FRACTURAS DEL MALAR

Ciruga Bucal Dr. Miguel Tapia

Las fracturas del arco cigomtico pueden producirse sin fracturas de otras lneas de sutura. Estas suturas generalmente son unilaterales, frecuentemente mltiples, y pueden ser conminutas, pero debido al grosor de los msculos que lo protegen y de las coberturas de los tejidos blandos, rara vez son expuestas. Ddebido a la insercin de la aponeurosis temporal por arriba y el msculo masetero por abajo, rara vez son desplazadas hacia arriba o abajo. El golpe por lo general empuja las partes hacia adentro.

CAUSAS DE LAS FRACTURAS

De acuerdo a hospitales municipales:

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El 12% son el resultado de accidentes automovilsticos El 8% por deportes El 6% de cadas

DIAGNOSTICO

Los signos a menudo son oscurecidos por edema y laceraciones. Despus de que cede el edema un signo infalible es un hoyuelo en la piel por encima del arco. En presencia de un edema moderado, puede existir alguno o todos estos signos:
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Aplanamiento de la porcin superior del carrillo y plenitud de la inferior. Hemorragia de la esclertica del ojo Hemorragia nasal Hematoma sinusal Depresin en el nivel del ojo Parestesia en el carrillo Otras fracturas del tercio medio de la cara

Para el diagnstico es necesario:

La palpacin del arco, el reborde lateral y el reborde infraorbitario o Rradiografas: anteroposterior de la mandbula
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Estas se pueden considerar en 2 categoras:

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Ffracturas de las lneas de sutura que rodean al cuerpo del malar Fracturas del arco cigomtico

TRATAMIENTO
En una fractura con hundimiento del cuerpo del malar, se hace una incisin cutnea punzante por debajo del hueso y se levanta hacia arriba y afuera con una pinza Kelly. Para tratar una fractura del arco cigomtico es por reduccin con instrumento largo a traves de una incisin en el surco vestibular frente al segundo molar. El instrumento se pasa hacia arriba y afuera hasta que alcanza la cara interna del arco. Se hace una presin externa y con los dedos de la otra mano se colocan sobre la piel por encima del arco para guiar la reduccin. Por lo general no requiere fijacin.

EL ABORDAJE DE GILLIES
Es un procedimiento externo para la reduccin del arco. Se hace una incisin cutnea en la regin temporal rasurada hasta la aponeurosis temporal profunda Se introduce un instrumento debajo de la aponeurosis en una direccin hacia abajo y adelante, hasta alcanzar la superficie interna del arco, se hace una presin lateral. Despus de la reduccin, se fija con cinta adhesiva una rosquilla de gasa al costado de la cabeza.

COMPLICACIONES
El seno maxilar puede rellenarse don un hematoma, que generalmente se evacua solo, pero puede infectarse El equilibrio del ojo puede estar deteriorado debido a la fractura de la apfisis orbitaria Fractura no tratada crea un marcado aplanamiento de la cara

SSNDROME DE FISURA ORBITARIA SUPERIOR

Los rasgos clnicos, despus del traumatismo, pueden ser provocados por la verdadera interrupcin de los mrgenes seos de las fisura o por la formacin de un hematoma o un aneurisma dentro de sus limites.

Clnicamente

Hay oftalmoplejia Ptosis del parpado superior

Proptosis

Por el compromiso del III, IV, VI par craneal

Causada por la paresia de los msculos extraoculares que normalmente ejercen una influencia retractora sobre el globo ocular
Por perturbaciones del sistema nervioso parasimptico

Pupila fija y dilatada

El sndrome se completa por la perturbacin sensorial sobre la distribucin de la rama oftlmica del nervio trigmino.

FRACTURA DEL CNDILO

Este tipo de fractura se trata mediante un procedimiento cerrado. Se realiza una fijacin intermaxilar que inmoviliza las fracturas concomitantes y corrige el desplazamiento de los maxilares relacionado con la fractura cndilar. Debido a las tracciones musculares y a las tensiones del golpe, la cabeza del cndilo a menudo esta dislocada hacia delante o inclinada hacia adentro , fuera de la cavidad glenoidea. A menudo, el cuello del cndilo fracturado se mantiene cerca de la porcin fracturada de la rama. En una fractura subcondilar el segmento se mantiene derecho, en una posicin externa con respecto a la rama.

Debido al traumatismo de las estructuras articulares, existe un dao presente de anquilosis del cndilo a la cavidad glenoidea. Es por esta razn que a la semana de la inmovilizacin intermaxilar el operador realiza la apertura de la mandbula y la posterior fijacin intermaxilar nuevamente. Esto se repite varias veces durante la duracin del tratamiento. Este tipo de procedimientos es mas necesario cuando hay fractura en el interior de la capsula articular para impedir la anquilosis.

REDUCCIN ABIERTA
Este procedimiento se ha hecho comn desde la segunda guerra mundial. La cabeza del cndilo se coloca en su posicin original en la cavidad glenoidea y se fija con alambre a la rama. la cicatrizacin se produce por unin sea directa, y el miembro cicatrizado funciona en la verdadera articulacin en lugar de hacerlo en una articulacin fibrosa artificial.

ABORDAJE PREAURICULAR

Se practica una diseccin hasta la capsula articular, y con el movimiento manual de la mandbula se mostrara la articulacin. Si la fractura es intracapsular o si el cndilo se ha desplazado hacia adentro saliendo de la cavidad glenoidea se incide horizontalmente a la capsula. Se practica un orificio en el fragmento que se encuentra mas superficialmente. La rama del maxilar inferior se empuja hacia arriba, para visualizar el fragmento inferior y se desplaza hacia abajo para lograr acceso al fragmento superior. En este momento se practica el otro orificio del otro fragmento.

El fragmento condilar se reubica en su posicin correcta cuidadosamente en la cavidad glenoidea Se coloca alambre a travs de los dos orificios empezando por la cara externa del fragmento condilar y recuperndolo desde la cara interna a la superficie externa del fragmento inferior. Se retuercen sobre la fractura reducida. Es bueno la eliminacin de la insercin del msculo pterigoideo externo para impedir la redislocacion del cndilo. Se coloca un vendaje a presin sobre la herida y se hace un vendaje ceflico con tela adhesiva elstica.

ABORDAJE SUBMAXILAR
Este se emplea cuando la fractura esta situada fuera de la capsula en la base del cuello del cndilo. Es el mas recomendado en caos de reduccin abierta del cndilo. Se emplea la misma tcnica de colocacin directa de alambres por medio de dos orificios.

IN

INCISION RETROMANDIBULAR

REDUCCIN DE LA FRACTURA MEDIANTE MOVILIZACIN DEL FRAGMENTO DISTAL.

COLOCACIN DE MINIPLACAS Y TORNILLOS PREVIA

REALIZACIN DE TRPANOS PERPENDICULARES A LA CORTICAL EXTERNA DEL HUESO.