Quemaduras en pediatra

Definicin
Lesin que compromete tejidos biolgicos Producto de diferentes agentes (qumicos, fsicos o biolgicos) Provoca Alteraciones locales y sistemcas

Epidemiologa
En Chile se queman al ao 100.000 nios El 60% corresponde a menores de 2 aos La mayora de los accidentes ocurren en el hogar y en presencia de un adulto. Lesiones por quemaduras (Qx) representan el 8 -10% de consultas en SU y SAPUs Del total de consultas en ellos, 2/3 son nios y 10% se hospitaliza.

Etiologa Agentes Fsicos Trmicos Slidos Lquidos

Gases
Vapores Llama o fuego directo

Elctricos
Radiantes

Electricidad alta tensin

Electricidad baja tensin Sol

Radium
Rayos X Energa Atmica

Agentes Qumicos
Agentes Biolgicos

Custicos
Seres Vivos

Acidos
Alcalis Insectos Medusas Peces elctricos Batracios

Electricidad 4%

Otros 9%

Fuego 4% Objetos Calientes 26%

Lquidos Calientes 57%

Fisiopatologa

Diferencias Fisiolgicas a considerar (nio/adulto)

mayor relacin rea de superficie/peso corporal de los recin nacidos comparados con los adultos Mayor labilidad hdrica y hemodinmica. Proporcin de segmentos corporales se va modificando con la edad. Poseen un piel mas fina. Mayor tendencia a la cicatrizacin hipertrfica.

QuickTime an d a TIFF (Uncompressed) decompressor are need ed to see this picture.

Diagnstico y clasificacin
LOCALIZACIN

EXTENSIN GRAVEDAD Y PRONSTICO

PROFUNDIDAD

AGENTE

EDAD

Extensin
Regla de los 9, segn Pulansky y Tennison

Extensin
La palma del paciente corresponde aproximadamente al 1 % de su superficie corporal

QuickTime and a TIFF (Uncompressed) decompressor are neede d to see this picture.

Area Corporal cabeza cuello tronco ant.

Nac. - 1 ao 19 2 13

1-4 aos 17 2 13

5-9 aos 13 2 13

10 -14 aos 11 2 13

15 aos 9 2 13

adulto 7 2 13

tronco post.
glteo der. glteo izq. genitales antebrazo der. antrebrazo izq. brazo der. brazo izq.

13
2.5 2.5 1 4 4 3 3

13
2.5 2.5 1 4 4 3 3

13
2.5 2.5 1 4 4 3 3

13
2.5 2.5 1 4 4 3 3

13
2.5 2.5 1 4 4 3 3

13
2.5 2.5 1 4 4 3 3

mano der.
mano izq. muslo der. muslo izq. pierna der. pierna izq. pi der. pi izq.

2.5
2.5 5.5 5.5 5 5 3.5 3.5

2.5
2.5 6.5 6.5 5 5 3.5 3.5

2.5
2.5 8 8 5.5 5.5 3.5 3.5

2.5
2.5 8.5 8.5 6 6 3.5 3.5

2.5
2.5 9 9 6.5 6.5 3.5 3.5

2.5
2.5 9.5 9.5 7 7 3.5 3.5

Profundidad
Clasificacin de Benaim
Tipo A (superficial) Tipo AB (intermedia)
superficial profunda

Tipo B (profunda)

Clasificacin segn Dr. Furtinato Benaim TIPO A (superficial) Flictenas Color Rojo Turgor Normal TIPO A-B (Intermedia) TIPO B (Total) Sin flictenas Color Blanco grisceo Sin turgor Indoloro

Destruccin de la piel

Aspecto Clnico

Dolor

Intenso

Evolucin

Regeneracin (710d) Epidermizacin (espontnea)

Escara

Curacin por

Cicatrizacin o injerto

Resultado esttico

Excelente

Deficiente

Localizacin
Determina criterios de tto a seguir: - Zonas especiales: grandes secuelas: PLIEGUES; CARA;
MANOS; PIES; GENITALES. Qx en manguito en extremidades prdida elasticidad piel y edema partes blandas comprimir vasculatura y disminuir retorno venoso entonces elevar extremidad por sobre el nivel cuerpo para facilitar el retorno, evaluando frecuentemente perfusin a distal
Si progresa a isquemia necesidad escarotoma hasta facia

Qx en manguito en torax disminucin distensibilidad torcica

NDICE DE GRAVEDAD DE GARCS MODIFICADO MINSAL 1999

(40 Edad) + % Qx Tipo A x 2 + % Qx Tipo AB x 2 + % Qx Tipo B x 3 + 20 MENORES de 2 aos
Hasta 40 pts. 41- 70 pts. 71 a 100 ptos 101 a 150 ptos. 151 y ms pts.

(40 Edad) % Qx Tipo A x 1 % Qx Tipo AB x 2 % Qx Tipo B x 3 DE 2 a 20 AOS

Leve Moderado Grave Crtico Sobrevida Exepcional

CLASIFICACIN DE GRAVEDAD SEGN BENAIM

Grupo I Leves Superficiales A Intermedias AB Profundas B < 15% < 5% <1%

Grupo II Moderados 15 - 30% 5 - 20% 1 -10%

Grupo III Graves 30 - 60% 20 - 40% 10 - 25%

Grupo IV Crtico s > 60% 40 - 90% 25 - 80%

Grupo V Letales X > 90% > 80%

Manejo

HISTORIA Y ANANMESIS
Edad Agente etiolgico Mecanismo de accin Circunstancias evaluar lesiones asociadas Traslado condiciones

Patologas y lesiones fsicas asociadas.

EXAMEN FSICO
Desnudar al nio Porcentaje superficie quemada extensin Profundidad Pesar al nio Q. por inhalacin de humo x2 mortalidad
sospechar si ha estado en incendio en espacios cerrados Lesin facial por fuego Q. de vibrisas Disfona, tos, o MP asimtrico

Lesiones asociadas Q. circulares o en manguito

DECIDIR

Ambulatorio

Hospitalizacin

HOSPITALIZAR
Extensin: RN 8% de quemadura Lactante menor y mayor 10% quemadura Q. en reas especiales Q. faciales o periorificiales Q. en manguito A o B en trax, cuello y extremidades Q. va area Q. elctricas en boca Q. qumicas por cido o lcalis Situaciones especiales: maltrato, residencia, lesiones concomitantes, patologa asociada (Cardiopatia, Nefropata, etc )

Hospitalizacin en cuidados intermedios Lactantes menores con quemaduras entre un 10-15% Q. con patologas asociadas graves, ej. Bronconeumonias, diabetes, etc. Pacientes con compromiso hemodinmico.

Hospitalizacin en UCI
Q. Q. Q. Q. sobre un 20% en nios mayores de 2 aos sobre un 15% en nios menores de 2 aos de va area elctrica con electrocucin

En el lugar del accidente

Remover la ropa Lavar con abundante agua helada Cubrir la herida Traslado a centro asistencial No aplicar tpicos ni recetas ceseras

MANEJO
Para un buen tratamiento siempre se debe consignar:
Edad Peso Profundidad Extensin Localizacin Agente causal

MANEJO
Medidas generales: A: Va Area faringe permeable B: Respiracin llanto o habla, o MP (+) y simtrico C: Circulacin pulso, PA, llene capilar y Sat O2
adecuados
Buscar compromiso conciencia SHOCK HIPOVOLMICO hasta demostrar lo contrario

Adems...
Vias venosas Sonda folley Sonda ng. O ny. (Con succin si hay nuseas, vmitos o
distensin abdominal o si las quemaduras son extensas (ms de 15%)

O2 Cobertura Control del dolor

Exmenes de Laboratorio
Hemograma Grupo y Rh Pruebas de coagulacin Gases arteriales Electrolitos Albmina BUN, creatininemia, glicemia

BASES DEL TRATAMIENTO

Hidratacin muy importante

Analgesia Alimentacin Curacin (en sala o en pabelln) Derivacin a un centro especializado una vez estabilizado.

REPOSICIN DE VOLUMEN

Prevencin Shock y alteraciones hidroelectrolticas

Es lo ms importante en el tratamiento de urgencia del quemado las primeras 48 horas. Pacientes con quemaduras > 10% de superficie corporal. Soluciones hidratantes:
Isotonicas como R.L o S.F. En menores de 1 ao glucosalino o ringer lactato diluido al 50% Hipertnicas solo en UCI y monitorizado(goteo lento).

Volumen a administrar??
Volumen de mantencin + Volumen de reposicin

REPOSICIN DE VOLUMEN

VOLUMEN DE MANTENCIN: Frmula de Holliday

Peso 1 hasta 10 Peso 11 hasta 20 Peso 21 o + 100 cc x Kg 50 cc x Kg 20 cc x Kg

VOLUMEN DE REPOSICIN: Frmula de Parkland:

4 cc x Kg x % SCQ (ya sea A AB B)

50% del volumen calculado en las primeras 8 horas del accidente y el 50% restante en las siguientes 16 horas En casos de shock dar en bolo en 10-15 min: 20cc x Kg peso se puede repetir hasta mejorar volemia. Considerar uso albmina en Qx moderada y gran extensin (12,5 gr/lt de solucin)

ANALGESIA
Segn necesidad
<10% SCQ AINEs
Dipirona: 10 - 30 mg/kg/dosis oral o im 0,5 mg/kg/dosis 24 horas infusin continua Diclofenaco oral: 5 mg/kg/da en 2 dosis

>10% SCQ Morfina:

0,5 mg/kg/dosis oral 0,2 mg/kg/dosis im 0,002 - 0,005 mg/kg/dosis/bolo ev 0,5 - 1 mg/kg/dosis infusin continua

MANTENCIN DE CIRCULACIN PERIFRICA

Pacientes con quemaduras circunferenciales en extremidades

Signos clnicos de dificultad circulatoria. Incluyen:

a. Cianosis b. Llene capilar dificultoso

1. Escarotoma
escara)

(Incisin slo hasta permitir que se separen bordes de la

2. Fasciotoma: (Slo cuando la lesin comprometa tejidos subfasciales)

ATENCION DE SUPERFICIE QUEMADA

Tratamiento local inicial
OBJETIVO: mantener la herida sin infeccin y lograr reponer la cubierta cutnea en el menor plazo posible. Una vez estabilizado y bien perfundido. Box, sala: con uso de anestesia u otro calmante Limpiar por arrastre con agua tibia (evita vasocontriccin) remueve flora bacteriana, tejido necrtico, exudado. Aseo Lavado suave con trulas de algodn o gasa empapadas en suero fisiolgico y retirar tejido desvitalizado. Superficie se debe cubrir con apsitos estriles en cantidad adecuada para absorver exudado debe cumplir una funcin aislante estril.

ATENCION DE SUPERFICIE QUEMADA

Si SCQ > 10 % Aseo Quirrgico en pabelln:

Aseo y retiro de flictenas Escarotomas en quemaduras en manguito tipo B Curacin (utilizacin de apsitos semi-permeables transparentes en quemaduras superficiales e intermedias superficiales) No utilizar antispticos tpicos en quemaduras extensas. Vendaje en posiciones funcionales.

ATENCION DE SUPERFICIE QUEMADA

COBERTURA CUTANEA TRANSITORIA Apositos biologicos: Amnios Xenoinjerto: Piel de cerdo: fresca
liofilizada - criopreservada.

COBERTURA CUTANEA DEFINITIVA Homoinjerto (solo dermis):

donante vivo/cadaver

Sustitutos dermicos: Alloderm Integra

Autoinjerto: piel parcial/total

Homoinjerto donante cadver:

criopreservada

Homoinjerto donante vivo

ADEMS...
En quemados extensos, prevencin lcera gstrica con Ranitidina 5 mg/kg/dA Antibiticos??
No utilizar profilaxis Identificar agente microbiano (cultivo de tejidos y biopsia bacteriologica)

Kinesioterapia

Respiratoria Movilizacin y evitar posturas viciosas Inicio tratamiento compresivo precoz

PARA FINALIZAR...
Las quemaduras peditricas constituyen una catstrofe que afecta no slo al nio sino a todo el grupo familiar. El riesgo vital para el pequeo en ocasiones, es altsimo. En los sobrevivientes, las secuelas funcionales, estticas y psquicas no son menores. Los costos del tratamiento de un nio quemado tanto agudo como el de las secuelas son muy altos, afectndose mayormente los grupos sociales ms desposedos. Lo peor de todo es que la gran mayora de los accidentes pueden ser evitados. (ej: quemaduras por fuegos artificiales). El tratamiento ms efectivo es y seguir siendo la prevencin. La educacin a la poblacin es una tarea activa del equipo de salud. Medidas simples en los hogares y en la comunidad son esenciales para evitar graves daos en el nio, en el corto, mediano y largo plazo.