CAREN E NUTRI IONALE LA SUGAR SI COPIL ANEMIA FERIPRIVA

2011-2012

Curs de Pediatrie

Definiie Generalit i Fiziopat Diagnostic Complicatii Profilaxie Tratament Concluzii

Copiii au dreptul, recunoscut prin lege internaional, la o nutriie bun. Lumea are obligaia de a proteja acest drept, bazndu-se pe marea experien acumulat i pe cunotinele tiinifice dobndite. Acest lucru este nu doar posibil ci i obligatoriu

The State of the Worlds Children, 1998

Definitie

Definiie Generalit i Fiziopat Diagnostic Complicatii Profilaxie Tratament Concluzii

Scderea numrului de hematii (He) sau a concentraiei de hemoglobin (Hb) sub valorile normale, corespunztoare vrstei

Definitie

Definiie Generalit i Fiziopat Diagnostic Complicatii Profilaxie Tratament Concluzii

3 H e m a t i/i m m Hb. g% H t. % R e tic . 3 L e u c o c it/ m m e P M N neseg. % P M N segm . % L im fo c ite % M o n o cite % T r o m b o c i t/em m3 V EM fl CH EM % H EM pg % S i d e r e m i e %

0-1 l u n 3-6 l u n i 1 2 l u n i 4 a n i 6 ani 5,2 - 5,8 4-5 3,5 - 4,5 4-5 4-5 17 - 20 13 - 18 10 - 13 11 - 12 11 - 12 44 - 64 30 - 40 35 37 37 20 - 60 15 5 14-20.000 10-14.000 8-12.000 6-12.000 5-12.000 9 4 3 3 3 55 - 60 40 30 - 40 39 40 30 50 50 - 60 59 50 5-6 5 4-5 5 5 100-300 100 - 120 80 78 85 87 5 34 - 35 33 30 33 3 34 - 40 28 25 28 29 2 180 - 200 95 90 115 50

10 ani 4,2 - 4,5 12 - 13 37,5 6-7000 3 51 39 4

> 10 ani 4,5 - 5,5 13 -15 39 3 54 30 4-5

Elemente de fiziopatologie

Definiie Generalit i Fiziopat Diagnostic Complicatii Profilaxie Tratament Concluzii

Elemente de fiziopatologie modificri adaptative

Tahicardie creterea debitului cardiac

Definiie Generalit i Fiziopat Diagnostic Complicatii Profilaxie Tratament Concluzii

Deviere la dreapta a curbei de disociere a oxi-Hb

scderea afinitii pentru O2 a oxiHb, creterea eliberrii O2 la esuturi

Fiziopatologie

Definiie Generalit i Fiziopat Diagnostic Complicatii Profilaxie Tratament Concluzii

Abordarea anemiilor

Definiie Generalit i Fiziopat

Diagnostic

Complicatii Profilaxie Tratament Concluzii

Schem de diagnostic anemii

Suspicine clinica anemie Hemograma Hb, Ht, IE
Microcitare, hipocrome VEM< 803, CHEM < 33% Normocrome, normocitare VEM= 80 , CHEM= 33%
3

Macrocitare VEM > 80-100 3 Megaloblastoza medulara Fara Cu anemie Fanconi Deficit BlackfanAF Diamont Deficit aplazii B12 dobndite Aregenerative mielodisplazii R < 10-20 mixedem Insuficiena produciei hepatopatii medulare cronice Aplazia izolat a seriei roii hipoplazii congenitale hipoplazii dobndite acute / cronice Alpaziile medulare

Reticulocite Hem Globina

Sidere mia

Electroforez a Hb Sindroame talasemice Hb-patii de tip talasemic Hipersideremice Sideroblastice Ereditare piridoxino-sensibile piridoxino-rezistente Dobndite toxic-medicamentoase boli inflamatorii, Regenerative R > 10-20 A. posthemoragice acute /subacute A. hemolitice Corpuscularedefecte de membran enzimatice de hbsinteza Extracorpuscular

Hiposideremic e Carenta nutritionala Pierderi cronice Inflamatii

Suspicine clinic de anemie Hemograma Hb, Ht, IE

Microcitare, hipocrome VEM< 803, CHEM < 33% Hem Globina Normocrome, normocitare VEM= 803, CHEM= Reticulocite 33% Macrocitare VEM > 80-100 3 Megaloblastoza medulara Aregenerative R < 10-20 Insuficiena produciei medulare Aplazia izolat a seriei roii hipoplazii congenitale hipoplazii dobndite acute / cronice Alpaziile medulare propriu-zise congenital dobndit idiopatice Invazia / sufocarea mduvei

Regenerative R > 10-20 A. posthemoragice Sidere Electroforez acute /subacute mia a Hb A. hemolitice Corpuscularedefecte Sindroame de talasemice membran Hb-patii de tip enzimatice talasemic de hbsinteza Extracorpuscular Hiposideremic Hipersideremice - e Coombs + e Sideroblastice Coombs Ereditare Carenta piridoxino-sensibile nutritionala piridoxino-rezistente Pierderi Dobndite toxic-medicamentoase cronice boli inflamatorii, Inflamatii neoplazice cronice Idiopatice

Cu Deficit AF Deficit B12

Fara anemie Fanconi BlackfanDiamont aplazii dobndite mielodisplazii mixedem hepatopatii

Anemia feripriv

Definiie Generalit i Fiziopat Diagnostic Complicatii Profilaxie Tratament Concluzii

Anemie determinat de carena marial cronic

Fiziopatologic

tulburarea sintezei hemului insuficienta sintez a Hb ntrzierea maturrii eritrocitare hipocromie i microcitoz periferic

Hematologic

Concentratia redus a Fe determin sinteza insuficient a

Hb a altor proteine cu Fe: citocromi, mioglobin, catalaze, peroxidaze

Pollitt E. Annu Rev Nutr. 1993;13:521-537., Lozoff B, et al. J Nutr. 2007;137:683-689., McCann JC, et al. Am J Clin

Generaliti

Definiie Generalit i Fiziopat Diagnostic Complicatii Profilaxie Tratament Concluzii

Cea mai frecvent tulburare nutritional la nivel mondial1,2

2-5 bilioane de persoane au un grad de deficit de Fe 1/3-1/6 - anemie microcitar hipocrom secundar deficitului de Fe

Prevalenta variaz cu

vrsta sex ras tip de nutritie factori socio-economici

Noel W. Solomons Iron Deficiency and Other Nutrient Deficiencies Koletzko B. (ed): Pediatric Nutrition in Practice. Basel, Karger, 2008, pp 137141, UNICEF/UNU/WHO/MI. Preventing iron deficiency in women and children: technical consensus on key issues. Technical Workshop. New York: UNICEF/UNU/WHO/MI; 1998

Generaliti

Studiul naional al strii de nutriie 1993 1996 frecvena anemiei careniale ntre 10 - 14 luni - 49.5 %

Definiie Generalit i Fiziopat Diagnostic Complicatii Profilaxie Tratament Concluzii

tatusul nutritional al copiilor in varsta de pana la 5 ani IOMC, UNICEF 2005

Generaliti

Definiie Generalit i Fiziopat Diagnostic Complicatii Profilaxie Tratament Concluzii

Studiul naional al strii de nutriie 2004 Prevalenta anemiei careniale la varsta de 1 an in Romania
59.3% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% < % 11g < % 9g < % 7g 14.2% 0.9%

tatusul nutritional al copiilor in varsta de pana la 5 ani IOMC, UNICEF 2005

Fiziopatologie
B. Aportul de fier - Tipul alimentaiei
Definiie Generalit i Fiziopat Diagnostic Complicatii Profilaxie Tratament Concluzii

A. lapte umanial - Viaa intrauterin - trimestrul Stocul mar 1 mg Fe/l lll coeficient de absorbie 30 - 50%

Noumai rar caren Fe 80 mg de fier / kg corp - nscut - 70 lapte de vac 0,5 - 1,4 mg Fe/l la termen 210 - 240 mg Fe, prematur (2000 g) 140 - 160
absorbia mg Fe

10 - 20%

frecvent caren sugar de 4 luni - 40Fe 45 mg / kg, eritropoeza absorbie mai redus vegetaleleFe de rezerv (aport redus) Fe de stocul dependent de aportul alimentar 40 La 1 an origine animal exces de 45 mg / kg lapte i finos - fitaii, fosfaii + Fe sruri

insolubile

C. Necesarul de fier

1mg / kg / zi - sugar normoponderal 2 - 4 mg /kg. / zi - prematur

Marcel E Conrad Iron Deficiency Anemia Medscape reference 2009

Fiziopatologie

Definiie

Generalit i Fiziopat Diagnostic Complicatii Profilaxie Tratament Concluzii

Laptele de mam are coninut redus de Fe

deficitul de Fe devine evident n jurul vrstei de 6 luni anemia feripriv este mai rar dect deficitul de Fe

revenirea deficitului de fier

alimentaie exclusiv la sn coeficient de absorbie superior LV respectarea normelor UE privind coninutul de Fe al formulelor amnarea introducerii LV n alimentaie cel putin dup vrsta de 1 an promovarea alimentelor bogate n Fe carne, galbenus, cereale fortifiate

Factorii de risc

Definiie Generalit i Fiziopat Diagnostic Complicatii Profilaxie Tratament Concluzii

Copiii <5 ani

Prematuri/dismaturi Sugari >6 luni

exclusiv alaptati si/sau formule nefortifiate fara supliment de Fe

Adolescenti

Metroragii abundente

Diversificare incorecta Sugari alimentati cu LV < 1 an Parazitoze Conditii precare de viata

>80 ml/luna

Efort fizic intens Dieta vegetariana Malnutritie Parazitoze

Viteri FE, Warren R: Considerations on the use of radioisotopes in human nutrition research. Food Nutr Bull 2002; 23(suppl 3):716.

Diagnostic pozitiv

Anamneza

Sarcina: rang, evoluie, profilaxie cu Fe n trimestrul lll, sngerri ? Naterea: VG, G, complicaii hemoragice postnatale ? Alimentaia < 6 l: natural / LV / formule Fe, diversificarea ? Infecii sau parazitoze intestinale ? paloare cutaneomucoas tulburri de comportament: iritabilitate, apatie, somnolen diminuarea apetitului pn la anorexie curb ponderal afectat hipotonie muscular infecii respiratorii, digestive trenante i recurente tulburri trofice fanere pr friabil, unghii friabile, plate

Definiie Generalit i Fiziopat

Diagnostic

Clinic

Complicatii Profilaxie Tratament Concluzii

pervertirea obiceiurilor alimentare - pica - geofagie, amilofagie pagofagie forme severe tahicardie, sufluri cardiace hipotonia miocardic

Diagnostic pozitiv
A. Screening
Definiie Generalit i Fiziopat Diagnostic Complicatii Profilaxie Tratament Concluzii

1. Hb, Ht, IE (MCV microcitoza, CHEM hipocromia %), reticulocite 2. Sideremia (n = 90-150 %) 3. Saturatie transferin = sideremia/CTLF x 100 (n = 30 %) 4. Continutul de Hb reticulocitar (CHr) 5. Zinc protoporfirina (ZPP)

B. Definitive
1. Depozitele de Fe

Feritina seric (n=100 60 g/ml ) Hemosiderina medular - Fe de rezerv n macrofage, sideroblati <10% Receptorul transferinei serice (sTfR)

2. Fier tisular

C. Sediul hemoragiilor
Digestive ( cpz, r. Adler, tranzit, irigografie, ecografie, endoscopie), Iron Deficiency and Overload Ernest Beutler, A. Victor Hoffbrand, and James D. Cook American Society of Hematology 2003

Diagnostic pozitiv date paraclinice

Definiie Generalit i Fiziopat Diagnostic Complicatii Profilaxie Tratament Concluzii

Frotiu

Anemie

Stadiile deficitului de fier

Definiie Generalit i Fiziopat Diagnostic Complicatii Profilaxie Tratament Concluzii

Stadiul
Parametrul

Prelatent

Latent

Anemi e
Hb

Depozite Fe Depozite Fe Fe seric normal Hb normal N N N N N N N

Hb MCV/MCH Sideremia CTLF Saturatie transferin

Baynes In: metabolism Feritina seric RD. Iron deficiency. Brock JH, Halliday JW, Pippard MJ, Powell LW, eds. Iron

CTLF capacitate totala de legare a fierului

in health and disease. London, UK: W.B. Saunders, 1994:189225 Adlette C.

Carenta de fier Anemia feripriv

Definiie Generalit i Fiziopat Diagnostic Complicatii Concluzii

Pe baza datelor clinice i de laborator

Stadiul 1: scderea feritinei serice Stadiul 2: scderea sideremiei Stadiul 3: scderea valorii Hb Stadiul 4: tablou clinic i biologic de anemie feripriv

Diagnostic diferential anemie feripriv - talasemie minor

Definitie Generalitati Fiziopat Diagnostic Complicatii Profilaxie Tratament Concluzii

Test MCV/RBC RDW Fe/CTLF Feritina FEP HbA2 Frotiul

Deficit de fier >13 N

Talasaemie minor <13 N N N/ N

FEP = porfirina eritrocitar liber; HbA2 = hemoglobina A2, MCV = volum corpuscular mediu, RBC = eritrocite; RDW = lrgimea distributiei eritrocitare; CTLF = capacitate total de legare a Fe

Iolascon A, et al. Haematologica. 2009;94:935-948

Efecte adverse ale carentei de Fe

Definiie Generalit i Fiziopat Diagnostic Complicatii Profilaxie Tratament Concluzii

Hipoxia cronic, reducerea activitii enzimelor tisulare

susceptibilitate crescut la infecii hipotonie muscular retardul dezvoltrii motorii

Insuficien cardiac

anemii severe

Anorexia i iritabilitate

accentuate paralel cu creterea deficitului de Fe cerc vicios - agraveaz problemele alimentare i deficitul ponderal

Efecte adverse ale carentei de Fe

Definiie Generalit i Fiziopat Diagnostic Complicatii Profilaxie Tratament Concluzii

Rezultatele testelor Copiii cu Hb 10.5 g% n primul an de viat de dezvoltare la vrsta de 5 ani la copiii cu au 1 anemie moderata in perioada de sugar anomalii psihomotorii comparativ cu grupul control cognitive performante scolare reduse Copiii anemici de vrst scolar au 2 activitate motorie redus inatentie social performante scolare reduse

1Pollitt E. Annu Rev Nutr. 1993;13:521-537., Lozoff B, et al. J Nutr. 2007;137:683-689., McCann JC, et al. Am J Clin Nutr. 2007;85:931-945. 2Grantham-McGregor S, et al. J Nutr. 2001;131:666S-668S. Lozoff B, et al. N Engl J Med. 1991;325:687-694.

Efecte adverse ale carentei de Fe

Definiie Generalit i Fiziopat Diagnostic Complicatii Profilaxie Tratament Concluzii

Profilaxia

Definiii Generalit i Fiziopat Diagnostic Complicatii

Profilaxia primar

asigurarea aportului adecvat de Fe pentru acoperirea nevoilor pentru cresterea si dezvoltarea optim a sugarului si copilului.

Profilaxie Tratament Concluzii

Profilaxia secundar

Screening pentru identificarea copiilor cu deficit de Fe

Profilaxia primar
American Academy of Pediatrics (AAP) Recommendations (2005) CDC Criteria for Anemia in Children and Childbearing-Aged Women

Continuarea alptrii pn la 4-6 luni si dup Introducerea alimentelor solide bogate n Fe de la 6 luni

Definiii

Generalit i Fiziopat Diagnostic Complicatii Profilaxie Tratament Concluzii

carne, galbenus, cereale fortifiate

Suplimentare cu Fe naintea vrstei de 6 luni

fostii prematuri/dismaturi sugarii cu anomalii hematologice copiii cu depozite inadecvate de Fe la nastere

Sugarii ntrcati naintea vrstei de 12 luni

formule fortificate cu Fe NU lapte de vac

American Academy of Pediatrics. 2005;115:496-506. Wall CR, et al. Arch Dis Child. 2005; 90:1033-1038. MMWR. 1993;47 (RR-3):1-29.

Profilaxia primar

Definiii Generalit i Fiziopat Diagnostic Complicatii Profilaxie Tratament Concluzii

Copiii cu greutate mic la nastere, gemeni, dismaturi Copiii 6-24 luni, din populatii cu prevalena anemiei < 40% i greutate normal la natere Copiii 6-24 luni, din populatii cu prevalena anemiei > 40% i greutate normal la natere (situaie similar cu cea din Romnia)

Doza si durata profilaxiei anemiei feriprive (OMS/UNICEF, 2001)

Categorii Doza Fe elementar Durata profilaxiei (vrsta copilului) 2-24 luni 6-12 luni

2 mg /kg/zi 2 mg /kg/zi

2 mg /kg/zi

6-24 luni

OMS/UNICEF, 2001

Recomandri-compozitia formulelor de lapte

ESPGHAN - Coordinated International Expert Group (IEG)

Definiii Generalit i Fiziopat Diagnostic Complicatii

IEG recomand si ncurajeaz alimentatia natural a sugarilor Cantitatea de Fe propus pentru formulele de lapte

0.31.3 mg/100 Kcal - formule pe baz de proteine din laptele de vac si formule cu hidrolizate de proteine 0.452.0 mg/100 Kcal - formule cu proteine din soia

Profilaxie Tratament Concluzii

Dup vrsta de 6 luni

Introducerea alimentelor bogate n Fe cu biodisponibiltate crescut Pentru populatia cu risc crescut de deficit de Fe recomandate formule cu continut de Fe ntre 0.3 mg -1.3 mg/100 Kcal Koletzko B, et al. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2005;41:584-599.

Prevalenta anemiei feriprive

impactul formulelor si al suplimentrii cu Fe
43.1%

Definiii Generalit i Fiziopat Diagnostic Complicatii Profilaxie Tratament Concluzii

45 40 35 30 25 20 15 10 5 0
FF (1.2) NF+ (16.6) NF- (43.1) BF+ (11.9) BF- (16.2) 1.2% 16.6% 11.9% 16.2%

N=3052

11%

M ixed (11)

FF = formula fortifiata cu Fe NF+ = formula non-fortifiata Fe + supliment de Fe NF- = formula non-fortifiata Fe - supliment de Fe BF+ = lapte matern + supliment de Fe
Dr. Adlette C. Inati. Unpublished data, 2010.

Profilaxia secundar Recomandri de screening - AAP

(2005)

Screening-ul Hb sau Ht

Definiii Generalit i Fiziopat Diagnostic Complicatii Profilaxie Tratament Concluzii

ntre 9 -12 luni apoi la interval de 6 luni anual pentru pacientii la risc ntre 25 ani

Screening-ul Hb sau Ht la sugarii de 6-12 luni

cu conditii precare de viat din tri n curs de dezvoltare prematuri/dismaturi sugari alimentati cu lapte de vac nefortificat fete postpubertar bieti - n perioada de vrf a cresterii
American Academy of Pediatrics. Pediatrics. 2005;115:496-506.

Screening-ul Hb sau Ht anual

Tratament curativ Msurile dietetice

Definiie Generalit i Fiziopat Diagnostic Complicatii

Surse alimentare de Fe

Hem: carne, pasre, peste Non-hem: cereale, fructe, legume, pine, seminte

Fe din hem are biodisponibilitate de cel putin 3 x mai mare dect cel nonhem Cresc absorbtia Fe non-hem

Profilaxie Tratament

Acidul ascorbic, carnea, sucul de portocale si pestele

Concluzii

Impiedic in grade variate absorbtia Fe

Calciul, fitati, cereale, lapte, alimentele bogate in

Tratament curativ Terapia de substitutie cu Fe

Definiie

Generalit i Fiziopat Diagnostic Complicatii Profilaxie Tratament Concluzii

Recomandat cnd dg. este cert Preparat de Fe po: sulfat, fumarat feros Doze:

36 mg/kg/zi sugari si copii 60120 mg/zi scolari si adolescenti Hb cu 0.250.4 g/dL/zi cu 1%/zi a Hematocritului 34 luni de la normalizarea Hb - depozite

Cresterea

Durata

Rspunsul la terapia cu Fe

Definiie Generalit i Fiziopat Diagnostic Complicatii Profilaxie Tratament Concluzii

Ziua 47 : reticulocitoza Sptmna 14 : cresterea nivelului Hb Luna 14 : refacerea depozitelor de Fe

Rspuns insuficient la 2 sptmni de tratament

complianta redusa la Fe po alte cauze : sangerari digestive, celiachie, gastrite atrofice autoimune, H. pylori, boala inflamatorie digestiva anemii de cauza genetic

Tratament curativ Terapia cu fier injectabil

Definiie Generalit i Fiziopat Diagnostic Complicatii Profilaxie Tratament Concluzii

Rar indicat - rezervat unor situatii speciale Indicatii

Toleranta digestiva scazuta (diaree, varsaturi) Abdorbtie redusa a Fe Pierderi cronice

Fier polimaltozat fiole 2 ml = 100 mg

doze 25 - 50 mg (0,5 - 1 ml) im la 2-3 zile 1 - 3 administrri Raspunsul terapeutic nu apare mai rapid

Tratament curativ Transfuzia de ME

Definiie Generalit i Fiziopat Diagnostic

Indicatii

la valori ale Hb < 4 - 5 g % cu decompensare cardio-vascular i/sau infecii severe

Complicatii Profilaxie Tratament Concluzii

Mas eritrocitar izogrup, izoRh

2ml ME / kg cresc valoarea Hb cu 1 g%. estimarea cantitii totale Hb 10-11 g % + pierderile administrat fracionat, n 2-3 prize cantitatea / transfuzie 2 - 10 ml / kg

Beneficiile corectiei precoce a deficitului de Fe, respectiv a anemiei feriprive

Cresterea nivelului Hb

Definiie Generalit i Fiziopat

Reducerea numrului de episoade de IACRS

Studiu case control la copiii 5-10 ani Sri Lanka

Diagnostic Complicatii Profilaxie Tratament Concluzii

Rezultate controversate asupra dezvoltrii

atunci cnd exist sunt modeste

n majoritatea studiilor

fr efecte semnificative asupra cresterii in deficitul de Fe efectele asupra cresterii - la copiii anemici

Martin S, et al. Cochrane Data Base of Systematic Reviews. 2001;2. Iannotti LL, et al. Am J Clin Nutr. 2006;84:1261-1276. Domellof M. Nestle Nutr Workshop Ser Ped Program. 2010;65:153-162. de Silva A, et al. Am J Clin Nutr. 2003;77:234-241.

Algoritm de diagnostic si tratament Hb/Hct anemia feripriv

Hb sczut copil aparent sntos Normal

Fe po Repet HLG 24 spt. Creterea Hb 1g/dL dup 24 spt. de Fe po confirm dg de anemie feripriv

Sfaturi dietetice date prinilor

Asigurarea familiei

Lipsa rspunsului dup 2-4 spt. de tratament

Fe po 3-4 luni

Consiliere dietetic

Reevaluarea Hb/Ht la sfritul tratamentului si dup 6 luni

Reevaluare pentru complian sczut, doze de Fe inadecvate sau alte cauze Teste adiionale

Dr. Adlette C. Inati.

Concluzii

Definiie Generalit i Fiziopat Diagnostic Complicatii Profilaxie Tratament Concluzii

Medicul de familie asigura profilaxia si tratamentul carentei de Fe

recomandnd o diet cu continut adecvat de Fe recomandnd screening-ul persoanelor cu risc prin tratamentul celor afectati

Tratamentul deficitului de Fe sau al anemiei feriprive va fi initiat numai dup stabilirea diagnosticului etiologic Terapia de substitutie precoce instituit va corecta anemia, dar nu va preveni unele complicatii sistemice la distant Sunt necesare studii care s confirme efectele deficitelor usoare de Fe asupra dezvoltrii

Concluzii
Alimentaia exclusiv la sn pn la 6 luni este o int de dorit Dup vrsta de 6 luni sugarii alimentati natural trebuie s primeasc Fe din alimentatia complementar n timpul diversificrii > 90% din necesarul de Fe trebuie asigurat de alimentele complementare Laptele de vac este o surs srac n Fe Laptele de vac poate fi utilizat pentru alimentaia copilului numai dup vrsta de 1 an si ideal dup vrsta de 2-3 ani

Definiie Generalit i Fiziopat Diagnostic Complicatii Profilaxie Tratament Concluzii

Concluzii

Definiie Generalit i Fiziopat Diagnostic Complicatii Profilaxie Tratament

revenirea deficitului de fier la sugar

alimentaie exclusiv la sn

coeficient de absorbie superior LV

respectarea normelor UE, MS privind coninutul de Fe al formulelor amnarea introducerii LV n alimentaie

cel putin dup vrsta de 1 an Ideal dup vrsta de 2-3 ani

Concluzii

promovarea alimentelor bogate n Fe carne, galbenus, cereale fortifiate

Concluzii

Definiie Generalit i Fiziopat Diagnostic Complicatii Profilaxie Tratament Concluzii