ESCUELA NACIONAL DE MEDICINA Y HOMEOPATIA MICROBIOLOGIA Y PARASITOLOGIA

AMIBIASIS

Q.B.P. ALTAGRACIA VILLANUEVA ZAMUDIO

La "amebiasis" es una enfermedad parasitaria intestinal de tipo alimenticia producida por la infeccin de la ameba Entamoeba histolytica,

La ameba Entamoeba histolytica, protozoo muy extendido en climas clidos y tropicales.

El parsito se adquiere por lo general en su forma qustica a travs de la ingestin oral de alimentos o lquidos contaminados. Cuando invade el intestino, puede producir disentera, aunque tambin puede extenderse a otros rganos como tejido intestinal o heptico.

En 1925 Emile Brumpt sugiri la explicacin alternativa de que haban dos especies: una capaz de causar enfermedad invasora y otra que nunca causa enfermedad, a la que l llam Entamoeba dispar

Sntomas
De cada 10 personas que se les detectan el parsito, una de ellas desarrollar sntomas, los cuales pueden variar desde unas pequeas diarreas hasta casos ms graves. La enfermedad desarrolla dos fases: Fase aguda: es la ms grave, y puede durar de semanas a meses. El enfermo presenta fuertes dolores abdominales y heces sanguinolentas. Fase crnica: puede durar aos, y si no se trata puede llevar a la muerte. En este caso, se alternan diarreas leves con estreimiento.

Si la enfermedad se agrava, se pueden producir complicaciones, tales como perforaciones del intestino o amebiasis cutnea (lceras alrededor del ano cuando la disentera amebiana es muy intensa) o puede conducir a la formacin de abscesos en el hgado, los pulmones, y con menos frecuencia en el corazn; en casos raros puede incluso alcanzar y lesionar el cerebro.

Las amebas, normalmente presentes en el intestino grueso, ocasionalmente penetran la mucosa intestinal y pueden diseminarse a otros rganos. Se desconocen los factores que desencadenan la invasin de la mucosa.

La E. histolytica es responsable de unas 100.000 muertes por ao, lo que la coloca en segundo lugar despus de la malaria en mortalidad por parsitos protozoarios.

Se sabe desde hace mucho que muchas personas aparentemente infectadas con E. histolytica nunca desarrollan sntomas y las eliminan espontneamente.

Ciclo vital
E. histolytica existe en dos formas evolutivas: trofozoto y quiste. 1. La infeccin se adquiere por la ingestin del quiste maduro (tetranucleado), que es resistente a los jugos gstricos. 2. El desenquistamiento ocurre en el intestino delgado. Sale del quiste una ameba tetranucleada que multiplica sus ncleos para formar una ameba de 8 ncleos. 3. Posteriormente esta se fragmenta en 8 pequeas amebas, llamadas ambulas metaqusticas. Estas se transforman en los trofozotos que finalmente se establecen en el colon. 4.Seguidamente los trofozotos pueden enquistarse, que es un proceso aparente estimulado por condiciones luminales no ideales para los trofozotos. Dentro de quiste continan el metabolismo y la divisin nuclear hasta formar los 4 ncleos. 5. Se eliminan por las heces

Debido a la proteccin de la pared, los quistes pueden sobrevivir das o semanas en el medio externo y son los responsables de transmisin. Los trofozotos en el medio externo mueren rpidamente

En algunos individuos los trofozotos invaden la mucosa intestinal (enfermedad intestinal), o , a travs de la circulacin, invaden el hgado, pulmones cerebro etc. (enfermedad extraintestinal)

Se ha establecido que que las formas invasivas y no invasivas representan especies separadas: E. histolytica y E dispar respectivamente, que son morfolgicamente indistinguibles.

La E. histolytica se define morfolgicamente como un eucariote unicelular con trofozotos uninucleados de 20 a 40 m de dimetro y quistes de 10 a 16 m, teniendo 4 ncleos en su estado maduro y 1 ncleo en su forma inmadura con vacuola de glucgeno y cuerpos cromatoidales de extremos romos. El ncleo es vesicular, esfrico, con una membrana recubierta de pequeos grnulos de cromatina y un cariososma central puntiforme.

La transmisin tambin puede ocurrir por exposicin fecal durante el contacto sexual (en tal caso no solo los quiste sino tambin los trofozotos son infectantes)

En general, la infeccin por E. dispar es 10 veces ms comn que la de E. histolytica

La amibiasis invasora sintomtica se desarrolla en un 10% de los individuos con infeccin asintomtica por E. histolytica

Es importante sealar que entre los muchos miles de individuos estudiados hasta la vez no se ha reportado que E. dispar cause enfermedad invasora. Adems la E. dispar no induce la produccin de anticuerpos. En cambio, la infeccin asintomtica por E. histolytica si causa una respuesta inmune humoral.

Patologa La E. histolytica debe su nombre a su capacidad para destruir los tejidos. Para esto es esencial que los trofozotos se adhieran a las clulas epiteliales y a las clulas inflamatorias de la respuesta inmune mediante una lectina de adherencia inhibible por la galactosa, que es una protena de superficie de 250 kD

Los leucocitos polimorfonucleares que constituyen la respuesta inicial del husped a los trofozotos de E. histolytica, son invariablemente destrudos por esta y sus productos de la lisis aumentan el dao a los tejidos.

En general, la infeccin por E. dispar es 10 veces ms comn que la de E. histolytica.

La amibiasis invasora sintomtica se desarrolla en un 10% de los individuos con infeccin asintomtica por E. histolytica

Es importante sealar que entre los muchos miles de individuos estudiados no se ha reportado que E. dispar cause enfermedad invasora. Adems la E. dispar no induce la produccin de anticuerpos. En cambio, la infeccin asintomtico por E. histolytica si causa una respuesta inmune humoral

Lesin intestinal: La invasin de la mucosa colnica comienza en el epitelio interglandular. Inicialmente la ulceracin es superficial y el infiltrado celular es mnimo. Puede haber hiperplasia reactiva en los agregados linfolides cercanos. Las ulceraciones pueden profundizarse y extenderse lateralmente bajo la mucosa aparentemente normal, formando las tpicas lceras en matraz. Los trofozotos usualmente se ven en la periferia de las reas necrticas. Muy pocas veces se ven neutrfilos o esinfilos en estas lesiones.

En los casos severos de amibiasis intestinal usualmente hay inflamacin y las clulas inflamatorias rodean los parsitos e infiltran todas las estructuras daadas. En algunos casos una contaminacin bacteriana secundaria puede estar relacionada con la inflamacin.

Absceso heptico: La infeccin heptica resulta de la migracin de trofozotos a travs de la vena porta. En el absceso el parnquima heptico est completamente sustituido por restos necrticos con escasos trofozotos y clulas inflamatorias. La lisis de los neutrfilos por las amebas libera productos txicos no-oxidativos que contribuyen a la destruccin del tejido. El color del fluido puede variar de amarillento hasta caf oscuro, con apariencia de pasta de anchoas. Los trofozotos slo se encuentran en la pared del absceso.

La cura de una colitis amibiana o de un absceso heptico amibiano aparentemente produce cierto grado de inmunidad.

En los casos de absceso heptico se desarrollan altos ttulos de anticuerpos desde el 7 da de la enfermedad y estos pueden persistir hasta por 10 aos.

Sintomatologa

La infeccin intestinal por E. histolytica causa un espectro amplio de condiciones. Las principales formas son:

*Portadores asintomticos *colitis amibiana aguda *colitis fulminante *ameboma.

Sintomatologa
Colitis aguda.

Los pacientes con colitis amibiana aguda usualmente se presentan con una historia de 1 a 2 semanas de dolor abdominal, tenesmo y frecuentes evacuaciones diarreicas con moco y sangre. Pueden agregarse otros sntomas como dolor lumbar y flatulencia. Una minora de los pacientes presentan fiebre, lo que contrasta con la disentera bacilar, y en algunos la diarrea puede causarles deshidratacin. En la mayora de los casos hay sensibilidad abdominal a la palpacin. En la endoscopa se observa la apariencia caracterstica de pequeas lceras hemorrgicas con una mucosa normal entre ellas.

Sintomatologa

Colitis fulminante
Es una complicacin inusual de la disentera amibiana que tiene un pronstico grave, con una mortalidad mayor de 50%. Clnicamente los pacientes se presentan con una diarrea sanguinolenta muy severa y fiebre, seguida de una instalacin rpida de dolor abdominal difuso. El progreso puede ser tan rpido que la rigidez abdominal se ha presentado slo en un 25% de pacientes con perforacion intestinal detectada mediante ciruga. Los nios de menor edad tienen ms riesgo de presentar colitis fulminante. El desarrollo clnico de la colitis fulminante est asociado con la extensin de las lceras.

Sintomatologa

Ameboma
Es una presentacin inusual de la amibiasis intestinal que ocurre en menos del 1% de los pacientes con enfermedad invasora intestinal. La mayora de los pacientes presentan una masa intestinal que puede presentar dolor a la palpacin. En la radiografa el ameboma se confunde con un carcinoma de colon. Una prueba serolgica o una biopsia evitaran una ciruga innecesaria.

Complicaciones

La complicacin ms comn de la colitis amibiana es la peritonitis. Los pacientes usualmente desarrollan una filtracin lenta de contenido intestinal con el subsecuente retardo en el inicio de los signos de peritonitis, pero en la colitis fulminante puede ocurrir una perforacin rpida. Menos frecuentemente se presentan las hemorragias repentinas y las estructuras rectales, o del sigmoide. La amibiasis cutnea puede ocurrir como una extensin directa de la infeccin intestinal. Esta se presenta como lceras muy dolorosas, que se pueden confundir con carcinomas.

Absceso heptico amibiano.

El absceso heptico amibiano es la complicacin extraintestinal ms comn de la amibiasis. La mayora de los pacientes presentan un cuadro agudo de menos de 10 das de fiebre y dolor abdominal. El sntoma ms comn es un dolor sordo en el cuadrante superior derecho que se puede irradiar al hombro. Tambin puede haber dolor epigstrico o pleurtico. Una hepatomegalia con dolor es el signo ms sugestivo pero no es diagnstico. La mayora de los pacientes presentan fiebre, perdida de peso y anemia

Diagnstico
Las infecciones humanas asintomticas son usualmente diagnosticadas con la demostracin directa de los quistes del parsito en las heces. Existen mtodos de flotacin y sedimentacin que permiten recobrar los quistes de la materia fecal y con el uso de coloraciones se permite la visualizacin de los elementos parasitarios en el examen microscpico.

Disentera amebiana en biopsia de colon.

Debido a que los quistes no son expulsados continuamente, puede ser necesario realizar un mnimo de 3 muestras para su determinacin En las infecciones sintomticas, la forma vegetativa o trofozoto puede ser observada en las heces frescas.

Los exmenes serolgicos existen y la mayora de los individuos resultarn positivos para la presencia de anticuerpos, tengan o no sintomatologa. Los niveles de anticuerpos resultan mayores en pacientes con absceosos hepticos. La serologa empieza a ser positiva unas dos semanas despus de la infeccin inicial.

Los procedimientos ms recientes incluyen una prueba que detecta la presencia de protenas amebianas en las heces, y otra que demuestra la presencia de ADN de la ameba en heces. Son pruebas costosas, por lo que no son de amplia distribucin.

Microscopa

La microscopa sigue siendo el mtodo de diagnstico de la amebiasis ms usado en el mundo. Sin embargo carece de la sensibilidad, precisin y exactitud que otros exmenes disponibles.

Es importante poder distinguir entre un quiste de E. histolytica y el de otros protozoos intestinales no patgenos, tales como la Entamoeba coli, por razn de la similitud de sus apariencias fsicas bajo el microscopio

Los quistes de la E. histolytica tienen un mximo de cuatro ncleos, mientras que el comensal Entamoeba coli, puede tener hasta ocho ncleos. Adicional a ello, el endosoma de la E. histolytica tiene localizacin cntrica, mientras que es lateral en la Entamoeba coli. Finalmente, los cuerpos cromatoides en la E. histolytica son esfricas, y alargadas en la Entamoeba coli.

El diagnstico definitivo de la colitis amibiana puede requerir de la colonoscopa o la rectosigmoidoscopa con un raspado o una biopsia del borde de la lcera. La eficacia diagnstica de la colonoscopa y biopsia es alta en la mayora de los casos. La biopsia intestinal es ms sensible que la microscopa para la deteccin de la invasin en colon ascendente. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que la endoscopa no es un mtodo de rutina

El cultivo para amebas no ser de mucha utilidad porque a menudo es negativo

Cuando se hace el diagnstico por microscopa los quistes de las dos especies son indistinguibles y por tanto deben reportarse como E. histolytica/E. dispar.

La presencia de trofozotos con eritrocitos fagocitados en muestras de heces o de trofozotos en las biopsias tisulares est fuertemente relacionada con la presencia de E. histolytica (y no de E. dispar) y con enfermedad invasora.

En los individuos sintomticos, la presencia de anticuerpos antiamibianos en ttulos elevados est tambin altamente relacionada con la amibiasis invasora.

Tratamiento El tratamiento para la infeccin amebiana intestinal asintomtica en las regiones no endmicas, se basa en los medicamentos que tienen accin amebicida en el lumen del intestino, como el furoato de diloxanida, el iodoquinol, la paramomicina.

Tratamiento
En la infeccin moderada o severa y en la infeccin extraintestinal se utiliza el metronidazol (o tinidazol) ms un amebicida luminal. En el tratamiento del absceso heptico amebiano se utiliza el metronidazol y en casos raros en que falla esta terapia se adiciona cloroquina al tratamiento.

Profilaxis
Como medidas preventivas, destacan: *Tratamiento de aguas con cloro y sistemas de filtrado para la eliminacin correcta de aguas residuales. *Higiene personal y alimenticia: lavarse las manos antes de comer, cocinar, etc. *Las prcticas sexuales anales, deben evitarse hasta una completa recuperacin.