Anda di halaman 1dari 50

Diabetes Mellitus pada kehamilan

Oleh :
dr. Adhitya Maharani devi, MKes, SpOG

Pendahuluan
Sebelum Insulin DM dalam kehamilan mortalitas dan morbiditas. Pemahaman patofisiologi & penangan adekuat mortalitas janin & neonatal (65% 2-5 %) Manajemen kontroversial : - IUFD & malformasi kongenital - Waktu untuk intervensi, penilaian fetal well being dan maturitas - Intoleransi karbohidrat GDM

Patofisiologi
Kehamilan normal metabolisme nutrisi maternal dan perkembangan fetoplasenta. Awal kehamilan estrogen & progesteron hiperplasia sel dan sekresi insulin kebutuhan insulin perifer kadar glukosa puasa maternal glikogen deposit disertai produksi glukosa hepar Hipoglikemia pada trimester I

asam amino asam lemak, trigliserid dan keton katabolisme protein dan glukoneogenesis. cadangan lemak hPL (human Plasental Lactogen) lipolisis gliserol & asam lemak glukosa & asam amino hPL diabetogenic state pada kehamilan Kehamilan normal kadar glukosa pelepasan insulin & sensitivitas insulin (4050%) Hormon lain : Cortisol, estrogen, progesteron

Pertumb. plasenta faktor kontrainsulin tidak respon pd DM kebutuhan insulin (>30%) ~ Insulin endogen Cadangan pankreas terbatas/gemuk resistensi insulin Insulin endogen tidak adekuat diabetes terutama akhir kehamilan

Klasifikasi
1. Berdasarkan kebutuhan insulin - NIDDM - IDDM 2. Berdasarkan Onset & Komplikasi (menurut Klasifikasi White : A F)

KLASIFIKASI
Kelas A1 A2 Kelas B C D F R H Awitan Gestasional Gestasional Usia Awitan ( th ) > 20 10-19 < 10 semua semua semua Glukosa Plasma Puasa < 105 mg / dl > 105 mg / dl Durasi ( th ) < 10 10-19 > 20 semua semua semua Glukosa 2 Jam Postprandial < 120 mg / dl > 120 mg / dl Penyakit Vaskular Tidak ada Tidak ada Retinopati jinak Nefropati a Retinopati proliferatif Jantung Terapi Diet Insulin Terapi Insulin Insulin Insulin Insulin Insulin Insulin

Cunningham FG,dkk, Diabetes in Williams Obstetri : 22 ed, Mc Graw Hill, New York 2005. ( hal 1523-1543

Faktor Risiko DMG


1. Riwayat Obstetri : - Beberapa kali keguguran - Riwayat Still birth tanpa sebab jelas - Riwayat bayi dengan cacat bawaan - Pernah melahirkan > 4000 gram - Polihidramnion

2. Riwayat Maternal : - Hamil > 30 tahun - Riwayat DM pada keluarga - Riwayat DMG kehamilan sebelumnya - Infeksi saluran kemih berulang saat hamil

Diagnosa DMG
Skrining : 50 gram 1 jam : < 140 mg/dl - Risiko : kunjungan pertama & 28 32 mgg - Risiko sedang : 28 32 mgg Test Toleransi Glukosa Oral ( TTGO) Cara : - Cukup kalori 3 hari (150 g/hari) sebelum pemeriksaan - Puasa 8 12 jam - GDN ( normal < 140 mg/ dl) - Beban glukosa 75 gr/200 ml air - GD 2 jam (normal < 200 mg/dl)

WANITA HAMIL TTG Glukosa 50 gram Glukosa darah 1 jam < 140 mg% Normal 140 mg% TTGO Glukosa 100 gr > 200 mg% GDM

< 140 mg% Normal

140 mg% GDM

Test Tantangan glukosa

< 140 mg/dl ANC rutin


GDN normal GTT normal

> 140 mg/dl GTT


GDN normal GTT abnormal GDN abnormal GTT abnormal

Ulang GTT Trimester

DM klas A

DM klas B-F

CARA WHO
TTGO Wanita hamil 75 gram Glukosa darah 2 jam

140 mg % Normal

140 mg % TTGO-GDM

Kriteria Diabetes Melitus Menurut WHO


Glukosa darah Vena mg % puasa (mg%) Normal Diabetes Meillitus Gangguan Toleransi Glukosa < 100 140 100 139 < 140 200 140 199

Strategi Penepisan Untuk Mendeteksi Diabetes Gestasional (Fourth International Workshop-Conference on Gestational Diabetes )
Risiko Rendah Pemeriksaan glukosa darah (-):

Berasal dari kelompok etnik yang prevalensi diabetes gestasionalnya rendah. Tidak ada anggota keluarga dekat (first-degree relative) yang mengidap diabetes Usia kurang dari 25 tahun Berat sebelum hamil normal Tidak ada riwayat kelainan metabolisme glukosa dan obstetrik yang buruk

Resiko sedang Lakukan pemeriksaan glukosa darah pada minggu ke 24-28 dengan menggunakan salah satu dari berikut: Wanita keturunan Hispanik, Afrika, pribumi Amerika, Asia Selatan atau Timur Risiko tinggi Wanita yang jelas kegemukan, jelas memiliki riwayat diabetes tipe 2 pada anggota keluarga, riwayat diabetes gestasional, atau glukosuria.

Risiko Tinggi Lakukan pemeriksaan glukosa darah sesegera mungkin: Apabila diabetes gestasional tidak terdiagnosis, pemeriksaan glukosa darah harus diulang pada minggu ke-24-28 atau setiap saat pasien memperlihatkan gejala atau tanda yang mengarah ke hiperglikemia.

Penilaian Test Pembebanan Glukosa Oral


75 100 g glukosa 3 jam Nilai : - Puasa < 95 mg/dl - 1 jam < 180 mg/dl - 2 jam < 160 mg/dl - 3 jam < 140 mg/dl Jika 2 dari 4 nilai abnormal DMG

Modifikasi menurut WHO Perkeni (1997)


Hanya periksa kadar glukosa 2 jam setelah pembebanan : - > 200 mg/dl DMG - 140 200 mg/dl GTT - < 140 mg/dl Normal Nilai 140 200 mg/dl ditangani sebagai DMG

Permasalahan DMG
MATERNAL Preeklamsia Polihidramnion ISK Persalinan SC Trauma jalan lahir PERINATAL Makrosomia Hipoglikemia IUGR Cacat bawaan Hipokalemia Hiperbilirubinemia Polisitemia Asfiksia Perinatal Sindroma gawat nafas

Antenatal Fetal Survaillance


Skrening analisa serum ( 16 mgg anomali. USG : - Trim. I : konfirmasi viabilitas Janin - Trim II : 18 20 mg anomali - Trim III : - Biometri IUGR/makrosomia - Hidramnion - Malformasi - Fetal well-being : BPS, NST, OCT, gerakan 10

Manajemen GDM
Prinsip : 1. Kontrol glukosa darah 2. Cegah Infeksi 3. Penanganan bayi lahir Pendekatan secara Tim : - UPD - Gizi -Perinatologi - Obstetri

Tujuan : 1. Kadar glukosa terkendali


GDN < 105 mg/dl & GD 2 jam PP < 120 mg.dl

2. Kadar Hb glikosilat < 6 % 3. Tidak ada episode hipoglikemia 4. Tidak ada ketonuria/ketoasidosis diabetik 5. Pertumbuhan janin normal

Kontrol Glukosa Darah


Diet : 1 2 mgg gagal Insulin Olah Raga Keperluan Kalori : - Basal 25 kal/kgbb/ideal - Kegiatan jasmani 10 30 % - Kehamilan 300 kalori - Perkiraan keperluan : 2000 2500 kal Protein : 1 1,5 gr/kgBB

Jadwal : 3 x makan diselingi snack Snack pd malam hari mencegah hipoglikemia Komposisi: KH 50 - 60 % : P 20 % : L 25 30 % Kenaikan BB : - trimester I : 1 2,5 kg - Selanjutnya : 0,5 kg/minggu - Kenaikan BB ideal selama hamil : - BB < : 14 20 kg - BB N : 12,5 17,5 kg - BB > : 7,5 12,5 kg - Gemuk : 8 kg

Insulin
Terapi GDN > 105 mg/dl ,menetap setelah terapi diet. Dosis total 20 - 30 U, 1x/hari sebelum sarapan : terapi awal 2/3 insulin kerja sedang dan 1/3 insulin kerja singkat. Dosis diubah-ubah hiperglikemia ,asidosis & hipoglikemik. Pada hiperglikemia berat dan keto-asidosis diberi insulin secara inf IV dengan kecepatan 2-4 satuan/ jam untuk mengatasi komplikasi Dosis insulin perlu dikurangi selama wanita dalam persalinan dan nifas dini. Masa persalinan diberi infus glukosa dan insulin.

Obat Hiperglikemik Oral


Obat-obat penurunan kadar glukosa oral tidak dianjurkan bagi wanita hamil oleh American Diabetes association (1999).

DMG
GDN < 130 mg/dl
Pantau GD : 2x/mgg Hb A Ic : : 6 8 mgg GDN < 105 mg/dl 2 jam PP < 120 mg/dl Diet diteruskan

GDN >130 mg/dl

Diet 1 2 mgg
GDN > 105 mg/dl 2 jam PP >120 mg/dl Diet + insulin

Pengaruh kehamilan pada DM


Kehamilan : - pre-diabetes manifestasi - peny lebih berat & sukar dikendalikan - HG mengubah metab. KH - Glikogen >> miometrium & jaringan - Pertumbuhan Janin >> kalori - Pankreas & adrenal janin berfungsi - Metab.basal cad.glikogen - Insulin ibu << enzim insulinase (plasenta) - Khasiat Insulin hPL, estrogen, progesteron

Persalinan Kegiatan otot rahim/meneran >> pemakaian glukosa hipoglikemi Nifas Laktasi keluarnya zat makanan (KH)

Pengaruh DM pada kehamilan


Kehamilan : - Abortus dan partus prematurus - Preeklamsia - Hidramnion - Kelainan letak - Insufisiensi plasenta Persalinan : - Inersia uteri & atonia uteri - Distokia bahu - Still birth - Partus dengan tindakan

- Infeksi - Mortalitas maternal Nifas - Infeksi nifas dan sepsis - Penyembuhan luka <

Pengaruh DM pada bayi


Kematian hasil konsepsi abortus Cacat bawaan Dismaturitas Makrosomia Still birth Kematian neonatal Kelainan neurologik dan psikologik

Mortalitas & Morbiditas Perinatal


IUFD - DM vaskulopati uteroplasenter hipoksia kronis IUGR IUFD - Diabetik ketoasidosis dehidrasi hipovolemia & hipotensi aliran darah intervili - Preeklamsia vasospasme - Hiperinsulin metabolisme dan kebutuhan oksigen aliran plasenta & oksigenasi janin asfiksia intrauterin

Malformasi kongenital - Kematian perinatal 30 50 % - Kardiovaskuler, CNS, Skeletal, Genitourinary Makrosomia >> Glukosa hiperinsulinemia >> cadangan lemak dan glikogen makrosomia partus dengan tindakan RDS Hiperinsulinemia antagonis kortisol fosfatidilgliserol pematangan paru terganggu Hipoglikemia Saat bayi lahir pasokan gula dari ibu terhenti, dalam keadaan hiperinsulin. Cadangan lemak hipoglikemia perkembangan syaraf Hipokalsemia & hipomagnesia << paratiroid hormon

MANAJEMEN
Prepregnancy : - Konseling risiko dan manajemen DM dalam kehamilan - Evaluasi adanya risiko penyerta dan merajuk pada spesialis - Optimalisasi kontrol glukosa darah - Kontrasepsi : hindari estrogen peny. Vaskuler - Suplemen asam folat sebelum trimester I

Prenatal - Skrening (24 28 mgg) OGTT test diagnostik - Serial glukosa kapiler secara reguler - Hindari zat2x hipoglikemi oral - Diet yang tepat - Pemberian Insulin ( kadar glukosa ~ normal): Kombinasi insulin kerja intermediate (NPH) dan insulin reguler/kerja cepat = 2 : 1 pagi (2 :1) dan malam ( 1 : 1) - Instruksi keluarga pemberian glukagon serangan hipoglikemia

- Fungsi jantung dan ginjal - Aspirin dosis rendah keln vaskuler - Pemeriksaan mata rutin - Monitor untuk peny.hipertensi - Fetal survaillence : normality, growth ( USG : 16 mgg AFP serum),wellbeing (NST : 28 32 mgg, 2x/mgg , BPS), umbilical artery blood flow - GDM : Diet > insulin

NON STRESS TEST ( 28 32 MINGGU) Reaktif CST atau BPS Negatif Positif Amniosintesis (jika prematur) atau Terminasi (atem /distress akut) Non - reaktif

Follow up testing

Labor/delivery : - Waktu : Dapat ditunda DM terkendali dan tidak ada komplikasi kehamilan. - Elektif 38 39 mgg ? Pematangan paru ( ! Tx kortikosteroid ) - Cara : tergantung komplikasi pada ibu atau janin SC - Kontrol glukosa bayi dengan baik Postnatal - kebutuhan insulin - Monitoring lanjut glukosa - Anjurkan laktasi - Kontrasepsi

DMG Terkendali Monitor setiap minggu GD, USG, CTG Janin sehat 38 39 minggu Partus biasa
Gawat janin, makrosomia, IUGR

Tidak Terkendali Rawat Inap 34 36 minggu Monitor setiap minggu GD, USG, CTG Amniosintesis Paru matang Terminasi (UK 38 39 mgg) Paru belum matang Steroid

Penanggulangan obstetrik
Wanita dengan diabetes gestasional yang tidak memerlukan insulin jarang membutuhkan pelahiran dini atau intervensi lain (American College of
Obstetricians and Gynecologist, 1994)

Memerlukan pengobatan insulin (36 -38 mgg) kehamilan diakhiri + komplikasi kehamilan diakhiri lebih dini ~ kehamilan 40 minggu partus spontan Bila kehamilan > 40 mgg induksi Dalam pelaksanaan partus per vaginam, dengan atau tanpa induksi, keadaan janin harus diawasi ketat terus-menerus

Konsekuensi Postpartum
Bila selama kehamilan terjadi hiperglikemia (puasa) maka diabetes akan menetap post partum Wanita dengan diabetes gestasional beresiko menderita diabetes tipe 2 post partum dan komplikasi kardiovaskuler yang berkaitan dengan lemak serum serta hipertensi dan kegemukan Perubahan prilaku gaya hidup (pengendalian berat badan dan olah raga) diantara dua kehamilan bermanfaat mencegah kekambuhan diabetes gestasional serta diabetes tipe 2 pada usia selanjutnya. Kontrasepsi oral dosis rendah aman untuk wanita yang baru mengalami diabetes gestasional

Fourth workshop Conference menganjurkan wanita dengan diabetes gestasional menjalani evaluasi dengan uji toleransi glukosa Evaluasi postpartum untuk intoleransi Glukosa pada Wanita dengan Diabetes Gestasional
Waktu Pemerikasaan Glukosa Plasma pada Uji Toleransi Glukosa Oral 75 g, 2 jam (mg/dl) Tidak Ada Diabetes Puasa , 1, 1 Jam 2 Jam <115 Gangguan Toleransi Glukosa <140 Diabetes > 140a

Semua < 200 1 pemeriksaan > 200 1 pemeriksaan > 200 <140 140-199 > 200

Diabetes Overt
Diabetes pada wanita yang sudah menderita diabetes sebelum hamil Kadar glukosa plasma sewaktu 200 mg/dl + tanda klasik berupa polidipsi, poliuri, dan penurunan berat badan yang tidak jelas sebabnya, atau glukosa puasa 126 mg/dl (American
Diabetes Assosiation,1999)

Efek Pada Janin


Abortus Pelahiran Preterm Malformasi Hidramnion Kematian Janin yang tidak dapat dijelaskan

Efek Pada Neonatus


Gawat napas Hipoglikemia Perkembangan Kognitif Jangka Panjang Gangguan Pertumbuhan Janin Pewarisan Diabetes

Efek Pada Ibu


Nefropati Diabetik Retinopati Diabetik Neuropati Diabetik Preeklamsia Ketoasidosis Infeksi

Kontrasepsi
Tidak ada metode kontrasepsi yang cocok wanita dengan diabetes Pemakaian kontrasepsi oral meningkatnya resiko stroke Sebaiknya digunakan dosis estrogen dan progesterone terendah Preparat kontrasepsi oral kombinasi rendah tidak meningkatkan risiko diabetes tipe 2 pada wanita pascapartum dengan diabetes gestasional Banyak wanita dengan diabetes overt memilih sterilisasi masa nifas, dan hal ini sebaiknya tidak ditunda.

PROGNOSIS
Cukup baik penanganan baik Kematian Jarang DM lama & berat disertai komplikasi Anak > buruk dipengaruhi : - Berat & lama penyakit - Insufisiensi plasenta - Prematuritas - RDS - Cacat bawaan - Komplikasi persalinan

05 by ADI

Anda mungkin juga menyukai