DOENA DE PARKINSON

Diagnstico e Tratamento
Dra. Cristiane Franklin Rocha
Prof. Col. Neurologia F.C.M.M.G Neurologista - Hospital SEMPER - BH
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DOENA DE PARKINSON
An Essay on the Shaking Palsy (Um ensaio sobre a Paralisia Trmula) - James Parkinson, mdico e paleontologista - 1817 Londres, Inglaterra. Relato de 6 casos, sexo masculino, entre 50 e 72 anos:
3 foram examinados 2 encontrados casualmente na rua 1 apenas observado distncia

Um ensaio sobre a Paralisia Agitante Londres, 1817

Enfermidade caracterizada pela presena de movimentos tremulantes involuntrios, diminuio da fora muscular, tendncia inclinao do tronco para frente e alterao da marcha. Os sentidos e o intelecto so preservados.
James Parkinson
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Jean-Martin Charcot
Neurologista francs, pai da Neurologia. Destacou o tremor como manifestao cardinal e inicial da doena e ressaltou sua presena no repouso unilateral, afetando o membro superior. Distinguiu duas formas: Tremulantee Rgidoacintica. Micrografia. Relatou a presena de demncia em alguns casos. Pioneiro em propor, em 1877, o tratamento da doena com a Hioscinamina, uma substncia de efeito anticolinrgico. 4
Frana, 1877

Micrografia

Doena de Parkinson Epidemiologia

Geral//, pctes. > 50 anos. Antes de 20 anos rara (Parkinson Juvenil). Mais comum em homens. Prevalncia = 1 a 3 % da populao > 65anos. Incidncia = 20 por 100.000 habitantes/ano. Risco de desenvolver a doena = 1 em 40. Maior prevalncia = Amrica do Norte e Europa Mais comum em caucasianos (?). Associaes com vida rural, ingesto de gua de poo, cultivo de vegetais, exposio a polpa de madeira e pesticidas (???).
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Anatomia Bsica da D.P.

A habilidade em produzir movimento depende de um circuito motor complexo que envolve a subst. negra, os gnglios da base, ncleo subtalmico, tlamo e o crtex cerebelar. Dopamina o pp neurotransmissor desse circuito. Na DP a produo de Dopamina est reduzida. H degenerao dos neurnios contendo Melanina (dopaminrgicos) no tronco enceflico, principalmente, na sustncia negra e no locus ceruleus. Sintomas aparecem quando a subst. negra j perdeu 60% dos neurnios dopaminrgicos e o contedo de Dopamina 80% inferior ao normal.
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Anatomia Bsica da D.P. Neuropatologia

Os neurnios sobreviventes, na substncia
negra e no locus ceruleus, contm incluses

citoplasmticas eosinoflicas
patolgica da doena.

conhecidas

como Corpos de Lewy - a caracterstica

ETIOLOGIA DA DOENA DE PARKINSON

Gentica ? Toxinas exgenas ? Toxinas endgenas ? Estresse oxidativo ?

IDIOPTICA
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SINAIS E SINTOMAS DA DOENA DE PARKINSON

Tremor em repouso Rigidez Bradicinesia - Hipocinesia Postura fletida Perda dos reflexos posturais Fenmeno de parada = freezing
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70% casos Pode estar presente em um ou mais membros. comum nos lbios, queixo e lngua. Geralmente, assimtrico. 4 a 5 ciclos/segundo Ocorre, tipicamente, quando o membro est em repouso. Desaparece ao, ressurgindo quando os membros mantm uma postura. Aumenta ao andar. Contar moedas ou enrolar plulas = flexo /extenso dos dedos ou do pulso. Amplitude aumenta em perodos de estresse ou quando pede-se ao paciente que realize alguma tarefa cognitiva Desaparece durante o sono. 11

TREMOR

RIGIDEZ
Aumento do tnus muscular quando o examinador move os membros, o pescoo ou o tronco do paciente (movimentos passivos). A rigidez igual em todas as direes. Fenmeno da roda denteada (catraca). A rigidez do membro passivo aumenta quando outro membro envolvido em um movimento ativo voluntrio.
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RIGIDEZ
Aumento do tnus muscular quando o examinador move os membros, o pescoo ou o tronco do paciente (movimentos passivos). A rigidez igual em todas as direes. Fenmeno da roda denteada (catraca). A rigidez do membro passivo aumenta quando outro membro envolvido em um movimento ativo voluntrio.
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BRADICINESIA
Lentido de movimentos, dificuldade em iniciar movimentos e perda de movimentos automticos. A face perde a expresso espontnea = Facies em mscara ou hipomimia ou facies congelada - no traduz o estado emocional do paciente. Diminuio do piscar. Facies em pomada. Diminuio da movimentao espontnea = perda da gesticulao, tendncia a ficar sentado, imvel. Rigidez crea (como se fosse de cera). A voz torna-se baixa (hipofonia), com um tom montono. 14

BRADICINESIA
A bradicinesia da mo dominante leva a uma escrita lenta e com letra pequena (micrografia), dificuldade em fazer barba, escovar dentes, pentear o cabelo, abotoar roupas, maquiar, etc. O andar lento, com passos mais curtos e tendncia a arrastar os ps. O balano dos braos diminui. Bradicinesia do tronco = Dificuldade em levantar-se de uma cadeira baixa, sair de automveis e virar-se na cama. A bradicinesia interpretada, erroneamente, pelos pacientes como fraqueza. 15

BRADICINESIA
A saliva escorre pelos cantos da boca devido incapacidade para deglutir. ( No h produo excessiva de saliva). A deglutio pode alterar-se com o avano da doena . Engasgos e aspiraes so preocupaes freqentes. Dissinergia culo-ceflica = O doente ao dirigir os olhos para um determinado lado no acompanha com a cabea o movimento dos olhos. a caracterstica mais limitante da doena.
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POSTURA FLETIDA
A rigidez parkinsoniana confere ao doente uma atitude caracterstica: Cabea em ligeira flexo, tronco ligeiramente inclinado para frente, flexo moderada da perna sobre a coxa e do antebrao sobre o brao. Ao deambular o doente parece um bloco, com o tronco inclinado para frente, como que procura do seu centro de gravidade.
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Cabea em ligeira flexo, tronco inclinado para frente.

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PERDA DOS REFLEXOS POSTURAIS

Teste do puxo. O paciente desaba sobre uma cadeira ao tentar sentar-se (sentar-se em bloco). Marcha festinante = o paciente anda mais e mais rapidamente, tentando mover os ps para frente para ficar sob o centro de gravidade do corpo em flexo e assim evitar quedas. A perda dos reflexos posturais leva a quedas e, finalmente, incapacidade de ficar de p, sem auxlio. 19

FENMENO DE PARADA
(BLOQUEIO MOTOR)
Incapacidade transitria na execuo de movimentos ativos. Mais comum nas pernas. Os ps parecem grudados ao solo e ento, subitamente se desprendem, possibilitando caminhar novamente. A parada ocorre subitamente, durando no mximo alguns segundos, de cada vez. Ocorre, tipicamente, quando o paciente comea a andar (hesitao de partida), tenta virar-se ao caminhar ou aproxima-se de um destino (hesitao de alvo). 20
Freezing

Como feito o diagnstico da D.P ?

Anamnese + exame neurolgico.

Assimetria no incio dos sintomas.

Presena de tremor de repouso. Boa resposta terapia dopaminrgica. No h exames de sangue que faam o diagnstico. Rotina: Ceruloplasmina, cobre urinrio, T4 e TSH.

TC de crnio e RNM de encfalo, nada revelam de anormal.

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Como feito o diagnstico da D.P. ?

PET Scan ( Tomografia por emisso de positron com flurodopa)
ndice til da funo dopaminrgica do corpo estriado. Cara e de acesso restrito.

SPECT (Tomografia computadorizada com emisso de fton nico, que utiliza radioistopos que ligam-se ao transportador da Dopamina nos terminais nigroestriatais).
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Como feito o diagnstico da D.P. ?

POSSVEL = Se uma das caractersticas estiver presente: Tremor, rigidez ou bradicinesia. PROVVEL = Se duas das caractersticas estiverem presentes (tremor, rigidez, bradicinesia ou instabili dade postural) ou se uma delas for assimtrica. DEFINITIVO = Se trs das caractersticas estiverem presentes, ou se duas das caractersticas estiverem presentes, sendo que uma delas apresente-se assimetricamente. As causas de Parkinsonismo tm de ser excludas antes de se fazer o diagnstico da DP
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DIAGNSTICO DIFERENCIAL Tremor Essencial ou Familiar

o distrbio mais comum// confundido com DP. Tremor postural das extremidades superiores que no causado por agentes farmacolgicos. Geralmente, aparece em pacientes acima de 40 anos. Transmisso autossmica dominante, embora alguns pacientes no tenham histrico familiar de tremor. O tremor predominante// postural, com um componente cintico (teste ndex-nariz). A freqncia mais alta que na DP ( 4 a 12 HZ) Relativamente simtrico. 24

DIAGNSTICO DIFERENCIAL Tremor Essencial ou Familiar

Melhor notado com os braos estirados. Movimento de flexo-extenso ou pronao- supinao das mos. Piora lentamente com o passar do tempo. Estresse pode aumentar a amplitude do tremor. A ingesto de lcool pode, temporariamente, alivi-lo. O tremor essencial, habitualmente, atinge o segmento ceflico e a voz, enquanto na DP, caracteristicamente, o tremor ocorre na lngua, mandbulas e lbios.
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Tremor essencial de cabea

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DIAGNSTICO DIFERENCIAL Tremor Essencial ou Familiar

No h rigidez, nem bradicinesia associada. Interfere em funes como escrever ou alimentarse. A escrita mo grande, irregular e trmula, em notvel contraste com a micrografia da DP. 80% casos tm boa resposta clnica ao uso de Propranolol (at 240 mg/dia) ou Primidona ( 50 mg/dia)
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DIAGNSTICO DIFERENCIAL

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DIAGNSTICO DIFERENCIAL Tremor Essencial ou Familiar

Faa os mesmos desenhos:

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Diagnstico Diferencial da D.P. Parkinsonismo

Grupo de distrbios com caractersticas clnicas semelhantes DP ( tremor, rigidez e / ou bradicinesia), mas de etiologia diferente da DP. Quase sempre os sinais e sintomas so simtricos. Raramente o tremor aparece em repouso. Geralmente, no h resposta Levodopa . (Excees: Intoxicao por reserpina, psencefaltico, atrofia olivo-ponto-cerebelar, etc)
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DIAGNSTICO DIFERENCIAL Parkinsonismo medicamentoso

Neurolpticos Antiemticos (Metroclopramida a causa mais comum) Reserpina Tetrabenazina Alfametildopa Ltio Antidepressivos tricclicos Antivertiginosos cido valprico (tremor) Anti-epilpticos (sinais cerebelares)

Aguardar 6 meses sem a medicao antes de definir o diagnstico de Doena de Parkinson.

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DIAGNSTICO DIFERENCIAL Parkinsonismo induzido por toxinas

Mangans Metanol Etanol MTPT (derivado sinttico da herona) Chumbo (saturnismo)
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DIAGNSTICO DIFERENCIAL Infeces

HIV
Tuberculose Sfilis Parkinsonismo ps-encefaltico
(Forma epidmica de Encefalite Letrgica ou Doena de von Economo - 1919 a 1926.
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DIAGNSTICO DIFERENCIAL Traumatismo Craniano

Lutadores de boxe podem desenvolver a sndrome demncia + parkinsonismo + sinais piramidais e cerebelares.
Demncia pugilstica Concusses mltiplas podem causar Leso Axonal Difusa secundrias s foras de acelerao-desacelerao. 34

DIAGNSTICO DIFERENCIAL Hidrocefalia de Presso Normal

(Sind. Hakin-Adams)
Alteraes cognitivas, demncia. Distrbios de marcha passos curtos e arrastando os ps, perda dos reflexos posturais e, s vezes, fenmeno de parada) Incontinncia urinria Tremor raro.
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DIAGNSTICO DIFERENCIAL Doena de Wilson

Mal funcionamento do metabolismo do cobre, com herana autossmica recessiva. Acomete crianas, adolescentes e adultos jovens. Rarssimo, aps os 40 anos. Baixos nveis de ceruloplasmina e aumento da concentrao de cobre no fgado e na urina. Anel de Kayser - Fleischer Tremor (bater asas) + disartria + rigidez + bradicinesia + distonia + distrbios psquicos.
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DIAGNSTICO DIFERENCIAL Parkinsonismo Vascular

Pacientes acometidos por infartos cerebrais mltiplos podem vir a sofrer uma progresso paulatina dos sintomas. Acinesia e rigidez, sem tremor. S apresentam parkinsonismo quando esto em p, andando. Sentados / deitados = motricidade normal. Evidncias clnicas de um AVC. Uma TCC ou RNM encfalo deve ser solicitada para a confirmao da doena.
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 Visa o controle dos sintomas, porque nenhum tratamento farmacolgico ou cirrgico impede a progresso da doena. A doena evolui de forma lenta. Demncia pode ocorrer aps longos anos. Maioria se d bem com a medicao por 4 a 6 anos. Muitos desenvolvem srio distrbio de equilbrio entre 10 e 12 anos de doena. A Levodopa o tratamento gold standard ( um precursor da Dopamina ; aumenta a concentrao de Dopamina na corpo estriado). 38

TRATAMENTO DA D.P.

OPES TERAPUTICAS Terapias Neuroprotetoras

Retardam a degenerao neuronal, tornando mais lenta a progresso da doena. Selegilina (Niar, Jumexil, Deprilan) = IMAO, inibe o metabolismo oxidativo da Levodopa e pode reduzir o estresse oxidativo e a formao de radicais livres.

Novos medicamentos esto avaliados - DATATOP: ( Deprenyl and Tocopherol Antioxidative Therapy of Parkinsonism )
vitamina E ???
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OPES TERAPUTICAS Terapia Sintomtica I.M.A.O.

Inibidores da Monoamino Oxidase ( MAO = Responsvel pelo catabolismo da Dopamina, no crebro) Selegilina (Niar) 5 mg 2x/dia Efeito dura 3 a 4 meses aps interrupo da droga.

Retarda a terapia com Levodopa - cerca de 9 meses.

Efeito sintomtico fraco.
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OPES TERAPUTICAS Terapia Sintomtica I.M.A.O.

Medicamentos que devem ser evitados com os IMAO: Inibidores da recaptao de serotonina (Citalopram, Fluoxetina, Paroxetina e Sertralina) Antidepressivos tricclicos e tetracclicos (maproptilina) Meperidina Opiceos Dextrometorfano (Silencium)
SNDROME SEROTONINRGICA:Confuso, agitao, rigidez, hiperreflexia, tremores, mioclonias, febre, nuseas, 41 diarria, coma, rabdomilise e morte .

Triptofano (Forten )

OPES TERAPUTICAS Terapia Sintomtica - Levodopa

Eficaz na reduo da bradicinesia e da rigidez. Efeito altamente varivel sobre o tremor. Metabolismo oxidativo da Dopamina pode formar radicais livres degenerao neuronal acelerada. Complicaes a longo prazo (4 a 8 anos) em 50% dos casos:
Flutuaes motoras (deteriorao fim de dose = degenerao neuronal diminui a capacidade de armazenar dopamina derivada da levodopa ) On e off Discinesias (movimentos anormais involuntrios)

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OPES TERAPUTICAS Terapia Sintomtica Levodopa

Precursor da Dopamina = muitas nuseas e vmitos. A administrao concomitante de Inibidores de Decarboxilase Perifrica (Carbidopa ou Benzerazida), reduz a decomposio perifrica de Levodopa e permite que mais Levodopa cruze a barreira hematoenceflica Diminui a incidncia de nuseas e vmitos.
Levodopa/carbidopa (Sinemet, Cronomet) Levodopa/benzerazida (Prolopa, Parkidopa)

Iniciar 1/4 comp 2x/dia e aumentar a cada semana.

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OPES TERAPUTICAS Terapia Sintomtica Domperidona

Antidopaminrgico perifrico = Antagonista dos receptores dopaminrgicos, que no penetra no SNC. usado para evitar as nuseas da Levodopa e dos agonistas da Dopamina Domperidona = Motilium
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OPES TERAPUTICAS Terapia Sintomtica caros

Estimulam diretamente os receptores ps-sinpticos da Dopamina no corpo estriado. Benefcios sintomticos como monoterapia no incio da doena ou como coadjuvante da Levodopa. Torna-se ineficaz como monoterapia dentro de, no mximo, 3 anos deve-se adicionar Levodopa.
Bromocriptina (Parlodel) - 2,5 mg a 40 mg/dia Pergolida (Celance, Pergolide) - 0,25 mg 3x/dia Pramipexol (Sifrol) -0,25mg a 4,5 mg/dia
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Agonistas da Dopamina

OPES TERAPUTICAS Terapia Sintomtica

As medicaes dopaminrgicas ( preparaes com Levodopa e Agonistas da Dopamina ) no devem ser interrompidas abruptamente. SNDROME NEUROLPTICA MALIGNA
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OPES TERAPUTICAS Terapia Sintomtica

Liberador de Dopamina
Antiviral - demonstrou melhorar sintomas da DP em pctes. tratados para gripe asitica, na dcada de 60. Aumenta a liberao de Dopamina ( bloqueia a recaptao de Dopamina nos terminais pr-sinpticos). Nas fases iniciais eficaz em 2/3 pctes. Benefcio aparece em 2 dias. Comum: Livedo reticular Adia o uso da Levodopa ou age como adjuvante.

Amantadina (Mantidan) - 100 mg , 2 x/dia

Contra-indicada nas doenas renais (excr. urinria)
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OPES TERAPUTICAS Terapias Sintomticas

Anticolinrgicos
So eficazes na reduo dos tremores. Mnimos benefcios para rigidez e bradicinesia. Uso limitado pelos efeitos colaterais = Confuso mental, alucinaes, reteno urinria e taquicardia Contra-indicaes: Glaucoma e hipertrofia prosttica Efeitos colaterais : Secura na boca, constipao e borramento visual. Triexifenidil = Artane - 2 a 8 mg/dia Biperideno = Akineton - 2 mg, 3 a 4 x/dia 48

OPES TERAPUTICAS Terapia Sintomtica Inibidores da C.O.M.T.

COMT = Catecol-O-metiltransferase = Uma das principais enzimas responsveis pelo metabolismo da Levodopa e da Dopamina.

Inibem o metabolismo perifrico da Levodopa,

aumentando sua disponibilidade central. Efeito colateral tardio (4 a 12 semanas) = diarria Risco de leso heptica (10 a 100 vezes maior) Entacapone = Contam Muito caros Tolcapone = Tasmar 49

OPES TERAPUTICAS Terapia Restauradora Transplante Fetal

Visam substituir os neurnios perdidos = Implante de tecido embrionrio. Clulas geneticamente criadas, clulas dopaminrgicas de animais e clulas de outras partes do corpo esto sendo desenvolvidas para transplante, com possveis efeitos restauradores. So cirurgias experimentais. Futuro
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 Comum nos anos 50 quando no havia terapia adequada (levodopa). Retomada na dcada de 80. Candidatos: Pacientes refratrios ao tratamento clnico, com incapacidade funcional. Demncia contra-indicao formal. Tcnicas:
Neuroestimulao (marcapasso cerebral) Cirurgia lesiva (destruio de um alvo para modificar sua funo). Mortalidade = 1% Talamotomia (tremor) Palidotomias (bradicinesia, discinesias e rigidez) 51

OPES TERAPUTICAS Cirurgia Extereotxica