La hipertensin es la enfermedad cardiovascular mas comn. Ao 2000 28% la padecieron.

Segn Framingham el 90% de personas entre edad media y avanzada lo padecern. Daa vasos sanguneos de riones, corazn y encfalo, >insuficiencia renal, trastornos coronarios, insuficiencia cardiaca y evento vascular cerebral. Suele ser asintomtica

La disminucin farmacolgica eficaz de la presin arterial evita daos de vasos y disminuye tasas de morbilidad y mortalidad.
Solo 33% de las personas tienen control adecuado de la presin arterial. El uso racional de los antihipertensivos solos o combinados puede controlar la presin arterial con el mnimo de efectos secundarios en los pacientes.

Hipertensin Y Regulacin De La Presin Arterial

Diagnostico:
Basada en mediciones repetidas de la presin arterial. Sirve para predecir consecuencias para el paciente.

Los daos a riones, corazn y encfalo estn relacionados con el grado de aumento de la presin arterial.

Presin arterial 140/90 en adultos jvenes o maduros >dao orgnico final. A partir de 115/75 mm Hg el riesgo de enfermedad cardiovascular es el doble con cada de 20/10 mm Hg. El riesgo de dao orgnico final es > en personas de raza negra y < en mujeres premenopusicas que varones.

GRUPO ETNICO

ESTRES

ALIMENTACION

FACTORES AMBIENTALES

EDUCACION

FACTORES DE RIESGO
EDAD TABAQUISMO

MANIFESTACION DE DAO ORGANICO FINAL EN DIAGNOSTICO

HIPERLIPIDEMIA

ANTECEDENTES FAMILIARES

DIABETES

ETIOLOGIA DE LA HIPERTENSION
Entre 10 a 15% de casos puede saberse causa de hipertensin. De los que no se sabe la causa son conocidos como hipertensin bsica. Es importante conocer la causa ya que algunos son de tratamiento quirrgico definitivo. En la mayora de casos la causa es la resistencia al flujo de sangre por arteriolas.

La presin arterial elevada es multifactorial.

La poblacin con poca ingestin de sodio al da no se detecta aumento de la presin arterial con la edad. Heredar hipertensin esencial es de 30%.

REGULACION NORMAL DE LA PRESION ARTERIAL.

De acuerdo a la ecuacin hidrulica la presin arterial (PA) es directamente proporcional al producto del flujo sanguneo (gasto cardiaco, GC) * la resistencia al paso de la sangre por las arterias precapilares (resistencia vascular perifrica, RVP):
PA: GC *RVP

Fisiolgicamente la PA se mantiene mediante una regulacin del GC y la RVP, ejercida en las arteriolas, vnulas poscapilares y corazn.
Los riones contribuyen al mantenimiento arterial.

Los barorreflejos actan en combinacin con mecanismos humorales para coordinar el funcionamiento de los 4 sitios de control y mantener la PA.

SITIOS ANATOMICOS DE CONTROL DE LA PRESION ARTERIAL

ARTERIOLAS

VENULAS POSCAPILARES

CORAZON

RIONES

A. Barorreflejos postural
Regulan la PA en el cambio de posturas. La activacin se da por el estiramiento de los vasos sanguneos por la PA. El aumento reflejo del flujo de salida simptico acta a travs de las terminaciones nerviosas al incrementar la RVP y el GC, restaurando de este modo la PA normal. El mismo reflejo acta en respuesta a una disminucin de la PA.

B. Respuesta renal a la PA baja

Los riones son los principales responsables del control de la PA a largo plazo. de la perfusin de riego renal causa la redistribucin del flujo sanguneo y reabsorcin de sal y agua.
Presin baja en arteriolas renales, as como la actividad neural simptica estimula produccin de RENINA, lo cual produccin de ANGIOTENSINA II.

La ANGIOTENSINA II causa:
Constriccin directa de vasos de resistencia Estimulacin de la sntesis de aldosterona en la corteza suprarrenal

La vasopresina liberada en la hipfisis mantiene la PA a travs de su capacidad para regular la reabsorcin renal de agua.

FARMACOLOGIA BASICA DE LOS ANTIHIPERTENSIVOS

Todos los antihipertensivos actan en 1 o mas de los 4 sitios de control de PA y producen sus efectos al interferir en los mecanismos normales de regulacin de la PA.

Los frmacos de cada grupo tienden a producir un espectro similar de toxicidad. Los principales grupos son:
Diurticos: PA al el Na del cuerpo y el volumen sanguneo.
Simpatcolticos: PA al RVP, inhiben el funcionamiento cardiaco e incrementan el estancamiento venoso en los vasos de capacitacin.

Vasodilatadores directos: PA al relajar el msculo liso vascular, dilatando as la resistencia de los vasos y su capacidad.

Agentes que bloquean la produccin o accin de la angiotensina y as la RVP y potencialmente el volumen sanguneo.

El hecho de que los frmacos acten por mecanismos diferentes permite combinar frmacos de uno o ms grupos con en la eficacia y, en algunos casos, de la toxicidad.

 Teraputica

relativamente no txica e incluso puede ser una medida preventiva.

-Na

Presin arterial

 Diurticos:

arterial

reserva de Na

presin

Al

principio reducen la presin arterial disminuyendo el volumen sanguneo y el gasto cardiaco.

6-8 semanas: Gasto cardiaca vuelve a su estado normal. La resistencia vascular perifrica disminuye.

Na
Na

contribuye a la resistencia vascular

la rigidez de los vasos y la reactividad neural.

Ca incremento de calcio intravascular

 La

indapamida es un diurtico de sulfonamida no tiacdico con actividad vasodilatadora. inhibe las respuestas del musculo liso al estmulo contrctil. diurticos son eficaces para reducir la presin arterial: 10 a 15 mm de Hg

Amilorida:

Los

 En

la hipertensin grave los diurticos se usan combinados con:

simpaticolticos y vasodilatadores. Reducen la reactividad o capacidad de respuesta vascular.

105% demasiado alta
95 % del valor normal vol. Sanguneo la HTA se controla

HTA leve o moderada Funcionamient o renal y cardiaco normal Evitan la disminucin excesiva de potasio

Diurticos ahorradores de potasio

Favorecen efectos natriurticos

Que padecen arritmias crnicas

Con infarto agudo al miocardio

Deplecin de potasio Peligrosa en personas que ingieren digitalicos Disfuncin del ventrculo izquierdo Efecto adverso mas comn ( excepto en los ahorradores de potasio)

Riesgo de desarrollar carcinoma de clulas renales

Incrementan concentraciones de acido rico y puede precipitar gota

Alterar la tolerancia a la glucosa

Causan deplecin de magnesio

Aumenta concentraciones sricas de lpidos

Los diurticos ahorradores de potasio

HIPERPOTASEMIA

PACIENTES CON INSUFICIENCIA RENAL

INHIBIDORES DE ECA

BLOQUEADORES DEL RECEPTOR DE ANGIOTENSINA

ESPIRONOLACTONA SE ASOCIA CON APARICION DE GINECOMASTIA

Frmacos que alteran el funcionamiento del sistema nervioso simptico

Hipertensin moderada: agentes que inhiben el funcionamiento del sistema nervioso simptico.

Se clasifican conforme al sitio en el cual afectan el arco reflejo simptico.

Mediante acciones en el SNC

Sedacin y depresin mental. Trastornos del sueo

Subclase
de frmacos antihipertensiv os

Inhibicin de la transmisin a travs de ganglios autnomos

Producen toxicidad por inhibicin de la regulacin parasimptica bloqueo simptico profundo

Efectos similares a la simpatectoma quirrgica, inhibicin de eyaculacin e hipotensin

Reducen la liberacin de noradrenalina en las terminaciones nerviosas simpticas

 Reducen

el flujo simptico desde los

centros vasopresores en el tallo cerebral pero le permiten retener o aumentar su sensibilidad al control barorreceptos

 Estimulacin de adrenrgicos centrales por la metilnoradrenalina o la metildopamina

Derivado de la 2imidazolina Produce un leve aumento de la T/A seguido de hipotensin prolongada

metildopa

clonidina

Antihipertensivos de accin central. Comparten efectos estimulantes centrales de la clonidina

Guanabenz o guanfacina

METILDOPA
TRATAMIENTO HIPERTENSION LEVE A MODERADAMENTE SEVERA

REDUCE

PRESION
ARTERIAL DISMINUYE RESISTENCIA VASCULSR PERIFRICA

REFLEJOS CARDIACOS INTACTOS

HIPOTENSIN POSTURAL (ORTOSTATICA)

Farmacocintica y dosificacin

vida media (h)

Biodisponibilida Dosis inicial d (%) sugerida

Intervalo de dosis de mantenimiento

Reduccin de dosis requerida en IRmoderada

25

1 g/dia

1 a 2 g/dia

NO

Penetra x Transportador de aminocidos aromticos

EFECTO ANTIHIPERTENSIVO MAXIMO EN 4a6h

Persiste hasta X 24 h

Toxicidad
Coombs positiva

Lasitud mental

Trastornos de Concentracin mental

Lactacin

Toxicidad

Pesadillas

Signos extrapiramidales

Depresin mental

Vrtigo

CLONIDINA
Dismn. de T/A X clonidina Se debe Reduccin de gasto Cardiaco x decremento de Frecuencia Cardiaca

Acompaado de

Dismn. Resistencia Vascular renal

Flujo sanguneo Renal sostenido

Hipertensin Severa puede complicar sobredosificacin

Farmacocintica y dosificacin
vida media (h) Biodisponibilidad (%) Dosis inicial sugerida Intervalo de dosis de mantenimiento Reduccin de dosis requerida en IRmoderada S

95 8 a 12

0.2 g/dia

0.2 a 1.2 g/dia

liposoluble

Penetra c/rapidez

+ dosis Mayor eficacia

Dos veces al da ( o parche)

Toxicidad
Sequedad bucal

Sudoracin

sedacin

Toxicidad
Cefalea Crisis hipertensiva

Taquicardia

Nerviosismo

BLOQUEADORES GANGLIONARES

Los primeros utilizados contra hipertensin

Efectos adversos

Parasimpaticolisis

Simpaticolisis

Frmacos bloqueadores neuronales adrenrgicos

Reducen T/A previniendo liberacin de noradrenalina a partir de neuronas simpticas posganglionares.

GUANETIDINA
Puede producir Simpaticolisis

Base de tratamiento de hipertensin severa x muchos aos.

Simpatectomia Farmacolgica

Hipotensin postural notable Diarrea Trastornos de la eyaculacin

Uso poco comn

Mecanismo y sitios de accin

Inhibe liberacin de noradrenalina

Transportado a travs de membrana nerviosa simptica. Agotamiento gradual de noradrenalina. sensibilidad a efectos hipertensivos de aminas simpaticomimticas

Farmacocintica y dosificacin

Inicio de Simpaticolisis gradual.(max. 1 o 2 semanas). Simpaticolisis persistente despus de suspender el tratamiento.

No debe aumentarse dosis c/intervalos menores de 2 semanas

Toxicidad
Hipotensin postural

Crisis hipertensivas

Hipotensin Post ejercicio

Toxicidad

Diarrea

Simpaticolisis

Eyaculacin Precoz o retrograda

RESERPINA
Rawfolfia

serpentina

Mecanismo y sitios de accin.

Penetra fcilmente en el cerebro

Deplecin de reservas de aminas

Sedacin

Depresin mental

Sntomas de parkinsonismo

Farmacocintica y dosificacin ; Toxicidad

vida media (h) Biodisponibilida d (%) Dosis inicial sugerida Intervalo de dosis de mantenimiento Reduccin de dosis requerida en IRmoderada

24 a 48

50

0.25 g/dia

0.25 g/dia

No

Toxicidad

Hipotensin Postural leve

Sedacin

Lasitud

Pesadillas

Depresin mental grave

Efectos Extrapiramidales

Diarrea, Clicos, cido gstrico

ANTAGONISTAS DE RECEPTORES ADRENRGICOS

Propanolol - prazosina

ANTAGONISTAS DE RECEPTORES ADRENRGICOS

Tratamiento de la hipertensin

PROPANOLOL
Primer bloqueador que demostr ser eficaz en el tratamiento de la hipertensin arterial y cardiopata isqumica. Los bloqueadores reducen la mortalidad en los pacientes con insuficiencia cardiaca.

Mecanismo de accin y sitios de accin

Bloqueador no selectivo.

Disminuye la presin arterial como resultado primario de la disminucin del gasto cardiaco.

Inhibe la estimulacin de la produccin de renina (produce hipertensin arterial) por catecolaminas (mediadas por receptores 1). Acta tambin antes de su unin con los receptores adrenrgicos pre sinpticos perifricos para disminuir la actividad nerviosa simptica vasoconstrictora.

toxicidad
Bradicardia o enfermedad de la conduccin cardiaca, asma, insuficiencia vascular perifrica y diabetes. Cuando se suspende abruptamente puede presentar nerviosismo, taquicardia, mayor intensidad de la angina o aumento de la presin arterial, hasta infarto del miocardio.

OTROS BLOQUEADORES DE LOS RECEPTORES ADRENRGICOS

METOPROLOL
Es equipotente al propranolol para inhibir la estimulacin de receptores 1 adrenrgicos, pero son 50-100 veces menos potentes que el propranolol para bloquear los receptores 2 adrenrgicos. Su ventaja es que puede dar a los pacientes hipertensos, as como a los que sufren asma, diabetes o enfermedad vascular. Causa menos constriccin bronquial que el propranolol.

NADOLOL, CARTEOLOL, ATENOLOL, BETAXOLOL Y BISOPROLOL

Nadolol y Carteolol: antagonistas no selectivos de receptores y,

Atenolol: bloqueador selectivo 1(se excretan en orina),

Betaxolol y Bisoprolol son bloqueadores selectivos 1que se metaboliza en el hgado

PINDOLOL, ACEBUTOLOL Y PENBUTOLOL

Estos reducen la presin arterial al disminuir la resistencia vascular y al parecer deprimen menos el gasto o la frecuencia cardiaca que otros bloqueadores debido a un efecto agonista.

Labetalol y carvedilol

Labetalol tiene una mezcla racmica. Las primeras 2 (S,S Y R,S) son inactivos. La 3ra (S,R) es un bloqueador potente, la 4ta (R,R) es un bloqueador potente. Es til en el tratamiento de la hipertensin en casos de feocromocitoma y urgencias hipertensivas.

Carvedilol tiene 2 ismeros S(-) es un bloqueador de receptores adrenrgicos. Los ismeros S(+) y S(-) tienen una potencia igual a los bloqueadores . Tienen metabolismo en el Hgado y un promedio de vida de 7 10 horas.

esmolol
Bloqueador selectivo 1 que se metaboliza por hidrlisis por las esterases eritocitarias.

Se usa en el tratamiento transoperatorio y posoperatorio de la hipertensin arterial y cuando la hipertensin se asocia con taquicardia.

PRAZOSINA Y OTROS BLOQUEADORES 1

Prazosina, terazosina y doxazosina producen la mayor parte de su efecto antihipertensivo mediante el bloqueo de los receptores 1 en las arteriolas y las vnulas. Los bloqueadores reducen la presin arterial mediante la dilatacin de los vasos de resistencia como de los vasos de capacitancia.

La retencin de sal y de lquidos ocurre cuando estos frmacos se administran sin diurticos.

FARMACOCINTICA Y DOSIFICACIN

Terazosina, sufre pocos cambios en el metabolismo del primer paso y tiene vida media de 12 horas.

Toxicidad: vrtigo, palpacin, cefaleas y lasitud.

Doxazosina tiene biodisponibilidad intermedia y vida media de 22 horas.

VASODILATADORES

MECANISMO DE ACCIN

Son tiles para el tratamiento a largo plazo de la hipertensin (hidralazina y minoxidil).

Todos vasodilatadores utilizados en la hipertensin relajan el msculo liso de las arteriolas, disminuyendo, por tanto, la resistencia vascular sistmica.

Hidralazina

Farmacocintica y Toxicidad

Derivado de la hidracina, dilata las arteriolas, pero no las venas.

Puede utilizarse en la hipertensin severa.

Es bien absorbida y rpidamente metabolizada por el hgado. Con una biodisponibilid ad el 25%. Una vida media de 2 4 horas.

Toxicidad: Cefalea, nuseas, anorexia, palpitaciones, sudoracin y rubor. En pacientes con cardiopatas isqumicas, taquicardia y estimulacin simptica pueden provocar angina o arritmia isqumica.

MINOXIDIL
-

Vasodilatador muy eficaz activo por va oral. Su efecto es resultado de la apertura de canales de potasio en las membranas del msculo liso por el sulfato de minoxidil, el metabolito activo.
Dilata las arteriolas, pero no las venas.

Farmacocintica y dosificacin
Vida media (h) Biodisponibilid ad (%) Dosis inicial sugerida Intervalo comn de dosis de mantenimiento Reduccin de dosis requerida en insuficiencia renal moderada

90

5 a 10 mg/da

40 mg/da

No

El minoxidil debe utilizarse con un bloqueador y un diurtico del asa

Toxicidad
Cuando son inadecuadas las dosis de los bloqueadores y diurticos se observan: - Taquicardia - Palpitaciones - Angina Son relativamente - Edema

comunes: - cefalea - sudoracin - hirsutismo

NITROPRUSIATO DE SODIO
-

Vasodilatador potente de administracin parenteral que se utiliza en el tratamiento de las urgencias hipertensivas, as como en la insuficiencia cardiaca grave. Dilata arterias como venas, dando como resultado una resistencia vascular perifrica reducida y del retorno venoso.

Farmacocintica y dosificacin
-El nitroprusiato es un complejo de hierro, gpos cianuro y un gpo nitroso. El nitropusiato:
Se metaboliza por captacin en los eritrocitos, liberando cianuro ste se metaboliza en presencia de un donador de As para formar tiocianato ste se distribuye por lq. extracelular se elimina por riones.

-Reduce rpido la PA y sus efectos desaparecen de 1 a 10 min despus de ser suspendido. -Va intravenosa. -La dosis comienza con 0.5 g/kg/min y puede aumentarse hasta 10 g/kg/min.

Toxicidad
La ms grave est relacionada con la acumulacin de cianuro:

-acidosis metablica -arritmia -hipotensin excesiva -muerte

Intoxicacin por tiocianato: -debilidad -desorientacin -psicosis -espamos musc -convulsiones

DIAZXIDO

Dilatador arteriolar eficaz y de accin relativamente prolongada para administrarse por va parenteral. En ocasiones es usado en crisis hipertensivas. Produce disminucin sbita de resistencia vascular y de PA media relacionadas con taquicardia y aumento del gasto cardiaco.

Farmacocintica y dosificacin

Se une extensamente a la albmina y tej vascular Vida media: aprox 24 h Efecto reductor de la PA: 4-12 h Se inicia con dosis de: 50-150 mg Casi todos los pacientes responden mximo de 3 a 4 dosis.

Toxicidad

Hipotensin excesiva
Produciendo: Evento vascular cerebral Infarto del miocardio

FENOLDOPAM

Dilatador arteriolar perifrico utilizado para urgencias hipertensivas e hipertensin posoperatoria. Vida media: 10 min Va infusin venosa continua Dosis inicial: 0.1 g/kg/min. Se incrementa cada 15 o 20 min a 1.6 g/kg/min Toxicidad: taquicardia refleja, cefalea y rubor. Incrementa presin intraocular por lo que debe evitarse en pacientes con glaucoma.

Bloqueadores de los canales de Ca

El mecanismo de accin de la Hipertensin es la inhibicin de la entrada de Ca en el msculo liso arterial Sustancias eficaces para reducir la PA:

Verapamil Diltiazem Dihidropirinifedipina

Amlodipina Felodipina Isradipina Nicardipina Nifedipina nisoldipina

Inhibidores de la Angiotensina

La PA de pacientes con hipertensin y renina alta responde bien a los bloqueadores de receptores adrenrgicos, los cuales reducen la actividad de la renina plasmtica y de inhibidores de la angiostensina, lo que apoya la participacin de un exceso de renina y angiotensina en estas personas.

Inhibidores de la Enzima Convertidora de la Angiotensina (ECA)

Captopril, enalapril, lisinopril, entre otros.

Los inhibidores de la angiotensina II reducen la presin arterial, disminuyendo la resistencia vascular perifrica. Estos inhibidores son tiles en pacientes en tratamiento con nefropata diabtica ya que reducen la proteinuria y estabilizan funcionamiento renal.

Farmacocintica y dosificacin
CAPTOPRIL Vida media (h) 2.2. 65 50 a 75 mg/da Biodisponibilidad (%) Dosis inicial sugerida Intervalo comn de dosis de mantenimiento 75 a 150 mg/da Reduccin de dosis requerida en insuficiencia renal moderada S

Vida media del Enaprilat: 11 h Dosis de Enalapril: 10 a20 mg Vida media del Lisinopril: 12 h

Dosis: 10 a 80 mg

La mayora de los inhibidores de ECA se eliminan por los riones

Bloqueadores de receptores de Angiotensina

Los primeros bloqueadores:

Losartn y valsartn Candesartn, eprosartn, irbesartn y telmisartn

Recientemente:

Estos bloqueadores pueden causar:

Tos y angioedema

FARMACOLOGIA CLINICA DE LOS ANTIHIPERTENSIVOS.

FARMACOLOGIA CLINICA DE LOS ANTIHIPERTENSIVOS.

La hipertension es una enfermedad de por vida que ocasiona algunos sintomas hasta la etapa avanzada.
El medico debe establecer con Certeza si la hipertension es persistente y si requiere de algun tartamiento.

Una vez que se establece, la pregunta es si hay que tratarla o no y cuales farmacos se deben usar. Se debe considerar: o Nivel de presion arterial. o Edad. o Sexo. o La gravedad del dao organico si lo hay. o Presencia de riesgo cardiovascular.

La seleccin de los farmacos se dicta por el nivel de presion arterial y la presencia y gravedad del dao organico.

TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSION EN PACIENTES AMBULATORIOS. Paso inicial puede ser no farmacologico.

La restriccion de sodio puede ser un tratamiento eficaz para algunos pacientes.

Una razonable meta dietetica para el tratamiento es de 70-100 mEq de Na al dia. Reduccion de peso mediante el ejercicio.

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO.

Medicamentos recomendables para la terapia inicial en la hipertension:

Diureticos tiacidicos. Beta bloqueadores Inhibidores de la ECA. Receptores bloqueadores de angiotensina. Bloqueadores de los canales de calcio.

MANEJO DE LAS URGENCIAS HIPERTENSIVAS.

Las urgencias hipertensivas son relativamente raras, el aumento subito de la presion arterial puede ser un peligro grave para la vida. Se presentan mas en pacientes cuya hipertension es grave y controlada con deficiencia.

Presentacion Clinica y Fisiopatologia.

1) HIPERTENSION MALIGNA : Relacionada con dao vascular. El proceso patologico es una arteriopatia progresiva con inflamacion y necrosis de las aretriolas.
Las lesiones se presentan en los riones, que liberan la renina que estimula la produccion de angiotensina y aldosterona, que aumentan la PRESION ARTERIAL.

Presentacion clinica de la encefalopatia hipertensiva.

o o o o Cefalea intensa. Confusion mental y aprension. Vision borrosa. Nauseas y vomito

o Deficiencias neurologicas focales.

Si no se trata este sindrome avanza en un periodo de 12-48 h a: Convulsiones Estupor (alteracion de la conciencia de una menor intensidad que el coma). Coma Muerte .

2)HIPERTENSION RELACIONADA CON COMPLICACIONES HEMODINAMICAS:

Insificiencia cardiaca Evento vascular cerebral o aneurisma disecante.

TRATAMIENTO DE LAS URGENCIAS HIPERTENSIVAS.

ANTIHIPERTENSIVOS PARENTERALES: Usados para disminuir la presion arterial rapidamente. Estos deben sustituirse por el tratamiento con antihipertensivos orales. Para permitir el mejor manejo de la hipertension a largo plazo. La presion arterial debe disminuirse en 25% manteniendo la presion diastolica en un intervalo no menor de 100-110 mmHg.

Tratamiento usado con mayor frecuencia.

1. NITROPRUSIATO DE SODIO.

1. 2. 3. 4. 5.

OTROS TRATAMIENTOS PARENTERALES: Fenoldopam Nitroglicerina Labetalol Bloqueadores de los canales de calcio. Diazoxido e hidralazina.