DEFINICIN
ETIOLOGIA Ascitis
Sin enfermedad peritoneal. Con enfermedad peritoneal.
Gins P, Quintero E, Arroyo V. Compensated cirrhosis: natural history and prognosis.Hepatology 1987;7:122-128.
ETIOLOGA
Cirrosis heptica Neoplsica 10% 3% 2% 1% 75%
CLASIFICACION
Clasificacin
Grado I : Ascitis leve. Se diagnostica por Ecografa.(100 ml). Grado II : Ascitis moderada.(3 a 6 L).
Grado III : Ascitis severa o a tensin. ( aprox. 10 L ).
.
PATOGENIA
Ruptura equilibrio entre la formacin de liquido por parte del peritoneo y la absorcin del mismo por parte del sistema vascular esplcnico. En la cirrosis la Teora antergrada de la formacin de ascitis es la mas aceptada.
Cirrosis
Hipertensin Portal
Vasodilatacin Esplcnica
Ascitis
Act.fact.vasoconst. Y Antinatriurticos.
Hiponatremia dilucional
Volumen plasmtico
Vasoconst. renal
Sndrome hepatorenal
ENFOQUE DIAGNOSTICO
Historia Clnica. Laboratorio. Paracentesis diagnostica y/o teraputica. Diagnstico por Imgenes.
DIAGNSTICO
Historia clnica: Antecedentes y factores de riesgo. Hepatopata.
Neoplasias. ICC. Sx. nefrtico.
Sntomas asociados.
Dolor. Edema.
Ortega Rolando y col. Ascitis. Gastroenterologa y Hepatologa. Editorial Celsus. 2006. Pag. 361- 372.
Piel y faneras:
Cianosis central (sindrome hepatopulmonar). Estigmas fsicos de cirrosis. Elasticidad disminuida. Araas vasculares. Hematomas, epistaxis y equimosis espontaneas. Eritema palmar. Ictericia. Disminucin del vello corporal y ginecomastia en el hombre. Etc.
Examen regional:
T.C.S:
Peso corporal, perdida de masa muscular (dficit protico). Pliegue tricipital menos de 1cm. Edemas en miembros inferiores Signo de la fvea.
Cuello:
Abdomen:
Inspaccin: Distension abdominal simtrica, ombligo desplegado o evertido, flancos abombados: abdomen en batracio, circulacion colateral. Palpacin superficial y profunda: Abdomen tenso indoloro con temperatura conservada, sin tumoraciones. Signo de la onda asctica (+), signo del godet (+), signo del tmpano (+). Palpacin de organos: Depende del grado de ascitis; Hepatomegalia de mayor consistencia, esplenomegalia. Percucin: Matidez en flancos, de concavidad superior y cambiante (ascitis de por lo menos 1 litro). Espacio de Traube: . Auscultacin: Variable.
DIAGNSTICO
Ultrasonido:
5 10 ml.
No cirrtica:
Ecos mltiples, tabiques o bandas fibrosas. Sin libre movimiento.
Navasa Miguel y col. Ascitis y Peritonitis bacteriana. Hgado. Editorial Marbn. 2007. Pag. 559-94.
DIAGNSTICO
Otros estudios: Rx de Trax (Hidrotrax heptico). Rx de abdomen: Signo de Hellmer.
DIAGNSTICO
Ortega Rolando y col. Ascitis. Gastroenterologa y Hepatologa. Editorial Celsus. 2006. Pag. 361- 372.
LQUIDO ASCTICO
Paracentesis diagnstica.
Paciente cirrtico con ascitis al ser ingresado.
LQUIDO ASCTICO
Caract. macroscpicas. Protenas totales. Albmina. Cultivo. Amilasas. LDH. Colesterol. Glucosa.
Recuento celular y
diferencial. GASA.
Citologia y Gram.
Otros: PCR.
Navasa Miguel y col. Ascitis y Peritonitis bacteriana. Hgado. Editorial Marbn. 2007. Pag. 559-94.
DIAGNSTICO
Gradiente de albmina suero / ascitis: GASA = alb. srica alb. lquido asctico.
< 1,1
No Hipertensin portal
GASA
>1,1
Hipertensin Portal
DIAGNSTICO
GASA >1,1g/L Cirrosis. Hepatitis alcohlica. Ascitis cardiaca. Mt. Hepticas masivas. Insuf. Heptica fulminante. Sx. Budd Chiari. Trombosis venosa portal. Hgado graso del embarazo.
Navasa Miguel y col. Ascitis y Peritonitis bacteriana. Hgado. Editorial Marbn. 2007. Pag. 559-94.
GASA < 1,1 g/L Carcinomatosis peritoneal. Peritonitis tuberculosa. Ascitis pancretica. Obstruccin o infarto intestinal. Ascitis biliar. Sx. Nefrtico. Serositis.
DIAGNSTICO
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL LIQUIDO ASCITICO
TIPO
CIRROSIS
ASPECTO MACROS.
TRANSPARENTE AMARILLENTO
GASA
1,1
PROT. TOTALES
< 2,5 grs/dl
OTROS
CARDIACA
MALIGNA
AMBAR CLARO
SANGUINOLENTO 10 %
>1,1
< 1,1
DIAGNSTICO
Evaluacin funcin renal y circulatoria: Presin arterial media. Creatinina srica BUN. Electrolitos. Depuracin de creatinina y proteinuria en orina de 24 horas. FENa. Actividad de Renina plasmtica y NA.
Navasa Miguel y col. Ascitis y Peritonitis bacteriana. Hgado. Editorial Marbn. 2007. Pag. 559-94.
DIAGNSTICO
Evaluacin funcin heptica. Pruebas hepticas y de coagulacin. Pruebas hematolgicas. US abdominal Doppler portal. EDS. Biopsia.
Navasa Miguel y col. Ascitis y Peritonitis bacteriana. Hgado. Editorial Marbn. 2007. Pag. 559-94.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Ascitis Maligna : Sintomatologa extraintestinal. El LA:
Es hemtico solo en un 10% de los casos. PT son mayores de 3gr/dl. Gradiente de albmina suero-ascitis es menor de 1.1 gr/dl. LDH es generalmente mayor que la del plasma . La citologa del mismo tiene una precisin diagnstica que vara de un 60 a un 90%.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Ascitis quilosa: ascitis lechosa Aspecto macroscpico turbio y de color blanco. El diagnstico se basa en TG > de 110 mg/dl en el lquido. Anomalas primarias de los linfticos y la obstruccin del sistema linftico (neoplasias, especialmente el linfoma).
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Peritonitis tuberculosa: La sintomatologa no es constante. En el LA: Aumento de protenas totales. Disminucin del gradiente de albmina suero-ascitis. Aumento de linfocitos. Elevacin de LDH y adenosindeaminasa (ADA). Imagen: el engrosamiento peritoneal difuso, ascitis con tabicacin fina y lobulada, engrosamiento intestinal y aumento de los ganglios linfticos retroperitoneales. En la muchos casos el diagnstico se consigue mediante la realizacin de laparoscopia con biopsia peritoneal directa.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Hipertensin portal post-sinusoidal: ICC. Pericarditis constrictiva. Obstruccin de la vena cava inferior. Sndrome de Budd-Chiari. Caractersticas del L.A:
Alto contenido en protenas. Gradiente de albmina bajo. Se diferencia de la peritonitis tuberculosa y la maligna por menor cantidad de clulas, LDH y ADA.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Ascitis biliar: Intervenciones sobre las vas biliares. Procedimiento diagnsticos percutaneos (biopsia heptica). Traumatismos la perforacin espontnea de la vescula vas biliares. Desde cuadros asintomticos hasta una peritonitis biliar aguda. L.A: verdoso con alto contenido en bilirrubina.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Ascitis pancretica: Pancreatitis crnica. Pancreatitis aguda necro-hemorrgica. Los traumatismos abdominales. Algunos casos de cncer pancretico.
Seroso, serohemtico, turbio o quiloso. Alta concentracin de amilasa en el mismo. Otras causas: La nefrognica (se produce en 5% de los pacientes con hemodilisis crnica), el mixedema, el sndrome de Meigs (asociacin entre ascitis y tumores ovricos) y la peritonitis crnica inespecfica del sndrome de inmunodeficiencia humana.
GRACIAS