GANGGUAN SALURAN KEMIH DAN GINJAL DALAM KEHAMILAN, PERSALINAN DAN NIFAS

( BAGIAN 2 )

Dr. Dani Ramdhani

GLOMERULONEFRITIS KRONIK (SINDROM NEFRITIK KRONIK)

GLOMERULONEFRITIS KRONIK
= Penyakit yang ditandai dengan kerusakan / destruksi parenkim ginjal progresif dan kronik yang akan berakhir dengan end stage kidney Penyakit yang sering dijumpai pada praktik klinik sehari-hari Merupakan penyebab penting penyakit ginjal tahap akhir GN dibedakan menjadi : 1. GN primer : penyakit dasar berasal dari ginjal sendiri 2. GN sekunder : akibat penyakit sistemik lain

ETIOLOGI
Penyakit Ginjal Idiopati XYZ

Penyakit sistemik: SLE HenochSchoenlein purpura

Glomerulonefritis Kronik (GNK) Atau Sindrom Nefritik Kronik (SNK)

Progresi dari GN pasca streptokok

PATOGENESIS GNK
Ag luar memicu terbentuknya Ab spesifik kompleks Ag-Ab mengalir dalam sirkulasi terjebak di glomerulus mengendap di subendotel dan mesangium proses inflamasi kerusakan glomerulus

HISTOPATOLOGI GN

PRESENTASI KLINIK GNK

1. Proteinuri dengan atau tanpa hematuri 2. Hipertensi 3. Sindrom Nefrotik 4. Sindrom Nefritik Akut (SNA) 5. Preeklampsi-eklampsi 6. Gagal Ginjal Kronik (GGK)

Kadang tanpa keluhan selama bertahun-tahun Baru diketahui setelah px urin rutin Analisa urin rutin sangat penting sebagai uji pendahuluan untuk penyakit ginjal

PROTEINURI DENGAN/TANPA HEMATURI

HIPERTENSI
Ringan sampai berat Hipertensi dapat mempertinggi angka morbiditas & mortalitas baik maternal atau fetal DERAJAT DIASTOLIK Trimester 1- Trimester 3 2 80 90 100 110 120 130

RINGAN SEDANG BERAT

SINDROM NEFROTIK
Ditandai dengan : Edema anasarka Proteinuria masif 3,5 g/hari/1,73 m luas permukaan badan Hiperkolesterolemi a Lipiduria

SINDROM NEFRITIK AKUT (SNA)

Gejala : 1. Oliguri 2. Proteinuri 3. Hematuri 4. Hipertensi 5. Sembab 6. Bendungan sirkulasi

HEMATURIA

PREEKLAMPSIEKLAMPSI
35 % pasien-pasien preeklampsi / eklampsi mempunyai dasar GNK Biopsi ginjal prepartum/post partum sangat menentukan untuk mencari dasar dari preeklampsi / eklampsi

GAGAL GINJAL KRONIK (GGK)

Kecurigaan terhadap GGK pada pasien dengan : 1. Hipertensi 2. Anemi 3. Hiperurikemi Pada umumnya pasien dengan GGK berat seringkali menjadi infertil

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Urin, gula darah, serum albumin, profil lemak, fungsi ginjal Pemeriksaan serologi : ASTO, C3, C4, ANA USG ginjal menilai ukuran ginjal Biopsi ginjal menegakkan diagnosis secara histopatologi

 Pengobatan spesifik : ditujukan pada penyebab Pengobatan non spesifik : menghambat progresivitas penyakit Obat imunosupresif : prednison Siklofosfamid, klorambusil, azatioprin mempunyai efek antriproliferasi dan dapat menekan inflamasi glomerulus

PENGOBATAN GN (PADA KONDISI DI LUAR KEHAMILAN)

TATALAKSANA GNK DALAM KEHAMILAN

Harus mempertimbangkan keselamatan ibu / janin Bila dipertimbangkan kehamilan bisa memperburuk faal ginjal ibu terminasi kehamilan

PROGNOSIS GNK PADA KEHAMILAN

Pasien dengan riwayat GNK biasanya tak akan menyebabkan penyulit dalam kehamilan asal tak disertai hipertensi atau insufisiensi ginjal sebelum konsepsi Hemodialisa / peritoneal dialisa dapat memperbaiki prognosis kehamilan dan janin pada pasien

SINDROM NEFROTIK

SINDROM NEFROTIK
Merupakan salah satu manifestasi klinik GNK Ditandai dengan edema anasarka, proteinuria masif 3,5 g/dl, hiperkolesterolemia dan lipiduria Umumnya pada SN fungsi ginjal normal, kecuali sebagian kasus berkembang menjadi PGTA Pada beberapa episode SN dapat sembuh sendiri, berespon baik terhadap steroid Sebagian lain menjadi kronik

ETIOLOGI SN
1. Glomerulonefritis primer/idiopatik (penyebab paling sering, 75-80 % kasus SN) 2. Glomerulonefritis sekunder akibat : Infeksi : HIV, hepatitis virus B dan C, sifilis, malaria, skistosoma, tuberkulosis, lepra Keganasan : karsinoma paru, payudara, kolon, ginjal Penyakit jaringan penghubung : SLE, artritis reumatoid Efek obat dan toksin : AINS, probenesid, air raksa, kaptopril, heroin Lain-lain : DM, pre-eklamsia, sengatan lebah

DIAGNOSIS SN
Anamnesis : penggunaan obat, kemungkinan infeksi, riwayat penyakit sistemik lain Pemeriksaan fisik : edema Pemeriksaan urin : proteinuria Pemeriksaan darah : kadar albumin serum , kolesterol , trigliserid Pemeriksaan serologik (mahal) atas indikasi yang kuat Biopsi ginjal

 Sembab ( karena retensi cairan interstisial ) Bila konsentrasi serum albumin < 1,5 gram % selalu disertai anasarka ( edema yang luas )

DAMPAK HIPOALBUMINEMI PADA BUMIL

1. 2. 3. 4.

DAMPAK HIPOALBUMINEMI PADA JANIN

Retardasi pertumbuhan janin Prematuritas Gangguan neurologik Pertumbuhan mental bayi

DIAGNOSIS BANDING
SN pada trimester 3 kehamilan harus dibedakan dengan preeklampsi / eklampsi biopsi ginjal

PENGOBATAN SN
1. 2. 3. 4. 5. Pengobatan selama kehamilan / di luar kehamilan pada prinsipnya tidak berbeda Modifikasi terapi penting, karena yang kita hadapi 2 insan (maternal & fetal) Istirahat Diit Infus Albumin Diuretik (tidak rutin) Kortikosteroid (tidak rutin)

PROGNOSA SN
Prognosa sindroma nefrotik idiopatik selama kehamilan = baik Tak perlu terminasi kehamilan

INKONTINENSIA URIN

INKONTINENSIA URIN (IU)

= Pengeluaran urin yang tak disadari, dapat kontinu atau intermiten Klasifikasi : 1. Inkontinensia kontinu 2. Inkontinensia intermiten

INKONTINENSIA KONTINU : Kelainan kongenital Pembentukan fistula setelah tindakan operasi, persalinan, keganasan pelvis atau terapi radiasi INKONTINENSIA INTERMITEN : Inkontinensia stres Disnergia detrusor kandung kemih tak stabil Inkontinensia luapan (overflow) : kandung kemih ( KK ) hipotonik & neurogenik Inkontinensia desakan Deformitas uretra

INKONTINENSIA URIN KONTINU

Biasanya disebabkan fistula antara ureter atau kandung kemih dengan vagina Pada kasus fistula ureterovagina, pasien dapat alami perembesan urin dari vagina secara tak sengaja (di luar kontrol kandung kemih) Pada kasus fistula vesikovagina, kebocoran konstan dan menyeluruh

INKONTINENSIA STRES

1. 2. 3.

Keluarnya urin tak disadari akibat peningkatan tekanan intraabdomen yang mendadak (batuk, bersin, mengangkat, tertawa, mengejan) Faktor-faktor penyebab : Defek anatomi penyokong uretra dan jaringan leher KK Kurangnya tonus otot-otot di sekitar uretra bagian proksimal dan leher KK Defek gerakan uretra

DISNERGIA DETRUSOR (KANDUNG KEMIH TAK STABIL)

Ditandai kontraksi detrusor spontan dengan hilangnya urin secara tak disadari Detrusor tampak memberi respons yang berlebihan terhadap gerakan yang tiba-tiba, pikiran, perubahan suhu dll. Bila batuk atau lompatan menyebabkan detrusor kontraksi, hilangnya urin tak terjadi secara simultan dengan stres tetapi beberapa detik kemudian

INKONTINENSIA LUAPAN
KANDUNG KEMIH HIPOTONIK Pada distensi yang berlebihan akibat obstruksi uretra atau penghambatan otot polos vesika oleh obat-obatan atau anestetik, terjadi tetesan konstan atau intermiten KANDUNG KEMIH NEUROGENIK Lesi neurologik bagian bawah menyebabkan atonia kandung kemih dengan kapasitas meningkat dan sejumlah besar urin residu

INKONTINENSIA DESAKAN : Kandung kemih cenderung hiperiritabel, biasanya disebabkan karena trauma atau kondisi peradangan

DEFORMITAS URETRA : Pasien dengan stenosis uretra atau dengan divertikel sering meneteskan sejumlah moderat urin setelah mengosongkan kandung kemihnya

MANIFESTASI KLINIS IU
Riwayat yang rinci mula timbul dan sifat gejala urinaria merupakan prasyarat diagnosis akurat Pengosongan yang tak disadari berkaitan dengan batuk, bersin, mengejan, tertawa atau mengangkat beban dan tanpa sensasi penuhnya KK = tanda khas inkontinensia stres Pengosongan yang tak disadari segera setelah sensasi penuhnya KK yang tak berhubungan dengan berbagai stres biasanya disebabkan oleh iritasi KK (inkontinensia desakan)

SISTOKELE INKONTINENTIA STRES

MANIFESTASI KLINIS IU
Pengosongan spontan tanpa disertai berbagai sensasi atau kerja spesifik : KK neurogenik atau inkontinensia luapan Kebocoran saluran kemih yang kontinu : fistula ureterovagina atau vesikovagina ada riwayat pembedahan pelvis, melahirkan dengan tindakan, radiasi, trauma insidentil (fraktur pelvis atau laserasi traktus urinarius)

PEMERIKSAAN FISIK IU
Pemeriksaan vulva : eritema difusa, kebasahan dan maserasi berkaitan dengan fistula vagina Pemeriksaan vagina : letak fistula vesikovagina atau uretrovagina mungkin dapat dilihat

PEMERIKSAAN PENUNJANG IU
Urinalisis : penting untuk mengevaluasi penyakit saluran kencing, adanya bakteriuria dan piuria menunjukkan infeksi Urin residu : harus diukur setelah pengosongan kandung kemih untuk mengidentifikasi luapan inkontinensia Biakan urin dan pemeriksaan sensitivitas : mengidentifikasi kelainan saluran kencing

PEMERIKSAAN PENUNJANG IU
Sistoskopi : diindikasikan bila ada kecurigaan akan kelainan patologis kandung kemih Pielogram intravena : dapat mengungkapkan adanya obstruksi ureter atau fistula uretero-vagina

PENATALAKSANAAN IU
Stres inkontinensia : perbaikan dengan bedah biasanya diperlukan Disnergia detrusor : 5 mg oksibutinin klorida (Ditropan) 2-4 kali sehari Inkontinensia desakan : antibiotik spesifik Inkontinensia luapan : kateter untuk mencegah akumulasi urin residu Fistula : tak diperbaiki secara bedah sampai jaringan mempunyai kesempatan untuk sembuh sempurna drainase kandung kemih untuk mencegah kebocoran vagina

RETENSIO URIN

RETENSIO URIN
Retensio urin pada wanita paling mungkin terjadi pada post partum atau setelah bedah pelvis Penyebab lain : Obstruksi uretra oleh uterus gravid Herpes genitalis

RETENSIO URIN POST PARTUM

Dapat terjadi pada pasien yang alami kelahiran normal, akibat peregangan / trauma dari dasar kandung kemih dengan edema trigonum Bila kandung kemih menjadi sangat menggembung, pasien tak dapat berkemih / hanya mengeluarkan sedikit urin Pada pemeriksaan abdomen : uterus lebih tinggi dari yang diperkirakan karena tergeser ke atas oleh kandung kemih yang menggembung

RETENSIO URIN POST PARTUM

Ketika KK sangat menggembung kateterisasi Kateter Foley ditinggal di dalam KK selama 24-48 jam untuk menjaga KK tetap kosong dan memungkinkan KK menemukan kembali tonus normal dan sensasi Bila kateter diangkat, pasien harus dapat berkemih secara spontan dalam 4 jam Setelah berkemih secara spontan, KK harus dikateter lagi untuk memastikan bahwa residu urin minimal Bila KK mengandung > 100 ml urin Ulang kateter

RETENSIO URIN POST OPERASI

Biasanya disebabkan trauma KK, nyeri yang mempengaruhi persarafan KK Nyeri post operasi sering mengecilkan usaha volunter yang diperlukan untuk memulai urinasi/miksi Selain itu, sejumlah besar cairan intra vena telah diberikan sewaktu pasien mengalami depresi oleh anestetik KK sangat menggembung, sementara keinginan dan kemampuan miksi rendah kateterisasi sangat esensial

GAGAL GINJAL AKUT

OBSTETRIK

GAGAL GINJAL AKUT

= Sindrom klinik akibat gangguan fungsi ginjal yang terjadi mendadak (dalam beberapa jam s/d beberapa hari), menyebabkan retensi sisa metabolisme nitrogen (urea-kreatinin) dan non nitrogen, dengan atau tanpa disertai oliguri Dapat disertai gangguan metabolik lain seperti asidosis dan hiperkalemia GGA obstetrik = GGA pada kehamilan

PATOGENESIS GGA
1.

Praginjal / sirkulasi : Terjadi akibat kurangnya perfusi ginjal Perbaikan dapat terjadi cepat setelah kelainan tersebut diperbaiki, mis : hipovolemia, hipotensi, penurunan curah jantung

PATOGENESIS GGA
2. Pascaginjal / obstruksi : Terjadi akibat obstruksi aliran urin Misalnya obstruksi pada : Kandung kemih Uretra Kedua ureter

PATOGENESIS GGA
3. Ginjal / intrinsik / parenkimal Akibat penyakit pada ginjal atau pembuluhnya Terdapat kelainan histologi Kesembuhan tak terjadi segera pada perbaikan faktor praginjal atau obstruksi, mis : Penyakit glomerulus akut Nekrosis tubular akut Nekrosis kortikal akut Nefrektomi

KLASIFIKASI GGA OBSTETRIK BERDASARKAN ETIOLOGI & PATOGENESA

1.

2.
3.

Masa Kehamilan muda (minggu ke 12-18) Masa Kehamilan lanjut (minggu ke 35-40) Masa nifas

ETIOLOGI-PATOGENESIS GGA-Ob SAAT MASA KEHAMILAN MUDA

1. 2. 3.

Abortus spontan/kriminil hipovolemi karena perdarahan pervaginam Hiperemesis gravidarum KET hipovolemi karena perdarahan interna

ETIOLOGI-PATOGENESIS GGA-Ob SAAT MASA KEHAMILAN LANJUT

1. 2. 3.

Abruptio placenta hipovolemi karena perdarahan Chorioamnionitis septikemi pooling darah Koagulasi intravaskuler akibat : Preeklampsi / eklampsi Reaksi transfusi darah Kematian janin

ETIOLOGI-PATOGENESIS GGA-Ob SAAT MASA NIFAS

1. 2. 3. 4.

Atoni uterus hipovolemi karena perdarahan Retensi plasenta hipovolemi karena perdarahan Infeksi puerpuralis septikemi pooling darah GGA idiopati (sangat jarang)

DIAGNOSIS GGA-Ob
Ditegakkan berdasarkan : Oliguri/anuri yang ditemukan pada pasien yang mempunyai kecenderungan timbulnya : 1. Hipovolemi (perdarahan) 2. Septikemi 3. Koagulasi intravaskuler (preeklampsi/eklampsi/kehamilan normal) Kreatinin dan urea-N Kemungkinan obstruksi harus dipertimbangkan sejak awal USG Ginjal

PRINSIP TATALAKSANA GGA-Ob

1.
2. 3. 4.

5.

Tak berbeda dengan GGA non-Ob : Mencapai dan mempertahankan keseimbangan natrium dan air Memberikan nutrisi yang cukup Mencegah dan memperbaiki hiperkalemia Mencegah dan memperbaiki infeksi Dialisa (peritoneal maupun hemodialisa)

KRITERIA UNTUK MEMULAI DIALISA PADA GGA-Ob

Oliguria : produksi urin < 2000 ml/12 jam Anuria : produksi urin < 50 ml/12 jam Hiperkalemia : kadar potasium > 6,5 mmol/l Asidemia : pH < 7,0 Azotemia : kadar urea > 30 mmol/L

GAGAL GINJAL KRONIK

GAGAL GINJAL KRONIK (GGK)

= Penurunan fungsi ginjal yang bersifat persisten dan ireversibel ISTILAH-ISTILAH DALAM GGK : Gangguan fungsi ginjal = penurunan GFR yang dapat digolongkan ringan,sedang,berat Gagal ginjal terminal = ketidakmampuan ginjal berfungsi dengan adekuat untuk keperluan tubuh (harus dibantu dialisa atau transplantasi)

ETIOLOGI GGK

Glomerulonefritis Nefropati diabetik Lain-lain : hipertensi, gout dan idiopatik

MANIFESTASI KLINIS GGK

UMUM KULIT KEPALA & LEHER MATA KARDIOVASKULER PERNAPASAN GASTROINTESTINAL KEMIH REPRODUKSI SARAF TULANG SENDI HEMATOLOGI Fatigue, malaise Pucat, mudah lecet, rapuh Fetor uremik, lidah kering dan berselaput Mata merah Hipertensi, kelebihan cairan, gagal jantung Hiperventilasi asidosis, edema paru, efusi pleura Anoreksia, nausea, gastritis, ulkus peptikum Nokturia, poliuria, haus, proteinuria, Penurunan libido, impotensi, amenore, infertilitas, ginekomastia Tremor,mengantuk,kebingungan,kejang,koma Defisiensi vitamin D Gout, kalsifikasi ekstra tulang Anemia, defisiensi imun, mudah alami perdarahan

GGK DAN KEHAMILAN

1. 2.

3.

Kehamilan dan GGK saling mempengaruhi GGK mempengaruhi kehamilan melalui : Beratnya gangguan fungsi ginjal Derajat proteinuria Tingginya tekanan darah Pada gangguan fungsi ginjal yang ringan pun (kreatinin > 1,5 mg %) komplikasi meningkat : BBLR, kelahiran prematur, kematian bayi

DIALISIS PERITONEAL

HEMODIALISIS

HEMODIALISIS

NILAI NORMAL LAB

UREUM DARAH : 20 40 mg/dl KREATININ DARAH : 0,5 1,5 mg/dl NATRIUM DARAH : 135 147 meq/l NATRIUM URIN : 130 220 meq/24 jam