ANAMNESIS

Edad: 47 aos Estado Civil: Viuda Ocupacin: QQDD

Residencia Actual: Riobamba

Estudios: Primaria completa

Tipo de sangre: desconocido

Religin: Catlico

Vivienda: arrendada (todos los servicios bsicos)

APP APF: AGO

DIABETES MELLITUS TIPO 2 (6 AOS)

HERMANA DIABETES MELLITUS TIPO 2

H: 3 A: 1 PN: 2 C: 1 FUM: 21/04/12

HBITOS
Tabaco: Negativo
Alcohol: Negativo Miccional: 3*1 Defecatorio: 2 Alergias: Negativo Medicamentos: GLIBENCLAMIDA MAS METFORMINA 500/5 1 TAB VO QD

Motivo de consulta:

Tratamiento yodo radiactivo

Enfermedad Actual
Paciente refiere que hace aproximadamente hace un ao por malestar general ,acude al mdico, al examen fsico del cuello siente un dolor intenso insoportable, por el cual manda a realizar un una TAC de cuello y trax simple y contrastada. Eco de tiroides y paratiroides y Puncin.

 ***TAC CUELLO Y TORAX SIMPLE Y CONTRASTADA IESS RIOBAMBA 2011/06/11 GLANDULAS TIROIDES AUMENTADA DE TAMAO A EXPENSAS DEL LOBULO IZQUIERDO DONDE SE OBSERVA LESION NODULAR HIPODENSA DE CONTORNOS POBREMENTE DEFINIDOS. SE OBSERVAN GANGLIOS EN LAS CADENAS CERVICALES 2 BILATERALES EL RESTO DE ESPACIOS MUCOSOS Y EXTRAMUCOSOS SIN ALTERACIONES.NO SE OBSERVAN SIGNOS DE LESIONES PLEUROPULMONARES ACTIVAS. NO ADENOMEGALIAS EN LOS NIVELES TORACICOS. EL RESTO DE ESTRUCTURAS SIN ALTERACIONES.
***ECO DE TIROIDES-PARATIROIDES IESS RIOBAMBA 2011/06/28*** LOBULO DERECHO DE 13X32X14MM, VOLUMEN 3.2CM CON ALTERACION DEL PARENQUIMA POR BOCIO DIFUSO CON VASCULARIDAD ADECUADA. LOBULO IZ. CON UN VOLUMEN DE 5.5CC Y PRESENCIA DE MASA SOLIDA HETEROGENEA CON CUERPOS DE SAMOMA TIENE UN TAMAO DE 19MM Y QUE SUGIERE NEOPLASIA, PRESENCIA DE GANGLIO DE 9MM EN LA CADENA CERVICAL IZQUIERDA. ***PUNCIN: CITOLOGIA CANCER PAPILAR

La paciente es intervenida el 23.02.12 en Riobamba para tirectomia total. Histopatolgico de tiroides reporta diagnostico de Cncer papilar, estadio patolgico PT1 PN0 PMX .

Con los resultado de laboratorio el mdico especialista decide tratamiento con I 131 100 MCI .

Examen fsico
TA: 120/90 FC: 80 FR: 16 Peso: 67.5 Kg Talla: 1.46 m IMC: 31.69 Paciente al momento del examen fsico consiente, orientada en tiempo, espacio.

Corazn: rtmico, no soplo, no galope

Pulmones: murmullo vesicular conservado, sin ruidos sobreaadidos. Extremidades inferiores: edema +/++++ (izq.)

DESPUES DEL YODO RADIOACTIVO

PACIENTE ESTABLE, NO REFIERE MOLESTIAS. EL TRATAMIENTO CON ADOS SE HAN SUSPENDIDO, AL MOMENTO CONTROLAMOS CON INSULINA CRISTALINA PRN.

GLICEMIAS 2012/04/25
8 PM: 56 MG/DL (HIPOGLICEMIA)

GLICEMIAS 2012/04/26
6 AM 97 MG/DL 5 PM: 91 MG/DL. 10PM: 91MG/DL 6AM: 110MG/DL

INDICACIONES:
DIETA BAJA EN YODO RICA EN CITRICOS

MEDICACION:
CALCIO 1 TAB VO QD,

METOCLOPRAMIDA 10MG VO QD

LEVOTIROXINA 150 MCG VO QD. DESDE MAANA QD

2011/06/27 10:3

Leucocitos (WBC)................: 7.13

x109/L). g/dL

Valores normales: 4,5 - 10,5 mil/mm (En unidades SI: 4,5 - 10,5

Hemoglobina (HGB)...............: 15.6

Hematocrito (HCT)...............: 47.2 Volumen corp. medio (MCV).......: 88.70 Conc.media hemog.(MCH)..........: 29.3 Conc.corp.media (MCHC) de hemo..: 33.1 Volumen Medio Plaquetario(MPV)..: 10.9 Monocitos.......................: 0.39 Eosinfilos.....................: 0.12 Linfocitos......................: 1.90 Neutrofilos.....................: 4.69 Basfilos.......................: 0.03 Plaquetas.......................: 294.000 Recuento de globulos rojos......: 5.32
hombre: 4,5-5

Valores normales: Mujeres: 11,5 - 14,5 g/dL Hombres: 13,5 - 16,0

Valores normales: Mujeres: 37-42% Hombres: 40 50% Valores normales: 78 - 100 fL Valores normales: 27 - 32 pG Valores normales: 30 - 35 g/dL Valores normales: 6.5 11.0 um3

Valores normales: 0.15 0.9

Valores normales: 0.05 0.50 Valores normales: 1.3 4.0 Valores normales: 2.5 7.5 Valores normales: 0,01 - 0,150 Valores normales: 150,000 a 400,000 /mcL Valores normales: Glbulos rojos mujer: 4-4,5 millones/mm3 millones/mm3 Valores normales: 5 10% Valores normales: 0 3 % Valores normales: 15 45% Valores normales: 45 75% Valores normales: 0 2% Valores normales: Varn: 12 2 Mujer: 13 2

Monocitos %.....................: 5.5 Eosinfilos %...................: 1.7 Linfocitos %....................: 26.6 Neutrofilos %...................: 65.8 Basfilos %.....................: 0.4 Ancho distribucin G.R.C.V%.....: 13.3

2012/04/10

ANTI TG.............................: <20.0 VR 0-40 UI/ml

ANTI TPO.........................: <10.0 VR 0-35 UI/ml

T4 LIBRE - 2012/04/10 01:42

T4 LIBRE (TETRAYODOTIRONINA)....: <0.30 Rango Normal: 0.8 - 2.7 ng/dl TSH.............................: >75.0

Pacientes < 40 aos 0.40 - 4.0 UI/ml Pacientes entre 40 y 50 aos 0.40 - 5.0 UI/ml Pacientes entre 50 y 60 aos 0.40 - 6.0 UI/ml Pacientes entre 60 y 70 aos 0.40 - 7.0 UI/ml
TIROGLOBULINA - DOSIFICACION HORMONAL TIROGLOBULINA...................: 4.58 Rango Normal: 10 30 ng/ml

2012/04/10 Leucocitos (WBC)................: 8.90 Hemoglobina (HGB)...............: 15.4

g/dL

Valores normales: 4,5 - 10,5 mil/mm (En unidades SI: 4,5 - 10,5 x109/L). Valores normales: Mujeres: 11,5 - 14,5 g/dL Hombres: 13,5 - 16,0

Hematocrito (HCT)...............: 45.8 Valores normales: Mujeres: 37-42% Hombres: 40 50% Volumen corp. medio (MCV).......: 87.90 Valores normales: 78 - 100 fL Conc.media hemog.(MCH)..........: 29.6 Valores normales: 27 - 32 pG Conc.corp.media (MCHC) de hemo..: 33.6 Valores normales: 30 - 35 g/dL Volumen Medio Plaquetario(MPV)..: 10.7 Valores normales: 6.5 11.0 um3 Monocitos.......................: 0.35 Valores normales: 0.15 0.9 Eosinfilos.....................: 0.16 Valores normales: 0.05 0.50 Linfocitos......................: 2.83 Valores normales: 1.3 4.0 Neutrofilos.....................: 5.48 Valores normales: 2.5 7.5

Basfilos.......................: 0.08 Plaquetas.......................: 347.000 Recuento de globulos rojos......: 5.21

Monocitos %.....................: 3.9 Eosinfilos %...................: 1.8 Linfocitos %....................: 31.8 Neutrofilos %...................: 61.6 Basfilos %.....................: 0.9 Ancho distribucin G.R.C.V%.....: 14.2 CALCIO TOTAL....................: 8.7

Valores normales: 0,01 - 0,150 Valores normales: 150,000 a 400,000 /mcL Valores normales: Glbulos rojos mujer: 4-4,5 millones/mm3 hombre: 4,5-5 millones/mm3 Valores normales: 5 10% Valores normales: 0 - 3 % Valores normales: 15 45% Valores normales: 45 75% Valores normales: 0 2% Valores normales: Varn: 12 2 Mujer: 13 2 Valores normales: 8,5-10,5 mg/100 mL

 Poco frecuente. Dolor brusco en la parte anterior del cuello junto con malestar general y fiebre. Al tocar el cuello se nota una zona caliente, dolorosa y enrojecida. Para el diagnstico es suficiente con los sntomas no obstante se pueden realizar algunas pruebas. En el anlisis de sangre se detecta un aumento de los leucocitos as como de la velocidad de sedimentacin (VSG) pero la determinacin de hormonas tiroideas y los anticuerpos antitiroideos son normales.

 Muy frecuente. Se produce, generalmente, tras una infeccin de las vas respiratorias altas producida por un virus Los primeros sntomas en dar la cara son: dolores musculares, fiebre moderada y dolor de garganta, dolor en la parte anterior del cuello que irradia a los odos y molestias al tragar. La palpacin del tiroides tambin es muy dolorosa. En este momento aparecen ciertos sntomas de hipertiroidismo tales como palpitaciones, sudoracin, sensibilidad al calor y temblor debidos a la liberacin masiva de hormonas tiroideas. Comienzo de una fase de hipertiroidismo seguido de una fase de hipotiroidismo y al final el paciente queda eutiroideo, es decir, se normaliza la funcin tiroidea.

 Se suele producir en mujeres durante el postparto, con aumento del tamao de la glndula y sin dolor a la palpacin. Hay una fase de hipertiroidismo, luego hipotiroidismo y al final eutiroidismo.

 Es frecuente su asociacin con otras enfermedades de origen autoinmune Presencia de un bocio o crecimiento del tiroides, de una forma gradual, afectando ms a uno de los lbulos. Es de consistencia blanda, no duele al tocarlo y su superficie es rugosa sin delimitar claros ndulos en ella, mdico sospechara en una persona joven, la evolucin de este bocio es variable: La mitad de los pacientes presentarn una funcin tiroidea normal. El 10% evolucionar a un hipotiroidismo con sntomas. Ms raramente, menos del 5%, presentarn un hipertiroidismo. Sntomas de hipotiroidismo (cansancio, somnolencia, intolerancia al fro, sequedad de piel, ganancia de peso, estreimiento). La confirmacin del diagnstico se consigue mediante un anlisis de sangre en el que se determinarn los: Niveles de anticuerpos antitiroideos: anticuerpos antiperoxidasa, elevados en ms del 95%, y antitiroglobulina en el 50% de los casos. Ttulos mayores de 1/2000 son diagnsticos. En los nios las cifras son inferiores y en el 20% de ellos no se detectan. Hormonas tiroideas: sus niveles variarn segn el estado funcional de la glndula. La gammagrafa tiroidea suele mostrar un aumento difuso del tamao del tiroides con captacin irregular del istopo.

 Es la ms rara de todas. De predominio en mujeres de entre 30 y 60 aos. Se caracteriza por la presencia de fibrosis en la glndula tiroidea y, con frecuencia, tambin a otros niveles: pulmn, retroperitoneo, rbita, mediastino, vas biliares La enfermedad comienza lentamente con un aumento progresivo del tamao del tiroides. ste no duele al ser tocado; es de consistencia muy dura y est adherido a las estructuras vecinas causando, con frecuencia, la compresin de las mismas y originando sntomas como dolor al tragar, afona, estridor En el anlisis de sangre no se objetiva alteracin de las hormonas tiroideas, salvo en algunos casos en los que hay datos de disminucin de la funcin tiroidea con hipotiroidismo. Tambin pueden detectarse, en menor medida, los anticuerpos antitiroideos.

 Este cuadro se puede presentar en mltiples procesos: infarto agudo de miocardio, enfermedad heptica y renal, diabetes, traumatismos, intervenciones quirrgicas, infecciones Se caracteriza por presentar alteraciones de la funcin tiroidea con disminucin de los niveles de T3 en sangre, aumento de la T3 invertida (forma inactiva) y normalidad de la TSH. Todo ello sin presentar sntomas de enfermedad tiroidea.

 A) Cnceres diferenciados: PAPILAR y FOLICULAR (son el 85 % y el 8 % de ellos respectivamente), B) CA Medular (menos del 5%), C) CA Anablsico (Indiferenciado 3%) D) Linfoma Primario de Tiroides (del 1 al 2 %).

 Es difcil distinguir entre un adenoma folicular de tiroides y el carcinoma folicular tiroideo basado en hallazgos citolgicos. Si se aspira con aguja fina y la citologa refiere un neoplasma folicular El carcinoma folicular tiende a ser metastsico por va sangunea Marcadores tumorales HMGA2 como marcador serolgico para la identificacin de este tipo de tumores.

Sntomas Problemas respiratorios debido al estrechamiento de las vas respiratorias, Tos, Tos con sangre, Diarrea, Bocio, Tumor en la glndula tiroides
Signos y exmenes Los ganglios linfticos en el cuello pueden presentar hinchazn. Las pruebas de la funcin tiroidea generalmente son normales; sin embargo, un examen de la tiroides puede revelar ndulos solitarios o mltiples. Otros exmenes que se pueden utilizar para diagnosticar el carcinoma medular tiroideo pueden ser: Examen de sangre para calcitonina Examen de sangre para antgeno carcinoembrionario (ACE) Pruebas genticas Biopsia de la tiroides Gammagrafa de la tiroides Ecografa de la tiroides Se debe examinar a los pacientes con carcinoma medular tiroideo en busca de algunos otros tumores, especialmente feocromocitoma.

 Con mayor frecuencia en personas mayores de 60 aos. La causa se desconoce Sntomas Tos, Expectoracin con sangre, Dificultad para deglutir, Ronquera o cambio en la voz, Respiracin fuerte, Masa en la parte baja del cuello, que a menudo se nota que est creciendo rpidamente Signos y exmenes Un examen fsico casi siempre muestra una masa en el cuello. Una resonancia magntica y una tomografa computarizada del cuello pueden mostrar un tumor en crecimiento de la glndula tiroides. Una biopsia de la tiroides muestra cncer anaplsico. Una evaluacin de las vas respiratorias con un endoscopio de fibra ptica (laringoscopia) puede mostrar una cuerda vocal paralizada. Una gammagrafa de la tiroides muestra que esta masa es "fra", lo que significa que no absorbe un istopo radiactivo. Las pruebas de sangre de la funcin tiroidea generalmente son normales.

 Comienza como un pequeo tumor (ndulo) en la glndula tiroides, que est localizada en la parte central del frente del cuello. Aunque algunos pequeos tumores o protuberancias pueden ser cncer, la mayora de los ndulos tiroideos son inofensivos y no son cancerosos. La mayora de las veces no hay otros sntomas. Signos y exmenes Exmenes de sangre y posiblemente una ecografa de dicha glndula. Si la ecografa muestra que el tumor es mayor a 1.0 cm, se llevar a cabo una biopsia especial llamada aspiracin con aguja fina (AAF). Este examen ayuda a determinar si el tumor es canceroso. Las pruebas de la funcin tiroidea generalmente son normales en pacientes con cncer de tiroides.

FISIOPATOLOGA DEL CNCER PAPILAR DE TIROIDES

El CPT es el subtipo que representa el 75 al 80% de los casos de neoplasia de Tiroides.
El proceso de oncognesis debe ser concebido como una serie de eventos que alteran el control de la proliferacin y diferenciacin celular.
Genticos Ambientales Otros

Mecanismos Genticos:
El proto-oncogen c-myc es expresado en adenomas y carcinomas tiroideos; mutaciones y sobre expresin del h-ras se han descrito en CPT pero tambin en bocios multinodulares. La expresin tiroidea del oncogn ret/PTC1 puede inducir CPT. Mutaciones del BRAF tambin son frecuentes en CPT. Muchos otros genes como: El gen supresor de tumores TSG101, Galectina 3, Timosin beta 10, hTERT, CD97, VEGF, Las mutaciones del receptor de TSH no se han relacionado con el proceso tumoral y ms bien la prdida de expresin del receptor se asocia a mal pronstico.

La delecin de genes supresores tumorales como p53 y RB se ha descrito en CPT.

OTROS FACTORES:
Radiacin La historia de radiacin del orden de 500 a 2000 rads en el rea del tiroides, como se us antiguamente para tratar la hiperplasia del timo o adenoides, se encontr hasta en un 80% de nios con CPT. El periodo de latencia entre la exposicin y el tumor poda ser de hasta 20 aos. Dosis menores de radiacin externa o por I131, no se asocian a una mayor incidencia de cncer. Luego del accidente de Chernobyl se observ un aumento de la incidencia de cncer de tiroides de 1/106 a 100/106 en nios expuestos. Yodo En reas de bocio endmico por falta de yodo se ha encontrado un aumento de cnceres de tipo folicular probablemente asociado a estimulacin crnica por TSH. Con el aumento del aporte de yodo y en reas de exceso de consumo se ha observado un aumento del CPT cuya fisiopatologa esta por aclararse.

 Asociacin con otras patologas tiroideas: Se ha descrito la co-existencia del CPT con: Enfermedad de Hashimoto, Tiroiditis linfocitaria Enfermedad de Graves, Sin embargo no est claro si esto es un epifenmeno o en el caso de la tiroiditis puede ser la reaccin al tumor. Edad, factores raciales y gnero La incidencia del CPT aumenta con la edad pero en la infancia se comporta con una particular agresividad y tendencia a metstasis sin condicionar esto una mayor mortalidad de este grupo. Los datos epidemiolgicos son escasos, en USA se observa una mayor incidencia mujeres de raza blanca vs raza negra (11,2 vs 5.8). En las mujeres la incidencia global es mayor que en hombres, sin embargo, en la etapa pre-puberal y postmenopausia la incidencia es igual para ambos grupos, no habindose identificado algn factor asociado a estrgenos.

Yodo Radioactivo

el isotopo mas indicado en esta modalidad de tratamiento es el I-131. Mecanismo de accion: el I-131 es captado por las celulas tiroideas, donde la radiacion B emanada de su desintegracion produce un efecto de lesion celular, con la consiguiente reduccion de la cantidad de tejido tiroideo funcionante.

TEJIDO MALIGNO

El objetivo del tratamiento con I-131:

Es destruir la cantidad suficiente de tejido tiroideo que consiga curar el hipertiroidismo y mantenga una funcion tiroidea normal posteriormente. su administracion es sencilla y su eficacia en el tratamiento del hipertiroidismo es alta.

Se recomienda un periodo previo de tratamiento con antitiroideos (al menos un mes) con el objeto de normalizar la funcin tiroidea antes del tratamiento con radio-yodo especialmente en pacientes ancianos. en pacientes adultos jvenes, con hipertiroidismo leve sin complicaciones puede bastar con la administracin de B-bloqueantes antes del radio-yodo sin antitiroideos previos

el tratamiento antitiroideo debe restaurarse unos siete dias despues, en espera de efecto de la destruccion glandular por el I-131, que puede tardar entre 3 y 12 meses.

El tratamiento con yodo radioactivo usa una forma radioactiva del elemento yodo para tratar o diagnosticar hipertiroidismo y algunos tipos de cnceres, incluyendo cncer de tiroides . El yodo radioactivo se absorbe por la glndula tiroides, donde trata la enfermedad. Sin embargo, la radioactividad no se propaga a otras partes del cuerpo.

ANTES DEL PROCEDIMIENTO El medicamento para hormona tiroides se debera descontinuar cuatro semanas antes del tratamiento. Durante dos horas antes del tratamiento, se requiere ayuno (slo agua).

CUNTO DURA? La sesin de tratamiento durar al menos una hora. No se debe comer alimentos slidos durante al menos
dos horas despus del tratamiento. Se debe beber El tratamiento es indoloro muchos lquidos transparentes (agua o jugo).

cualquier yodo radioactivo que no se absorba directamente por la tiroides se elimina del cuerpo a travs de la orina.

Luego de la ciruga es necesario eliminar todo resto de tiroides normal o tumoral, el cirujano,no puede eliminar toda la tiroides con la ciruga, quedan algunos restos muy pequeos que deben eliminarse, para que no produzcan interferencia en el seguimiento con la medicin de tiroglobulina, una protena que es el marcador principal para definir que un paciente se encuentra libre de enfermedad.

Entonces luego de la ciruga, administramos una dosis de yodo 131, de alrededor de 100 a 150 milicuries y realizamos un rastreo post dosis a la semana aproximadamente. Esta dosis puede administrarse luego de que el paciente est un mes sin recibir levotiroxina (hipotiroidismo). Es normal que se vean restos en el cuello.

POSIBLES COMPLICACIONES
Posibles efectos secundarios y complicaciones de la terapia con yodo radioactivo incluyen: Sabor metlico en la boca Boca seca Dolor de garganta Dolor en el cuello Nusea o vmito Fatiga Estreimiento o diarrea Niveles de tiroides anormalmente altos o anormalmente bajos Ruborizacin Opresin en la garganta ESTANCIA PROMEDIO EN EL HOSPITAL El tratamiento con yodo radioactivo es un procedimiento de paciente externo.

Efectos adversos: Desarrollo hipertiroidismo e hipotiroidismo Tiroiditis Contraindicaciones: Menores de 20 aos Embarazo Mujeres eviten embarazo al menos 6 meses despus de la administracin, riesgo hipotiroidismo congnito.

 El pronstico despus del tratamiento con yodo radioactivo generalmente es favorable. La mayora de pacientes que se someten al tratamiento experimentarn un regreso a niveles normales de hormona tiroides en un lapso de 8-12 semanas despus del tratamiento. Un pequeo nmero de pacientes, se necesita una segunda dosis de tratamiento con yodo radioactivo.

GRACIAS