Cncer de pncreas

DR. JUAN ALBERTO DAZ PLASENCIA Ciruga I - UPAO Departamento de Abdomen Instituto Regional de Enfermedades Neoplsicas de Trujillo 2009

Factores Demogrficos
Pacientes de mayor edad (ms confiable e importante predictor) Sexo (ms comn en varones que en mujeres) Origen tnico (mortalidad ms alta en poblaciones negras)

Factores Genticos y condiciones mdicas

Historia familiar Pancreatitis Hereditaria Cncer colorectal no polipsico hereditario Ataxia Telangiectasia Sndrome de Peutz Jeghers Cncer de mama familiar Melanoma mol mltiple atpico familiar Pancreatitis crnica Diabetes mellitus Gastrectoma Deficiencia en metabolismo de carcingenos y reparo de DNA

Estilos de vida y factores ambientales

Consumo de tabaco Exposiciones ocupacionales Baja ingesta de vegetales y frutas Preparacin de comida y mtodos de cocinar (parrillas o carbn confiere un ms alto riesgo

Localizacin cromosomal Oncogenes K ras

Alteracin de la frecuencia (%) 75 - 100 65 70 10 -20 10

12p 17q 19q 6q

HER2/ neu
AKT2 MYB

Genes de mantenimiento del genoma y genes supresores tumorales 17p 40 -75 TP53 CDKN2A* CDKN2A 9p 9p 9p 18q 3p 13q 13q 19q 27 98 27 82 27 48 50 55 66 70 0 10 7 10 5

CDKN2B
MADH4 FHIT RBI BRCA2 STK11 MAP2K4 ALK5 TGFBR2 TGFBR2 MLH1

17p
9p 3p 3p 3p

4
1 1 3 3

*p16. p19. MSI-. MSI+. Modificado de Mangray S, King TQ. Molecular pathobiology of pancreatic adenocarcinoma. Front Biosci 1998; 3: D1148 60, and Sohn TA, Yeo CJ. The molecular genetics of pancreatic ductal carcinoma: a review. Surg Oncol 2000; 9: 95 101.

Oncogenes alterados comnmente y genes supresores tumorales en adenocarcioma pancretico humano

Localizacin

11.2 % 10.7 % 78.1 %

National Cancer Database

Sender et al, Am J Col Surg, 1999

Historia Natural
Extensin Enfermedad Metstasis Tumor potencialmente resecable Irresecable
Resecable

Pacientes 75 25
10 15

Sobrevida 3-4 m

6 - 12 m 12 - 18 m

Sobrevida Global

5 aos

* Cancer Bulletin,1992

CRITERIOS QUE DEFINEN EL ESTADO DE RESECABILIDAD EN CNCER DE PANCREAS NCCN 2008

RESECABLE: CABEZA / CUERPO / COLA

- Ausencia de metstasis a distancia - Plano claro de la grasa alrededor del tronco celaco y arteria mesentrica superior - Vena mesentrica superior / Vena porta patentes

CRITERIOS QUE DEFINEN EL ESTADO DE RESECABILIDAD EN CNCER DE PANCREAS NCCN 2008

RESECABLE BORDERLINE: CABEZA / CUERPO - Contacto unilateral severo de la VMS / Porta - Contigidad del tumor sobre la AMS - Invasin de la AGD hasta su origen en la arteria heptica - Tumores con compromiso limitado de la VCI - Oclusin de un segmento corto de la VMS con vena abierta tanto proximal como distalmente (si la VMS proximal estuviera ocluida hasta las ramas de la vena porta entonces sera irresecable) - Invasin del colon y mesocolon COLA - Invasin de la glndula adrenal, colon o mesocolon o rin

CRITERIOS QUE DEFINEN EL ESTADO DE RESECABILIDAD EN CNCER DE PANCREAS NCCN 2008

IRRESECABLE: CABEZA - Metstasis a distancia - Invasin tronco celiaco, AMS - Oclusin VMS / portal - Invasin artica, VCI - Invasin de la VMS bajo el mesocolon transverso CUERPO - Metstasis a distancia - Invasin arteria heptica, tronco celiaco, AMS - Oclusin VMS / portal - Invasin artica COLA - Metstasis a distancia - Invasin tronco celiaco, AMS - Invasin vertebral, costilla ESTADO GANGLIONAR - Las metstasis a los ganglios linfticos ms all del campo de reseccin debera ser considerado irresecable

CNCER DE PANCREAS: Investigacin radiolgica

Confirmar o excluir el diagnstico

Estadificacin
Determinar la resecabilidad

Cncer de pncreas: Estadificacin

AJCC 6th Edition TNM Staging System for Pancreatic Cancer
Definiciones TNM TX T0 Tis T1 T2 T3* T4* NX N0 N1 MX M0 M1 Tumor primario no puede ser evaluado No evidencia de tumor primario Carcinoma in situ Tumor limitado al pncreas, < 2 cm. de dimetro Tumor limitado al pncreas, >2 cm. de dimetro. Tumor que se extiende ms alla del pncreas pero no compromete el eje celaco o la arteria mesentrica superior Tumor que involucra el eje celiaco o la arteria mesentrica superior (no resecable) Ganglios regionales no pueden ser evaluados Ausencia de metstasis ganglionar regional Metstasis ganglionar regional Metstasis a distancia no puede ser evaluado Ausencia de metstasis a distancia Metstasis a distancia

Agrupamiento de los Estadios Estadio 0 Estadio IA* Estadio IB* Estadio IIA Estadio IIB* Estadio III Estadio IV Tis T1 T2 T3 T1, 2 o 3 T4 Cualquer T N0 N0 N0 N0 N1 Cualquier N Cualquier N M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1 Localizado dentro del pncreas Localizado dentro del pncreas Localizado dentro del pncreas Invasin local, resecable Invasin local, resecable Localmente avanzado, no resecable Metstasis a distancia

* Denota cambio in el sistema de clasificacin de la 5th a la 6th edicin AJCC Cancer Staging Manual

Mtodos de Imgenes
US abdominal TAC RMN ERCP US endoscpica Angiografa PET Laparoscopa US laparoscpica

ULTRASONIDO TRANSABDOMINAL

Estudio inicial en pacientes con ictericia

No invasivo e informa la localizacin y tamao de las masas pancreticas, dilatacin ductal biliar y pancretica, proximidad del tumor a los vasos mayores, ascitis, compromiso ganglionar y metstasis heptica US doppler puede ayudar a medir la invasin vascular Operador dependiente y puede ser inexacto por obesidad, ascitis o por el gas intestinal Las decisiones teraputicas nunca se basan nicamente en el US

TAC REALZADA CON CONTRASTE

o o o

Usa cortes delgados (3-5 mm) Mtodo de primera lnea en el diagnstico y estadiaje Detecta signos de inoperabilidad: Metstasis a hgado, peritoneo (ascitis) y pulmn; compromiso de los vasos peripancreticos; invasin de rganos adyacentes (p.e.,estmago, colon) y compromiso ganglionar Tiene bajo VPP: 25-50% de los casos catalogados como resecables son inoperables. Esto se mejora con la TAC realzada con contraste con fase dual multidetector con reconstruccin tridimensional

TAC: Cncer resecable de la cabeza de pncreas. Plano tisular normal entre T: tumor de baja densidad y la AMS (flecha pequea) y la VMS (flecha grande)

TAC: Cncer de pncreas de baja densidad potencialmente resecable respetando la VMS y la AMS

TAC: Cncer de la cabeza pancretica, con prdida del plano de grasa normal ente el T y la VMS
(flecha grande). La ciruga requerir reseccin segmentaria de la VMS. Hay un plano tisular normal entre T y la AMS (flecha pequea)

TAC: Cncer de la cabeza del pncreas localizado con compromiso parcial de la VMS pero preservando la AMS. Tuvo Whipple con reseccin segmentaria y reconstruccin de la VMS

TAC:

Cncer de la cabeza de pncreas localmente avanzado (radiolgicamente irresecable).

Prdida del plano tisular normal entre T y VMS (flecha curvada) y AMS (flecha grande abierta). Invasin completa del rea posterior de la AMS y de la art. pancreaticoduodenal inf. (flecha pequea). Trombo intravascular en la VMS

TAC: Cncer de la cabeza del pncreas localmente avanzado mostrando trombosis y obliteracin de la VMS e invasin de la AMS.

TAC: Cncer de la cabeza del pncreas. La VB est distendida y la AMS est circundada por el tumor (lesin T4 irresecable)

CNCER PANCRETICO RESECABLE BORDERLINE Clasificacin MD Anderson CNCER PANCRETICO RESECABLE BORDERLINE Clasificacin MD Anderson

TIPO A : Uno o ms de los siguientes hallazgos: - Contigidad tumoral (<=180 de la circunferencia del vaso) con la arteria mesentrica superior o tronco celaco - Contigidad o invasin tumoral (>180 de la circunferencia del vaso) de un segmento corto de la arteria heptica; tpicamente en el origen de la arteria gastroduodenal - Oclusin de un segmento corto de la vena mesentrica superior, vena porta o confluencia vena mesentrica superior-vena porta, que requiri reseccin vascular y reconstruccin debido a la patencia de la vena mesentrica superior por arriba y por abajo del rea de la oclusin relacionada con el tumor

TAC multidetector: Cncer de pncreas resecable borderline MD Anderson tipo A

Contigidad de la VMS (flecha gruesa) y AMS (flecha delgada) con un T del proceso uncinado. Despus de Gemcitabina y Rt externa tuvo Whipple R0 y 17 ganglios negativos

VMS

AMS

TAC multidetector: Cncer de pncreas resecable borderline MD Anderson tipo A

T en el cuerpo proximal en contigidad con el tronco celaco (flecha blanca gruesa) con biopsia positiva. Se aprecian la arteria esplnica (flecha blanca delgada) y la arteria heptica comn (flecha negra delgada) Despus de Qt-Rt con gemcitabina tuvo pancreatectoma subtotal R0 y 5 ganglios negativos

TAC multidetector: Cncer de pncreas resecable borderline MD Anderson tipo A

T circundando la arteria heptica comn en el origen de la arteria gastroduodenal (flecha gruesa) Despus de Qt con gemcitabina y Rt tuvo pancreatectoma R0 con 23 ganglios negativos y reseccin tangencial de la vena porta (flecha delgada) y reseccin segmentaria y reconstruccin de la arteria heptica comn

VP

TAC multidetector: Cncer de pncreas resecable borderline MD Anderson tipo A

AMS

TAC en fase venosa revela oclusin de un segmento corto de la VMS / VP por T. La vena proximal y distal al segmento obstruido estaba patente Luego de Qt con gemcitabina y Qt-Rt tuvo Whipple R0 y 15 ganglios negativos Fue necesaria reseccin segmentaria y reconstruccin de la confluencia VMS VP con interposicin de un injerto de vena yugular interna

CNCER PANCRETICO RESECABLE BORDERLINE Clasificacin MD Anderson

metastsica extrapancretica: - Hallazgos sospechosos en la TAC, pero no diagnsticos, de enfermedad metastsica y aquellos con enfermedad N1 conocida por laparotoma o por biopsia por aspiracin con aguja fina por US endoscpica - Pueden haber tenido tumores primarios tcnicamente resecables o resecables borderline definidos por las imgenes de la TAC

TIPO B: Sospecha de posible enfermedad

CNCER PANCRETICO RESECABLE BORDERLINE Clasificacin MD Anderson

TIPO C:
- Estado general marginal (Zubrod 3) - Buen estado general con enfermedad mdica severa pre-existente que requiere evaluacin minuciosa que impide una operacin inmediata - Puede haber tenido un tumor primario resecable radiolgicamente o resecable borderline

Tasas de reseccin, respuesta patolgica y sobrevida en 160 pacientes con cncer de pncreas borderline

Pacientes
MD Anderson borderline type Efecto del tratamiento IIb, III o IV*

Mediana de la sobrevida, meses

Pacientes quienes no fueron sometidos a reseccin

Todos

Resecados

Todos los pacientes

Pacientes resecados

Valor p

A
B C Total

84
44 32 160

52
28 20

32
22 12 66

38
50 38 41

19
13 5 37

59
59 42 56

21
16 15 18

40
29 39 40

15
12 13 13

0.001
0.001 0.009 0.001

Resonancia Magntica Nuclear: Consideraciones tcnicas

Planos axial, coronal y sagital Mejor contraste de tejidos blandos Puede realizarse en pacientes alrgicos al yodo y con insuficiencia renal Estudio dinmico con gadolinio Colangiopancreatografa RM Tcnicas de angioresonancia

RESONANCIA MAGNTICA NUCLEAR

No ofrece ventaja significativa sobre la TAC realzada con contraste, ms an con el advenimiento de la TAC realzada con contraste con fase dual multidetector La colangiopancreatografa resonancia magntica es til en delinear la anatoma del rbol biliar y del conducto pancretico. Su resolucin puede ser mejorada usando realce con gadolinio La angiografa resonancia magntica realzada con contraste puede mostrar la invasin vascular

RMN: Evaluacin de los vasos peripancreticos a. Lesin hipointensa en la cabeza del pncreas cerca de la VMS (flecha gruesa) b. Hendidura delgada de parnquima (flecha delgada) entre el T (flecha gruesa) y VMS que indica que el tumor no infiltra la vena c. En el plano coronal con apariencia angiogrfica se confirma que la VP (flecha gruesa) no est estrechada o invadida por el tumor (flecha delgada)

RMN: Cncer de la cola del pncreas con metstasis heptica

COLANGIOGRAFA RETROGRADA ENDOSCPICA (ERCP) Y COLANGIOGRAFA TRANSHEPTICA PERCUTNEA (CTP)

Delineacin ductal es usualmente necesaria para confirmar el sitio exacto de la obstruccin, excluir enfermedad concurrente y obstruccin en mltiples niveles ERCP puede proporcionar el diagnstico definitivo (slo un 1/3 de tumores < 2 cm son detectados por TAC) Ventajas de ERCP sobre CTP: Evita puncin heptica Excluye otras enfermedades gastroduodenales Diagnostica tumores periampulares Visualiza el conducto pancretico Se puede obtener muestras por cepillado o biopsia para estudio citolgico e histolgico

ERCP: Signo del doble conducto cortado por obstruccin del CBC y CP por un cncer de cabeza de pncreas

COLOCACIN BILIAR DE ENDOPRTESIS

ERCP y CTP permiten la colocacin de endoprtesis biliares En acceso difcil, la combinacin de ERCP y CTP puede ser necesaria ERCP y CTP con colocacin de endoprtesis biliares no debera ser rutinariamente usadas en pacientes resecables porque aumenta las complicaciones spticas postoperatorias La colocacin de endoprtesis biliares puede ser necesaria si se anticipa que la ciruga no se realizar en varias semanas o si la concentracin de bilirrubina srica aumenta rpidamente Proporciona paliacin ideal en pacientes ictricos con enfermedad irresecable o metastsica

ULTRASONIDO ENDOSCPICO

Puede ser el examen ms exacto en el diagnstico, especialmente en tumores pancreticos < 3 cm cuando se compara con la TAC Alta exactitud para detectar invasin local y metstasis ganglionar similar a la obtenida por la TAC realzada con contraste con fase dual multidetector Detecta metstasis heptica El duodenoscopio de visin lateral que maneja el transductor permite la deteccin de carcinomas ampulares y duodenales Transduodenalmente permite realizar aspiracin con aguja fina y biopsias nucleares bajo gua ecogrfica

USE : T infiltra el conducto biliar comn (CBD). Margen de reseccin libre entre T y VP

USE: cncer de la cabeza de pncreas de 2 cm que obstruye CBD pero no invade la

VP o VMS. La biopsia por aspiracin con aguja revel un adenocarcinoma G2 a G3. La TAC no mostr esta masa

USE: Una gran masa heterognea (T) en la cabeza de pncreas invade la VP (flecha) con imposibilidad de trazar el vaso ms all del tumor. EL CBD y la VB estn dilatados

Resultados de la exactitud de la USE en la literatura

Primer Autor Legmann et al [6], AJR Am J Roentgenol 1998 Akahoshi et al [7], Br J Radiol 1998 Cannon et al [8], Gastrointest Endosc 1999 Ahmad et al [9], Gastrointest Endosc 2000 Meining et al [10], Gut 2002 Soriano et al [11], Am J Gastroenterol, 2004

Exactitud (%) 93 94 78 69 72 63

Exactitud de la USE en el estadiaje tumoral de acuerdo al tumor primario (T)

Primer Autor Ao n Estadio Exactitud (%)

Akahoshi (44)

1998

6
12 15

T1
T2 T3 T1 T2 T3 T1 T2 T3

100
33 73 92 85 93 100 91 57

Gress (42)

1999

8 32 35

Buscail (41)

1999

1 11 18

USE: colaterales paraduodenales en un paciente con un tumor de 3 cm en la cabeza de pncreas. Las colaterales paragstricas y paraduodenales son altamente especficas para compromiso de la VE o VP

Exactitud del estadiaje ganglionar (N) en cncer pancretico

Autor Palazzo (20) Muller (21) Legmann (23) Gress (42)

Ao 1993 1994 1998 1999

n 38 16 22 71

USE 74 50 86 72

TAC 42 38

TAC - H

77 55

Buscail (41)
Ahmad (43)

1999
2000

26
65

69
54

Diagnstico de Cncer Pancretico - Comparacin de la USE (sin biopsia con aguja fina) con US, TAC y RMN

USE Primer autor Palazzo (20) Muller (21) Ao 1993 1994 n 49 49 Sens 96 94 Espe. 73 100 Sens 65 NA

US Espe. 60 NA

TAC Sens 69 69 Espe. 53 64

RM Sens NA 83 Espe. NA 100

Nakaizumi (22)

1995

232

94

97

78

91

65

94

NA

NA

Comparacin de sensibilidades de la USE con la TAC, TAC helicoidal, US y RMN en la deteccin de tumores pancreticos pequeos

Primer autor Palazzo (20)

Ao 1993

Tamao < 25

n 7

USE 100

TAC 14

TAC - H

US 14

RM

Muller (21)

1994

< 20
< 30

10
13 8 100 100 6 14 7

90
93 38 50 83 100 100 100

40
53 63 75 83 67 100 100

33
67

Nakaizumi (22)

1995

< 20 20 30 > 30

1998 Legmann (23)

< 15 15 35 > 35

TAC H: TAC helicoidal Tamao del tumor en mm.

USE / biopsia con aguja fina en el diagnstico de cncer pancretico

Primer Autor Giovannini (30) Gress (31) Carroll (32) Wiersema (33) Chang (27) Faigel (34) Williams (35) Fritscher Raven (36) Fritscher Raven (37) Brandwein (38) Ao 1995 1995 1997 1997 1997 1997 1999 2000 2001 2001 n 43 102 33 124 47 45 144 76 114 46 Sensibilidad (%) 75 90 73 86 83 94 82 84 88 59.5 Especificidad (%) 100 100 100 94 80 100 100 100 100 100

BIOPSIA CON AGUJA FINA GUIADA POR USE de un tumor de 2.5 x 2.1 cm en el proceso uncinado del pncreas. La VMS y AMS estn profundas en la lesin

Exactitud de la USE en predecir la resecabilidad del cncer pancretico

Primer Autor Nakaizumi (22) Legmann (23) Buscail (41) Gress (42) Ahmad (43)

Ao 1995 1998 1999 1999 2000

n 49 27 26 75 89

Exactitud (%) 90 90 65 93 46

USE:Rasgos de infiltracin vascular por tumor pancretico. Preservacin y ausencia de la interface entre el tumor y la vena porta

Confiabilidad de la USE en detectar invasin vascular

TOMOGRAFA POR EMISIN DE POSITRONES

Examen no invasivo que proporciona informacin metablica sobre los tumores (ms que morfolgica) Los tejidos malignos muestran una captacin ms alta de fludrodeoxiglucosa que los tejidos circundantes normales PET es til en el diagnstico de tumores pequeos (<2 cm) y en la extensin de enfermedad extrapancretica (p.e., metstasis peritoneal o en epipln) Imagen anatmica y funcional pueden ser obtenidas simultneamente usando PET-TAC

TAC, PET y fusin de imgenes de un paciente con cncer de pncreas (vistas coronal, transaxial y sagital) con acumulacin del trazador en el rea pancretica

PET

Autor Inokuma et al

Ao 1995

n 46

Sensibilidad, % 94

Especificidad, % 82

Exactitud, % 91

Friess et al
Stollfuss et al Zimny et al Delbeke et al Imdahl et al Nakamoto et al Diederichs et al Koyama et al Papos et al

1995
1995 1997 1999 1999 2000 2000 2001 2002

80
73 106 65 27 47 159 86 22

94
95 85 92 96 81 -82 100

88
90 84 65 100 85 -81 88

91
93 85 91 -83 86 81 91

Van Kouwen

2005

109

91

87

--

PET: Captacin aumentada del trazador por recurrencia en el hgado en un paciente con cncer de pncreas despus de ciruga y Qt

LAPAROSCOPIA

El estadiaje laparoscpico puede ser realizado antes de la ciruga definitiva si la imagenologa no es concluyente Puede ser combinada con US intraoperatorio para definir lesiones pancreticas y excluir metstasis hepticas sutiles que han sido pasadas por alto por otros estudios de imgenes Laparoscopa de rutina no es recomendada dado que influencia en el manejo en menos del 14% de los pacientes con cncer pancretico

Laparoscopia con US laparoscpica en el estadiaje del cncer de pncreas

Manejo operatorio
LA RESECCION ES EL NICO TRATAMIENTO POTENCIALMENTE CURATIVO PARA EL CANCER DE PANCREAS

Tratamiento

Tumor proximal: Reseccin

Pancreatoduodenectoma
Clsica (Whipple) Preservacin de Ploro

Tumor Distal: Reseccin...?

Pancreatectoma distal

Pancreatoduodenectoma

Operacin tcnicamente compleja

RETO: Morbilidad y mortalidad operatoria Resultados a largo plazo

Pancreatoduodenectoma

Morbilidad oper
Mortalidad oper

40 - 60 %
20 % 5% 3%

Am J Surg 1999, 177,257-65

Pancreatoduodenectoma
ESPECIALIZACION Y MORTALIDAD OPERATORIA

1980-1986, Nueva York Ann Surg 1987, 206:370-71

Mortalidad 30% en hospitales con 1 PD/ao

Crist et al. Ann Surg 1987, 206:358-65 Propuesta: Equipo quirrgico especializado

Pancreatoduodenectoma
REGIONALIZACIN Y MORTALIDAD
Gordon et al. (1984-95) Ann Surg 1998, 228:71-78

Alto volumen : Mortalidad :

20 op./ao Alto volumen 4.9 % Bajo volumen 19.5 %

Manejo operatorio
Pancreatoduodenectoma

Biopsia antes de la reseccin > NO Dificultad dx por congelacin

Dificil acceso a la lesin Mltiples biopsias Posibles complicaciones Prdida de tiempo operatorio

Biopsia solo en caso de ser irresecable

Manejo operatorio
Pancreatoduodenectoma

Tipo de Reseccin

Whipple Clsica Preservacin de ploro

D1 o D2

Tipo de Lindadenectoma

Pancreatoduodenectoma
Estrategias operatorias

Tipo de Reconstruccin Anastomosis pancretica Anastomosis biliar Y de Roux Uso de stent o catteres

Anastomosis Pancreatoyeyunal
Tcnica Modificada

Celis, Berrospi, Ruz, Payet. J Surg Oncol,2001

Reconstruccin del tracto digestivo

Celis, Berrospi, Ruz, Payet. J Surg Oncol,2001

Fstula pancretica

Morbilidad global Placebo (%) 55 29 36 30 Octreotide (%) 32* 16* 22* 16*

Mortalidad global Placebo (%) 5.8 3.8 5.6 0.8 Octreotide (%) 3.2 1.6 8.1 1.6

Primer autor Buchler13 Pederzoli14 Montorsi15 Freiss16

Rank

Placebo (%) 38 19 20 22

Octreotide (%) 18 9 9* 10*

Ib Ib Ib Ib

246 252 218 247

Lowy17
Yeo18

Ia
Ia

110
211

6
11

12
9

25
34

30
40

0
0

2
1

* p < 0.05 versus correspondiente grupo control

Manejo Post operatorio

Pancreatoduodenectoma

Nutricin Parenteral. Estudio prospectivo, randomizado:

117 pacientes
Morbilidad sin NPT fue menor que NPT (23% vs 35 %, p=0.01), generalmente infecciones. Mortalidad similares (sin NPT 2% vs NPT 7%)

Brennan M et al. Ann Surg 220:436-441, 1994

Pancreatoduodenectoma
INEN 1995-2002 134 pacientes

Indicaciones
N. Ampolla Vater N. Cabeza Pncreas N. Duodeno N. Coldoco N. Estmago N. Colon N. Vescula

52 48 19 7 5 2 1

Mediana (meses)

2 aos Ciruga 18 32 C + Q + RT 43* 43*

5 aos (%) Ciruga 8 8 C + Q + RT 18* 4

Grupo de estudio GITSG20 NPCT22 EORTC23 Cabeza de pncreas Periampular ESPAC- 124

n Ciruga 43 61 207 104 93 541 12.6 40.1 15.5 17.1 39.5 16.1 23 64 37 70 10 36 20 38 11 11 C + Q + RT 20* 23*

* p < 0.05 versus grupo solo ciruga EORTC, European Organization for Research and Treatment of Cancer; ESPAC 1, European Study Group for Pancreatic Cancer Trial 1; GITSG, Gastrointestinal Tumor Study Group; NPCT, Norwegian Pancreatic Cancer Trial; C + Q + RT, Ciruga seguida por Quimioterapia con o sin radiacin externa

CANCER DE PANCREAS

Ciruga Paliativa Indicaciones

CUADRO CLINICO
INEN 1990-1994 (N= 94)
Dolor Ictericia Baja de peso Tumor Vmito Hemorragia digestiva Fiebre Adenopata 68 67 42 20 12 12 8 5 72 % 71 % 44 % 21 % 13 % 13 % 9% 5%

CIRUGIA PALIATIVA

Objetivos Dolor Ictericia Vmitos

Mtodo Neurolisis Plexo Celiaco Derivacin Biliodigestiva Gastroenteroanastomosis

TRATAMIENTO DEL DOLOR

NEUROLISIS DEL PLEXO CELIACO

Drogas usadas Fenol 5 % Alcohol 50 %

Eficacia
33 % - 80 %

NEUROLISIS DEL PLEXO CELIACO

Concentracin 50 %

Alcohol Absoluto

Volumen Instilacin

50 cc 50 %

* Ann Surg 1993

Derivacin Biliodigestiva + GEA

Neurolisis Plexo Celiaco

Coldocoyeyunonastomosis en Y de Roux Gastroenteroanastomois

CONCLUSIONES

El cncer pancretico es usualmente diagnosticado en estadios avanzados. Es crucial la identificacin de pacientes que podran beneficiarse de la reseccin Las decisiones acerca del manejo diagnstico y la resecabilidad debera involucrar una consulta multidisciplinaria con referencia a estudios radiolgicos apropiados que evalen la extensin de la enfermedad La USE es altamente sensible para detectar lesiones pequeas La TAC helicoidal realzada con contraste multidetector a la fecha junto con la USE son las primeras modalidades de eleccin en la estadificacin. Ha reemplazado a la angiografa de sustraccin digital en el diagnstico de infiltracin vascular La ERCP es realizada en pacientes con obstruccin biliar con la opcin de intervencin teraputica RMN, CPRM, PET/TAC y laparoscopia son modalidades de estadificacin que proporcionan informacin adicional en casos de hallazgos equvocos en la TAC o USE

PRINCIPIOS DE DIAGNSTICO Y ESTADIAJE DEL CNCER DE PANCREAS NCCN 2008

La laparoscopia de estadificacin diagnstica descarta metstasis subradiolgicas (especialmente en lesiones de cuerpo y cola) y es usada rutinariamente en algunas instituciones previa a la ciruga o quimioradioterapia, o selectivamente en pacientes que tienen alto riesgo de enfermedad diseminada (enfermedad resecable borderline, CA 19-9 marcadamente elevado o grandes tumores primarios) La citologa positiva de lavados obtenidos en la laparoscopa o laparotoma es equivalente a enfermedad M1. Si la reseccin ha sido hecha, ellos deberan ser tratados como enfermedad M1

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La biopsia por aspiracin con aguja fina dirigida por US endoscpica es preferible a la biopsia por aspiracin con aguja fina dirigida por TAC en enfermedad resecable. No se requiere una biopsia diagnstica de enfermedad antes de la reseccin quirrgica y una biopsia no diagnstica no debera retardar la reseccin quirrgica cuando existe una sospecha clnica alta de cncer pancretico

La confirmacin citolgica o histolgica debera ser slo realizada antes de iniciar RT o QT en pacientes que no son elegibles para la ciruga
Las resecciones deberan ser hechas en instituciones que realizan anualmente un gran nmero de operaciones pancreticas (>20)