PATOLOGIA VASCULARA CEREBRALA. VASCULARIZATIA, FIZIOLOGIA SI FIZIOPATOLOGIA CIRCULATIEI CEREBRALE. CLINICA SI TRATAMENTUL AVC ISCHEMICE SI HEMORAGICE.

VASCULARIZATIA ARTERIALA
4 pediculi arteriali: a carotide interne si a. vertebrale. Bifurcarea a carotide primitive - A carotida interna si externa. ACI 70% din debitul circulator cerebral; iriga peste 2/3 din emisferele cerebrale. ACI canal carotidian din stanca os temporal sinus cavernos lat chiasma optica I ram = a oftalmica post apofiza clinoida anterioare scizura lui Silvius 4 ram terminale: ACA, ACM (silviana), ACoP, A. coroidiana anterioara.

Ramuri terminale

Sisteme anastomotice
1. Poligonul lui Willis: la baza craniului; cea mai mare importanta functionala; heptagon 3 segmente ant = cele 2 ACA unite prin ACoA, 2 segmente laterale = ACoP si 2 segmente post = ACP. 2.Anastomoze intre A Carotide Int si Ext. 3. Anastomoze superficiale de la suprafata emisferelor cerebrale intre ram terminale ale ACA, ACM, ACP si colateralele lor.

Sistemul venos encefalic

Vene superficiale si profunde sinusuri durale vena jugulara interna. Sinusurile = sistem venos colectiv, canale, in grosimea durei mater converg spre un canal colector comun = sinusul lateral VJI.

AVC ischemic
Infarctul cerebral = necroza a tesutului cerebral deficit metabolic scadere a DSC. Leziunea arteriala = ocluziva: trombotica sau embolica. 70% - ateroscleroza peretele a mari si mijlocii = A carotide in traiectul lor cervical si trunchiul bazilar.

Fiziopatologia AVC ischemic

1. Pierderea aprovizionarii cu oxigen si glucoza (secundara ocluziei vasculare). 2. Modificarile metabolismului cerebral (consecinta a colapsul productiei de energie).

dezintegrarea membranei celulare.

Cascada ischemica

Fiziopatologia aterotrombozei
Endoteliul, trombocitele si evenimente biochimice din cascada coagularii. Depozite lipidice + reactie fibroconjunctiva placi de ATS stenozante. Placile ulcerate si turbulentele fluxului sanguin (din cauza stenozelor) agregarea plachetara trombus alb (+ fibrina) tromb fibrinoplachetar: 1. detasare = emboli; 2. agravarea stenozei; 3. ocluzie AIC; 4. dezagregare. ATS + leziuni proprii HTA - arterioscloeroza arterelor mici cerebrale.

Etiologia I.C. aterotrombotic

ATS. Arterite: arterita temporala, arterita granulomatoasa, poliarterita granulomatoasa Wegener, arterita granulomatoasa a marilor vase (Takayasu, sifilis). Disectie: carotida, vertebrala, a. Intracraniene. Afectiuni hematologice: policitemie, anemia falciforma, purpura trombotica trombocitopenica. Efect de masa comprimarea a intracraniene. Cauze rare: b. Moya Moya, displazia fibromusculara, boala Binsanger.

Etiologia I.C. embolic

Emboli de origine cardiaca: FiA, aritmii, IM cu trombi murali, endocardita bacteriana, st mitrala, miocardita, chirurgie cardiaca, proteza valvulara, prolaps valva Mi, mixom. Emboli de origine noncardiaca: ATS Ao sau a A carotide, disectia a. Carotide si vertebrobazilare, trombi din v. Pulm, grasime, aer, tumora, chirurgia gatului si toracelui, tromboza venoasa pelvina sau crurala. Emboli de origine nedeterminata.

AIT (accidentul ischemic tranzitor)

Scaderea sau intreruperea temporara a DSC intr-o regiune limitata sau globala a encefal. Instalare rapida: sec 5 min. Reversibilitate totala: min 24 ore. Caracter repetitiv. Precede IC. ATS in amonte carotide, vertebrale, emboli de origine cardiaca.

 Extracranian: cel mai frecvent; mai putin sever compensat de anastomozele poligonului Willis si ale sistemelor ACI si ACE. Intracranian: in functie de zona ocluzionata: 1. Sdr. altern optico-piramidal (ocluzia ACI unde se desprinde de A. oftalmica): hemiplegie de partea opusa leziunii + cecitate homolaterala. 2. Sdr. ocluziv al portiunii terminale de ramificatie a ACI: forma cea mai grava; se suprima toate caile de supleanta circulatorie prin poligonul Willis ramolisment emisferic intins + edem masiv angajare hipocampica sau a amigdalelor cerebeloase + hemoragii mezencefalopontine : hemiplegie brusca, masiva, coma, agravare progresiva, suferinta de TC HIC; exitus in 1-11 zile de la debut.

Sindromul ocluziv al arterei carotide interne (ACI)

Sindromul ocluziv al ACA

Hemipareza/hemiplegie contralaterala, predominant crurala; Tulburari psihice tip frontal; Incontinenta urinara, reflex de apucare fortata si de urmarire; Emisfer dominant: scaderea limbajului spontan, greutatea in evocarea cuvintelor, acalculie, +/- tulburari de sensibilitate profunda, crize comitiale.

Sindromul ocluziv al ACM

1. Silvian superficial superior: trunchi ascendent al ACM: hemiplegie contralaterala, predominant F-B tulburari de sensibilitate contralateral leziunii, afazie motorie tip Broca (emisfer dominant) devierea GO spre partea leziunii.

2. Silvian superficial inferior: trunchi descendent al ACM: - hemianopsie homonima contralaterala (1/4 inf), - emisfer dominant: afazie senzoriala tip Wernicke, apraxie constructiva, agrafie, alexie, acalculie, agnozie digitala, imposibilitatea de a distinge stg-dr; - emisfer nedominant: anosognozie, hemiasomatognozie, apraxie de imbracare.

Sdr. ocluziv al ACM

3. Silvian profund: lezarea capsulei interne: - hemiplegie masiva si globala. 4. Silvian total: superficial + profund.

Sdr. ocluziv al A. vertebrale

Extracranian: manifestari ischemice rare si putin severe;

Intracranian: infarct cerebral cu localizare preferential in bulb si cerebel.

Infarctul cerebelos
A. Vertebrale si bazilare A. Cerebeloase: postero-inferioara, mijlocie si superioara. Vertij rotator, cefalee occipitala, cadere, varsaturi; Semne cerebeloase: unilaterale ataxie, tremor intentional, hipotonie, dizartrie; Infarct masiv (a c post-inf): TC comprimat hidrocefalie (compresia v IV), herniere scaderea nivelului constientei, pareza faciala ipsilaterala, abolirea reflexului cornean, s. Babinski drenaj ventricular + evacuarea chirurgicala a zonei necrotice.

Sindromul Wallenberg
Infarct vertebro-bazilar; Infarct lateral bulbar; De partea leziunii: sdr vestibular; tulburari de deglutitie si fonatie; sughit si tulburari respiratorii; sdr. Claude-Bernard-Horner (mioza, enoftalmie, ingustarea fantei palpebrale); - sdr cerebelos; - parestezii si anestezia termoalgica a hemifetei. De partea opusa leziunii: - anestezia termoalgica a hemicorpului respectiv.

Sdr. ocluziv al arterei bazilare

Preferential in zonele anterioare ale puntii si pedunculilor cerebrali; Leziuni diseminate in TC si in teritoriul ACP; 50% - precedat de AIT; Vertij, diplopie, parestezii periorale, tulburari de deglutitie, pareze, pierderea constientei.

Sdr. ocluziv al ACP

Hemianopsie homonima; Halucinatii vizuale; Metamorfopsii; Emisfer dominant: + alexia, anomia, agnozia vizuala, +/- scaderea memoriei.

Diagnostic diferential
Ischemia CT - hipodensitate
Hemoragia CT - hiperdensitate

Tratamentul
1. Tratamentul fazei acute: - cai respiratorii libere; reechilibrare H-E si calorica; depistarea complicatiilor infectioase; profilaxia trombozei venoase; prevenirea emboliei pulmonare si a sdr coronariene; monitorizarea TA, fc respiratorie, gaze sang, presiunea ic.

Tratamentul
2. Tratamentul care vizeaza restabilirea circulatiei si oprirea procesului patologic: - Evita scaderea brusca a TA; - Tratamentul edemului cerebral si al HIC: manitol 1g/kg, apoi 50g la 2 sau 3 ore; - Tratamentul anticoagulant; - Tratamentul antiagregant plachetar: aspirina, clopidogrel, ticlodipina, dipiridamolul; - Tratamentul chirurgical.

Tratamentul
3. Recuperarea neurologica: - Precoce kinetoterapie evita contractura si periartrita 30 min/zi, 5 zile/sapt, 20 de sapt. 4. Masurile de prevenire a noi AVC: - anticoagulante/ antiagregante plachetare, - Tratamentul HTA, - Hipolipemiante, evitarea fumatului, mentinerea TA, oxigenarii si a fluxului sanguin ic la valori normale.

Patologia vasculara hemoragica cerebrala

Hemoragia intracerebrala hipertensiva; Hemoragiile intracerebrale lobare spontane; Hemoragia subarahnoidiana; Malformatiile vasculare cerebrale.

Hemoragia intracerebrala hipertensiva

Localizare: 1. putamen si capsula interna adiacenta; 2. talamus; 3. protuberanta; 4. cerebel. Mecanism: ruptura vasculara (atac fulgerator, cu evolutie galopanta) sau eritrodiapedeza transmurala (cu evolutie subacuta si posibil remisiva). 50 ani; Masa ovalara creste in dimensiuni comprima tesutul cerebral adiacent poate difuza in sist ventricular. Minute; rar in 30-60 min. Edemul efect de masa agravant.

1.Hemoragia putaminala
Cea mai frecventa; Capsula interna hemiplegia contralaterala; Volum mare coma; Debut brusc: cefalee duce mana la cap, cadere, coma; facies vultuos. Initial redoare de ceafa; Abolirea reflex cornean si cel de deglutitie prognostic rau; Bolnavul isi priveste leziunea; Bronhoplegia. Respiratie Chayene-Stokes; Babinski bilateral; Midriaza ipsilaterala angajare; SNV: HTA, bradicardie, hipertermie, edem pulmonar; Leziunile hipotalamice hemoragii digestive hematemeza.

2. Hemoragia thalamica
Hemiplegie/ hemipareza compresiune/ disectie de capsula interna; Deficit senzitiv pentru toate modurile de sensibilitate; Tulburari vizuale caracteristice extensia interna in portiunea superioara a pedunculului cerebral

3. Hemoragia protuberantiala
Coma profunda, tetraplegie in cateva minute; Rigiditate de decerebrare; Pupile miotice; Hiperpnee, hipersudoratie si HTA severa; Deces in cateva ore.

4. Hemoragia cerebeloasa
Varsaturi repetate; Mers, ortostatiune imposibile; Usoara pareza faciala ipsilaterala Reflex cornean diminuat, dizartrie, disfagie; Cefalee occipitala, ametelile, paralizie de lateralitate a privirii catre partea leziunii; Brutal coma compresiunea TC de catre hematomul cerebelos.

Tratament
Oxigen HIC; Scaderea HTA; Mentinerea euvolemiei; Prevenirea crizelor epileptice - fenitoin; Scaderea febrei paracetamol; Tratarea agitatiei, cefaleei; Tratamentul HIC: osmoterapie cu manitol 20% si furosemid, ridicarea capului la 30*, analgezie, sedare, suport ventilator; obtinerea normotermiei.

Hemoragiile i.c. lobare spontane

Hematoame in subst alba subcorticala; HTA, angiopatia amiloida, malformatii vasculare, rupturi anevrismale, tulburari ale coagularii, trombocitopenia, anticoagulante, trombolitice, hemoragia in infarctul cerebral, sangerare in tumori, abuz de droguri, angeita. Sdr clinic minor stupor, coma; Cefaleea focala; varsaturi, somnolenta.

Tratament
Chirurgical in conditii de HIC, ce nu raspund la medicatie. Mortalitate 40%; Recidive rare; Trat HTA, ATS, cardiopatiei hipertensive; Recuperare: KT, reeducarea limbajului, sustinere psihologica.

Hemoragia subarahnoidiana
80% - ruperea anevrismelor saculare congenitale la nivelul bifurcatiei vaselor. ACA proximal, originea ACP, prima bifurcatie a ACM, la nivelul bifurcatiei ACI in ACM si ACA.

HSA

HSA

HSA

HSA