PNEUMONIA

Oleh : INDIRA VITRIANTY 05310068

PENDAHULUAN
Infeksi sal. Napas bawah akut masih merupakan masalah

utama kesehatan Who (1999), penyebab kematian tertinggi di-dunia karena infeksi adalah o.K. Ispa Asean (2001), indonesia dan thailand no.6, malaysia no.7, brunei no.9, singapura dan vietnam no.3 penyebab kematian karena influenza dan pneumonia Skrt depkes (2001), infeksi sal.Napas bawah peny.Kematian no.2 Masalah saat ini, sulitnya mengetahui penyebab pneumonia secara tepat dan cepat Di u.S.A usaha penemuan penyebab pneumonia hanya 50%

PNEUMONIE
Infections on lung parenchyme

DEFINISI
Peradangan parenkhim paru dimana acinus

terisi cairan radang, dengan atau tanpa disertai infiltrasi dari sel radang ke dalam intertisium.

Faktor yang Mempengaruhi

Usia penderita Lokasi infeksi di saluran nafas Underlying diseases

Komorbiditas
Etiologi Lokasi kejadian Community atau Hospital Daya tahan tubuh penderita

Mekanisme pertahanan

Respiratory defence mechanism berupa clearance mechanism yaitu : 1. Pembersihan pada saluran napas penghantar 2. Pembersihan di sal.Udara subGlotik 3. Pembersihan di respiratory exchange airway

ETIOLOGI
Bakteri:Tipik (Gram (+) CAP )

(Gram (-) HAP ) (anaerob Pneumonia aspirasi) Atipik (chlamydia pneumoni, legionella spp, mycoplasma pneumonia) Virus (Respiratory Syncitial Virus (RSV), adenovirus) Jamur Protozoa

PATOGENESIS
Proses patogenesis pneumonia terkait dengan tiga faktor yaitu: - Keadaan imunitas. - Mikroorganisme - Lingkungan yang berinteraksi satu sama lain.

 Infeksi paru kemampuan mikroorganisme

untuk sampai dan merusak permukaan epitel saluran napas. Beberapa cara : 1. Inokulasi langsung 2. Penyebaran melalui pembuluh darah 3. Inhalasi bahan aerosol 4. Kolonisasi dipermukaan mukosa

PATOLOGI
Terjadi interaksi antara host dan bakteri

tampak 4 zona pada daerah parasitik tersebut yaitu : Zona luar : alveoli yang tersisi dengan bakteri dan cairan edema. Zona permulaan konsolidasi : terdiri dari PMN dan beberapa eksudasi sel darah merah.

 Zona konsolidasi yang luas : daerah tempat

terjadi fagositosis yang aktif dengan jumlah PMN yang banyak. Zona resolusi : daerah tempat terjadi resolusi dengan banyak bakteri yang mati, leukosit dan alveolar makrofag. Red hepatization ialah daerah perifer yang terdapat edema dan perdarahan 'Gray hepatization' ialah konsolodasi yang luas.

PATOFISIOLOGI
INHALASI (MIKROBA)

NASOFARING KAPILER INTERSTITIAL - ERIROSIT - FIBRIN - LEKOSIT

BRONKUS

ALVEOLI - PERADANGAN - EDEMA

( HEPATISASI MERAH)

HEPATISASI KELABU ( DENGAN MASUKNYA MAKROFAG ) - FIBRIN, EKSUDAT & ERITROSIT DIKELUARKAN DARI ALVEOLI

FASE RESOLUSI

KLASIFIKASI (PDPI 2003)

Tabel.2 Klasifikasi pneumonia berdasarkan iKlinis dan Epidemiologi

Pneumonia komunitas (CAP) Pneumonia Nosokomial (HAP) Pneumonia Recurrens Pneumonia Aspirasi Pneumonia Immunocompromised

Sporadis atau endemik; muda atau orangtua Didahului perawatan di RS Terjadi berulang kali, berdasarkan penyakit paru kronik Alkoholik, usia muda Pada pasien transplantasi, onkologi, AIDS

KLASIFIKASI (PDPI 2003)

Berdasarkan Bakteri Penyebab :

1) Pneumonia Bakterial/ Tipikal terjadi pada semua usia ,beberapa bakteri mempunyai tendensi menyerang seseorang yang peka S.PNEUMONIA pada penderita pasca infeksi influenza, KLEIBSELLA PNEUMONIA pada penderita alkoholik.

KLASIFIKASI.
2). ATIPIKAL PNEUMONIA Mikoplasma

Pneumonia, Legionella Pneumophila, Chlamydia, Coxiela Burnetti. 3). Pneumonia Virus

4). Pneumonia jamur sering merupakan infeksi sekunder Predileksi terutama pada penderita immunocompromised

KLASIFIKASI

(PDPI 2003)

Berdasarkan predileksi Infeksi : 1. Lobar Pneumoni mengenai cobus/ alveolar 2. Broncho Pneumoni mengenai bronchus satu atau beberapa lobus serta alveolar 3. Interstitial Pneumonia proses inflamasi terutama terjadi pada interstitium, dinding alveolar dan jaringan sekitar Broncho Vascular

DIAGNOSIS (PDPI 2003) Gambaran Klinis : Anamnesis Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan radiologis Pemeriksaan laboratorium Pemeriksaan bakteriologis

DIAGNOSIS
1.

Berdasarkan anamnesis : Faktor usia anak, dewasa, orang tua

2.
3.

Tempat terjadinya infeksi di komunitas, hospital

Ada / tidaknya faktor ko-morbid ppok,bronkiektasis,imunodefisiensi Kebiasaan alkoholik, drug abuse

4.

 Gejala / keluhan :
Variasi dapat berupa - Demam kontinyu, menggigil, suhu tubuh meningkat dapat > 40 C - Batuk dengan dahak mukoid dan purulen kadang disertai darah. - Takipnoe
- Chest pain - Mialgia / atralgia

 PEMERIKSAAN FISIK
Tergantung dari luas lesi diparu : umumnya dijumpai adalah sbb :
1.

2. 3. 4.

Inspeksi pernapasan normal atau cepat, dapat terlihat bagian yang sakit tertinggal waktu bernafas Palpasi fremitus taktil mengeras Perkusi suara redup Auskultasi sn. Bronkovesikular sd bronkial yang mungkin disertai Ronkhi basah halus kemudian menjadi rongkhi basah kasar pada stadium resolusi.

Pemriksaan Penunjang
PX.RADIOLOGI (Thorax PA dan Lateral)

sangat bervariasi tergantung kuman penyebab dan komplikasi yang terjadi dapat berupa infiltrat sampai konsolidasi dengan air bronchogram . air bronchogram (p lobaris) streptococcus pneumonia Penebalan (bulging ) fissura interlobaris klebsiella Gamb bronchopneumonia / infltrat bilateral pseudomonas aureginosa Gamb pneumonia intertisial virus, mikoplasma

Laboratorium
PEMERIKSAAN DARAH 1 Leukositosis ( bakteri gram + ) > 10.000/UI sd 30.000/UI 2 Hitung jenis leukosit : shift to the left 3 LED 4 kultur darah (+) & tes sensitiviti untuk mengetahui kuman penyebab dan obat yang tepat 5 Ureum / N 6 AGD menunjukkan hipoksemia dan hiperkarbia stadium lanjut dapat terjadi asidosis respiratorik.

PILIHAN ANTIBIOTIK
PENISILIN SENSITIF GOL.PENISILIN, TMP-SMZ,

STREPTOKOKUS PNEUMONIAE (PSSP) PENISILIN RESISTEN STR. PNEUMONIAE (PRSP)

PSEUDOMONAS

MAKROLID
BETALAKTAM,

SEFOTAKSIM, MAKROLIDE BARU, FLUOROKUINOLON

AMINOGLIKOSID,

AERUGINOSA
METHISILIN RESISTEN

STAFILOKOKUS AUREUS (MRSA)

SEFTAZIDIM, SEFOPERASON, TIKARSILIN, MEROPENEM, SIPROFLOKSASIN, LEVOFLOKSASIN

VANKOMISIN, TEIKOPLANIN,

LINEZOLID

PILIHAN ANTIBIOTIK ..
HEMOPILUS INFLUENZA
TMP-SMZ,

AZITROMISIN,SEFALOSPORI N GEN 2-3, FLUOROKUINOLON

LEGIONELLA
MAKROLIDE,

FLUOROKUINOLON, RIFAMPISIN

MIKOPLASMA

PNEUMONIA
KLAMIDIA PNEUMONIA

DOKSISIKLIN, MAKROLID,

FLUOROKUINOLON
DOKSISIKLIN, MAKROLID,

FLUOROKUINOLON

KOMPLIKASI
1. 2. 3. 4. 5. 6.

Efusi pleura Empiema Abses paru Pneumotoraks Respiratory failure Sepsis

PNEUMONIA KOMUNITI
Yaitu pneumonia yang didapat di-masyarakat Masalah kesehatan yang menyebabkan angka

kematian tinggi di-dunia Dapat disebabkan bakteri gram positif maupun bakteri atipik

ETIOLOGI
Di indonesia, data 5 thn dari pusat paru di 5 kota besar ( medan,

jakarta, surabaya, malang, makassar ) hasil pemeriksaan mikrobiologi dari sputum sbb:

Klebsiella pneumoniae 45,18% Streptococcus pneumoniae 14,04% Streptococcus viridans 9,21% Stapphylococcus aureus 9% Pseudomonas aeruginosa 8,56% Streptococcus hemolyticus 7,89% Enterobacter 5,26 % Pseudomonas spp 0,9%

DIAGNOSIS

Berdasarkan pada : anamnesis, gx.Klinis, px.Fisik, foto toraks dan laboratorium

Diagnosis pasti: Foto torak terdapat infiltrat baru atau infiltrat progresif + 2 atau lebih gejala sbb : Batuk-batuk bertambah Ekspektorat sputum purulen dan mukoid Suhu tubuh > 38 derajat / demam Pemeriksaan fisik : ada tanda-tanda konsolidasi, suara napas bronkial, ronki Leukosit > 10.000 atau < 4500

PERBEDAAN GAMBARAN KLINIK PNEUMONIA ATIPIK DAN TIPIK

Tanda dan Gejala

P.Atipik
Gradual Kurang tinggi Non-produktif Mukoid Sefalgi, Mialgi, Otalgia, Disfoni, Sore-throat Sering Flora normal / Spesifik patchy / normal Lekosit normal / rendah Sering

P.tipik
Akut Tinggi, Menggigil Produktif Purulen Jarang

Onset Suhu Batuk Dahak Gx.Lain

Gx.ekstra Paru Pewarnaan Gram Radiologis Laboratorium Ggn Fs.Hati

Lebih jarang Kokus gram (+) atau (-) Konsolidasi Lebih tinggi Jarang

Sistem Skor CAP berdasar PORT

Karakteristik penderita Demografi usia: a. laki-laki b. perempuan Perawatan di rumah Penyakit penyerta a. Keganasan b. Penyakit hati c. CHF d. CVD e. CKD Pemeriksaan fisik a. Perubahan status mental b. RR > 30 x/mnt c. Hipotensi d. Hipertermi/hipotermi e. Takikardia > 125 x/mnt Jumlah poin Umur (thn) Umur (thn) 10 + 10 + 30 + 20 + 10 + 10 + 10 + 20 + 20 + 20 + 15 + 10

Karakteristik Pemeriksaan penunjang Asidosis BUN > 30 Na < 130 Glukosa > 250 Ht < 30 PO2 < 60 Efusi pleura

Jumlah poin

+ 30 + 20 + 20 + 10 + 10 + 10 + 10

Derajat Skor Risiko Menurut PORT

Risiko Rendah Kelas risiko Total Skor I Tidak diprediksi II < 70 III 71-90 IV 91-130 V >130 Perawatan Rawat jalan Rawat jalan Rawat Inap/Rj Rawat Inap Rawat Inap

Sedang Berat

Kriteria ATS
Pneumonia berat bila dijumpai satu atau lebih kriteria dibawah
ini :

Kriteria minor
Frekuensi napas > 30 kali /menit PaO2/FiO2 kurang dari 250 mmhg Torak foto paru kelainan bilateral Torak foto paru >2 lobus Tek.Sistolik <90 mmhg Tek.Diastolik <60 mmhg

Kriteria Mayor
Membutuhkan ventilasi Mekanik Infiltrat bertambah >50% Membutuhkan Vasopresor >4 jam (septik syok) Kreatinin serum >2 mg/dl atau peningkatan > 2mg/dl pada rwyt peny.ginjal atau gagal ginjal dengan dialisis

pendr.dengan

KRITERIA RAWAT INAP (PDPI)

1. Skor PORT lebih dari 70 2. Skort < atau = 70 Bila dijumpai : Frek Napas > 30kali /menit PaO2/FiO2 < 250 mmHg Foto Toraks Paru dengan lesi bilateral Foto Paru Lesi > 2 lobus Tekanan sistolik < 90 mmHg Tekanan diastolik < 60 mmHg 3. Pneumonia pada pengguna NAPZA

KRITERIA PERAWATAN INTENSIF

1. 2.

Paling tidak 1 dari 2 gejala mayor tertentu yaitu : membutuhkan ventilasi mekanik Membutuhkan vasopressor > 4 jam ( syok septik ) atau 2 dari 3 gejala minor tertentu yaitu : Pao2/Fio2 < 250 mmHg Foto torak kelainannya bilateral Tekanan sistolik < 90 mmHg

1. 2. 3.

PENATALAKSANAAN
Penatalaksanaan umum
- Perbaiki KU - Simptomatik Therapi mo penyebab / kausatif

PENATALAKSANAAN
Perlu diperhatikan :
1. Keadaan Klinis Bila baik, rawat

jalan / Tidak ada indikasi rawat inap 2. Adakah FAKTOR MODIFIKASI Keadaan yang dapat meningkatkan risiko infeksi dengan Mo patogen yang spesifik mis: S.pneumoniae yang resisten penisilin (PRSP)

Tata laksana
Ada tidaknya faktor modifikasi Pneumokokus resisten thdp penisilin > 65 thn Konsumsi beta laktam slm 3 bln terakhir Pecandu alkohol Autoimmune disease Penyakit penyerta multipel Bakteri enterik Gram Penghuni rumah jompo Penyakit dasar kelainan jantung paru Penyakit peserta multipl Rwyt pengobatan antibiotik Pseudomonas aeruginosa Bronkiektasis Kortikosteroid > 10 mg/hari AB spektrum luas > 7 hari bln terakhir Gizi kurang

ALUR TATALAKSANA CAP

TERAPI UMUM
1.

Rawat jalan : Pengobatan suportif / simptomatik Istirahat ditempat tidur Minum secukupnya Kompres dingin / antipiretik Bila perlu mukolitik-ekspektoran Pemberian antibiotik diberikan kurang dari 8 jam Rawat inap : Pengobatan suportif / simptomatik Terapi oksigen Rehidrasi dengan ivfd, koreksi kalori elektrolit Obat simptomatik mukolitik, antipiretik Pemberian antibiotik diberikan kurang dari 8 jam

2.

TERAPI....
Antibiotik merupakan obat utama pada

pneumonia Terapi pneumonia atipik dengan penyebab m.Pneumonia, c.Pneumonia dan legionella : - makrolid baru azitromisin, Klaritromisin, roksitromisin - Fluorokuinolon respirasi - Doksisiklin

TERAPI EMPIRIS (PDPI)

Rawat jalan : . tanpa faktor modifikasi : gol.Beta-laktam ATAU B.Laktam+anti b.Laktamase . Dengan faktor modifikasi : gol beta-laktam + anti b.Laktamase atau fluorokuinolon respirasi (levofloksasin, moksifloksasin, gatifloksasin) . Bila dicurigai pneumonia atipik makrolide baru (roksitromisin, klaritromisin, azitromisin) Rawat inap : . tanpa faktor modifikasi : - gol.B-laktam + antib.Laktamase iv, atau - sefalosporin g2, g3, iv atau - Fluorokuinolon respirasi iv . Dengan faktor modifikasi : - sefalosporin g2, g3. Iv atau - Fluorokuinolon respirasi iv . Bila curiga disertai p.Atipik ditambah makrolid Baru

TERAPI
Bila dengan terapi secara empiris tidak ada

perbaikan bahkan memburuk, maka terapi disesuaikan dengan hasil uji sensitiviti Terapi sulih (switch therapy) Terapi antibiotik dirumah-sakit dipersingkat dari parenteral ke-terapi oral untuk selanjutnaya rawat jalan, tujuan : 1. Mengurangi biaya perawatan 2. Mencegah infeksi nosokomial

Terapi Sulih (switch therapy)

Perubahan ini dapat diberikan secara sequential

(obat sama, potensi sama), switch over (obat berbeda, potensi sama) dan step down (obat sama atau berbeda, potensi lebih rendah). Terapi sekuensial: levofioksasin, moksifloksasin, gatifloksasin Switch over : seftasidin iv ke siprofloksasin oral Step down amoksisilin, sefuroksim, sefotaksim iv ke cefiksim oral.

TERAPI SULIH
Kriteria :
1. Tidak ada lagi indikasi pemberian injeksi 2. Tidak ada gangguan sal.Cerna 3. Bebas panas lk 8jam 4. Klinis perbaikan (frekuensi nafas , batuk)

5. Lekosit mengarah normal/normal

EVALUASI PENGOBATAN
Dilakukan bila terapi secara empiris pada 2-3 hari

tidak ada perbaikan Tinjau kembali apakah ada masalah pada : Diagnosis Faktor penderita Obat yang diberikan Bakteri penyebab

Evaluasi Pengobatan

Tipe lain (Pneumonia Nosokomial)

Hospital Acquired Pneumonia : pneumonia yang

timbul dalam waktu 48 jam setelah rawat inap dan tidak dalam masa inkubasi pada saat pasien masuk. Ventilator Associated Pneumonia : pneumonia dalam 48-72 jam setelah intubasi endotrakeal. Health Care Associated Pneumonia : pasien yang dirawat dalam perawatan akut, selama > 2 hari karena infeksi dalam waktu 90 hari terakhir; tinggal di panti wreda/fasilitas perawatan jangka panjang; menerima AB iv/kemoth/perawatan luka dlm 30 hari terakhir/HD.

 Early onset : < 5 hari Late onset : > 5 hari !! MDR Faktor risiko infeksi patogen MDR (ATS/IDSA

2004):
Th/ AB dlm 90 hari Dirawat di RS > 5 hari Prevalensi kuman resistensi yang tinggi Faktor risiko HCAP Penyakit / th imunosupresif

Etiologi
Gram - : P. aeruginosa, E. coli, K. pneumoniae

dan acinetobacter spp. Gr + : S. aureus, MRSA

Patogenesis
Sumber patogen HAP : alat medis, lingkunan (udara,

air, peralatan) dan transfer MO antara pasien dan staf medis atau antarpasien Kolonisasi ~ hospes dan th Aspirasi patogen orofaring atau tumpah sekret di sekitar cuff ETT Inhalasi/inokulasi patogen langsung ke dalam saluran napas bawah, hematogen melalui kateter iv terinfeksi, translokasi bakteria GI tract Biofilm ETT Lambung dan sinus paranasal ~ reservoir

Faktor predisposisi pneumonia nosokmial

Penatalaksanaan Pasien HAP/VAP

Terapi AB
Early onset atau tanpa risiko MDR Ceftriaxon Levofloxacin,moxifloxacin,ciprofloxacin Ampi/sulbactam Ertapenem

 Late onset atau risiko MDR Cef anti pseudo (cefepime, ceftazidim) Carbapenem antipseudo (imipenem/meropenem) Betalaktam/beta laktamase inh (piperacillintazobactam) Ditambah Fluoroquinolon anti pseudo (cipro, levo) Aminoglikosida (amikacin, gentamicin/tobramicin) Ditambah Linezolid/vancomycin/teicoplanin

Tabel 1. Terapi antibiotik awal secara empirik untuk HAP atau VAP pada pasien tanpa faktor risiko patogen MDR, onset dini dan semua derajat penyakit (mengacu ATS / IDSA 2004)
Patogen potensial Streptocoocus pneumoniae Antibiotik yang direkomendasikan Betalaktam + antibetalaktamase (Amoksisilin klavulanat) Sefalosporin G3 nonpseudomonal (Seftriakson, sefotaksim) Kuinolon respirasi (Levofloksasin, Moksifloksasin)

Haemophilus influenzae

Metisilin-sensitif Staphylocoocus aureus

Antibiotik sensitif basil Gram negatif enterik - Escherichia coli - Klebsiella pneumoniae - Enterobacter spp

Kuinolon respirasi (Levofloksasin, Moksifloksasin)

Tabel 2. Terapi antibiotik awal secara empirik untuk HAP atau VAP untuk semua derajat penyakit pada pasien dengan onset lanjut atau terdapat faktor risiko patogen MDR (mengacu ATS / IDSA 2004)
Patogen potensial Terapi Antibiotik kombinasi

Sefalosporin antipseudomonal Patogen MDR tanpa atau (Sefepim, seftasidim, sefpirom) atau dengan patogen pada Tabel 1 Karbapenem antipseudomonal (Meropenem, imipenem) Pseudomonas aeruginosa -laktam / penghambat laktamase atau Klebsiella pneumoniae (Piperasilin tasobaktam) (ESBL) ditambah Acinetobacter sp Fluorokuinolon antipseudomonal Methicillin resisten (Siprofloksasin atau levofloksasin) atau Staphylococcus aureus Aminoglikosida (MRSA) (Amikasin, gentamisin atau tobramisin) ditambah Linesolid atau vankomisin atau teikoplanin

Tabel 3. Dosis antibiotik intravena awal secara empirik untuk HAP dan VAP pada pasien dengan onset lanjut atau terdapat faktor risiko patogen MDR (mengacu pada ATS/IDSA 2004)
Antibiotik Dosis

Sefalosporin antipseudomonal Sefepim Seftasidim Sefpirom Karbapenem Meropenem Imipenem

1-2 gr setiap 8 12 jam 2 gr setiap 8 jam 1 gr setiap 8 jam

1 gr setiap 8 jam 500 mg setiap 6 jam / 1 gr setiap 8 jam

laktam / penghambat laktamase Piperasilin-tasobaktam

4,5 gr setiap 6 jam

Antibiotik

dosis

Aminoglikosida Gentamisin Tobramisin Amikasin

7 mg/kg BB/hr 7 mg/kg BB/hr 20 mg/kg BB/hr

Kuinolon antipseudomonal Levofloksasin Siprofloksasin

Vankomisin Linesolid Teikoplanin

750 mg setiap hari 400 mg setiap 8 jam 15 mg/kg BB/12 jam 600 mg setiap 12 jam

400 mg / hari

Faktor yang Mempengaruhi

Mekanisme pertahanan paru
Kolonisasi bakteri di tractus respiratorius Pembersihan jalan nafas terhadap bahan

infeksius