. La respuesta corporal misma puede gatillar una reaccin ansiosa pudiendo llegar al pnico.
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ANSIEDAD Y CONDICIONES PSICOSOMTICAS

Resulta claro como respuestas emocionales intensas puede generar cambios fsicos que contribuyen a trastornos psicosomticos. La activacin autonmica crnica pude llevar a la presencia de sntomas fsicos crnicos de ansiedad, incluso al dao tisular (sistema cardiovascular) La regulacin autonmica de la funcin pulmonar e intestinal pueden tener un rol en el asma y la colopata funcional. Altos niveles de cortisol inciden en la inhibicin del sistema inmune y en la ulcerognesis. Una actividad autonmica crnicamente elevada puede generar modificaciones en los umbrales de dolor.
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ANSIEDAD Y CONDICIONES PSICOSOMTICAS

Problemas de memoria, concentracin, dificultad para pensar son quejas que con frecuencia acompaan a pacientes con enfermedades que involucran altos niveles de estrs. En respuesta a peligros externos procesamiento va de corteza frontal ( atencin, motivacin, monitoreo de metas) a corteza posterior (vigilancia de estmulos externos). Cuando receptores detectan un desbalance interno , la atencin a estmulos internos se sobrepone a la atencin de estmulos externos (hipervigilancia del mundo interno).

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SYDENHAM: Las entidades morbosas son un fenmeno natural.

FREUD: Transformacin de traumas psquicos en sntomas somticos.

GRIESSINGER: Lo cerebral es cuna de la enfermedad mental.

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ALCANCES DIAGNOSTICOS Y TERAPEUTICOS

En el enfrentamiento de la fibromialgia en abordaje de la sintomatologa ansiosa y depresiva resulta relevante.
Los antidepresivos tricclicos (amitriptilina, clomirpramina, imipramina y la ciclobenzaprina) demuestran utilidad en una etapa inicial, con modesto efecto a largo plazo. La psicoterapia presenta resultados variables a largo plazo. Los ejercicios aerbicos han mostrado utilidad a largo plazo.
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ALCANCES DIAGNOSTICOS Y TERAPEUTICOS

Medidas fsicas como sprays de enfriamiento o infiltracin con lidocana muestra fugaz mejora. La acupuntura ha mostrado prometedores resultados como adyudantes de otras terapias. El biofeedback, la hipnosis, la meditacin y las tcnicas de relajacin, se han usado con resultados variables. En proceso de investigacin eficacia de nuevos antidepresivos duales.

Los enfoques teraputicos multidisciplinarios han demostrado mayor eficacia teraputica que las intervenciones aisladas. (Seattle Rheumotalogy Association Washington)
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Angustia, tanto en su dimensin de la ansiedad,

disregulacin emocional como en la conformacin de un

trastorno crnico, aporta el trono donde se sentar su

majestad la fibromialgia, y reinar en una tierra que jams podr ser vista por los ojos de Descartes.

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Donde estn los 54 animales?

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