ARTRITIS REUMATOIDE (AR)

INTRODUCCIN
La AR es una enfermedad autoinmune caracterizada por inflamacin crnica de las articulaciones, y que adems puede ocasionar afectacin de otros rganos, provocando deformidad, incapacidad funcional y disminucin de la expectativa de vida.

ETIOLOGA
Factores genticos
Antgenos de histocompatibilidad de clase II.
De los cinco subtipos de HLA DR4, son Dw4, Dw14 y Dw15 los que se asocian a una mayor susceptibilidad de padecer AR.

Otros genes que podran estar implicados son los de la superfamilia de las inmunoglobulinas, el de la prolactina y el de la ACTH.

ETIOLOGA
Factores iniciadores
Son agentes infecciosos:
Virus de Epstein-Barr Virus Herpes Rubola Parvovirus Micoplasma Micobacterias (M. tuberculosis) Campylobacter, Yersinia y Salmonella

PATOGENIA
Factores reguladores
CITOQUINAS
Son mediadores polipeptdicos responsables de la quimiotaxis, estmulo y diferenciacin de distintos tipos celulares. Niveles elevados de citocinas de origen monocito/macrofgico (TNF- e IL-1) y de origen fibroblstico (IL-6, TGF- y GM-CSF), siendo mucho menores los niveles de citocinas de origen linfocitario (IL-2 e IFN-).

PATOGENIA
a) Citoquinas proinflamatorias
El TNF- es la citocina situada en el vrtice de la cascada de citocinas proinflamatorias, estimulando la produccin de IL-1, GM-CSF, IL-6 e IL-8. Otras citocinas con actividad proinflamatoria presentes en el ambiente sinovial son IL-12, IL-15 e IL-17.

EPIDEMIOLOGA
La AR es una enfermedad de distribucin universal. Su prevalencia es aproximadamente del 1%. Las cifras de incidencia oscilan entre 2 y 26 casos por cada 10.000 habitantes y ao. Es ms frecuente en mujeres (2-3:1). Aunque puede aparecer a cualquier edad, su inicio es ms frecuente entre la cuarta y la sexta dcadas de la vida.

EPIDEMIOLOGA
Las causas de mortalidad son las mismas que en la poblacin general, aunque aparecen antes. Se encuentran mayores ndices de mortalidad en pacientes con datos de actividad persistente, presencia de ndulos reumatoides, factor reumatoide positivo a ttulos altos, menor edad al inicio, varones, bajo nivel cultural e historia de tabaquismo.

CLNICA
La AR es una enfermedad inflamatoria crnica poliarticular que puede afectar a cualquier articulacin sinovial. La evolucin de la artritis es progresiva o con remisiones. Puede cursar con manifestaciones extraarticulares y se incluye en la clasificacin de las enfermedades inflamatorias del tejido conjuntivo que tienen carcter sistmico.

CLNICA
En la definicin biolgica de la AR destaca el hallazgo del factor reumatoide srico de clase IgM con actividad anti-IgG, aunque tambin es demostrable en el 5% de la poblacin sana y en mltiples enfermedades.

CLNICA
ETAPA DE COMIENZO DE LA AR Manifestaciones clnicas
Suele iniciarse con manifestaciones solapadas en las manos, en las articulaciones MCF e IFP, pero no en las distales, con dolor mal definido. La limitacin de los movimientos de las manos y la rigidez matinal en ellas son manifestaciones iniciales orientativas del diagnstico.

CLNICA
Las localizaciones bilaterales en las manos, con dolor, tumefaccin y rigidez matinal de ms de una hora de duracin son criterios clnicos de sensibilidad para el reconocimiento precoz de la AR, sobre todo si la enfermedad se localiza tambin en las muecas. En esta etapa son habituales las manifestaciones generales inespecficas como astenia, anorexia, prdida de peso y febrcula vespertina y las manifestaciones locales de disfuncin vascular en manos.

CLNICA
La rodilla se afecta, uni o bilateralmente, en un tercio de los casos. Tiene inters clnico reconocer en las articulaciones el derrame y engrosamiento sinoviales, las inestabilidades, las atrofias musculares y las desviaciones incipientes, como la posicin antilgica en flexin. La localizacin MTF inicialmente se manifiesta por dolor al apoyo plantar.

CLNICA
La afeccin inicial de la cadera se manifiesta por dolor inguinal, a veces intenso, dada la escasa distensibilidad de la cpsula articular. Aunque la AR es una enfermedad articular perifrica, la columna cervical puede afectarse incluso precozmente y ser asintomtica.

Datos de laboratorio
Aumento de velocidad de sedimentacin globular (VSG) en la enfermedad activa.

CLNICA
La cuantificacin de la protena C reactiva (PCR), protena reactante de fase aguda, tiene inters clnico tambin en relacin con la actividad de la afectacin. La anemia, normoctica, normocrmica o hipocrmica, propia de la enfermedad, es un hallazgo usual. En la etapa de comienzo de la AR, ms de la mitad de los casos cursan con FR IgM en el suero (seropositivos).

CLNICA
Los ANA a ttulos bajos son positivos en la cuarta parte de los casos, pero los anticuerpos anti-ADNn son negativos. La determinacin de anticuerpos relacionados con la AR, antiqueratina (factor antiperinuclear), anti-A2/RA33 y antiSa no se ha introducido en la prctica clnica. Los ttulos altos y mantenidos se correlacionan con la fiabilidad del diagnstico, pero ni sta ni otras pruebas son especficas de la AR.

CLNICA
Tampoco la biopsia sinovial es vlida para establecer el diagnstico, pues presenta las caractersticas de sinovitis crnica inespecfica. En el lquido sinovial es til determinar si el complemento est descendiendo o demostrar clulas AR.

CLNICA
Radiologa
El estudio radiogrfico establece el diagnstico de la AR avanzada, aunque ningn signo sea especfico de esta enfermedad. Las radiografas de manos y pies pueden aportar datos caractersticos. En la fase ms precoz, la imagen de tumefaccin de partes blandas articulares, que es bien aparente en las pequeas y grandes articulaciones.

CLNICA
Observacin de la osteopenia epifisaria. La prdida de cartlago articular se expresa en el pinzamiento simtrico del espacio articular y es un signo temprano de lesin irreversible. La imagen ms caracterstica de la AR es la erosin, que puede presentarse incluso antes de los 6 meses de evolucin de la enfermedad. La TC y la RMN no se utilizan en la prctica, aunque la resonancia puede detectar precozmente las erosiones.

CLNICA
La gammagrafa puede registrar precozmente el aumento de la actividad inflamatoria articular, por lo que puede ser de utilidad para conocer la extensin de la AR. La ecografa es un procedimiento fcil para delimitar quistes sinoviales y otras alteraciones de los tejidos blandos paraarticulares.

CLNICA
ARTRITIS REUMATOIDE ESTABLECIDA Manifestaciones clnicas
La desviacin ms tpica de los dedos es la cubital, que suele cursar con subluxacin palmar de las IFP y flexin de las MCF. El pie es otra localizacin tpica de la AR. El hallux valgus puede ser muy acentuado, as como los cambios de posicin de los otros dedos, con mayor frecuencia en martillo. Las cabezas de los metatarsianos se subluxan y se apoyan sobre la superficie.

CLNICA
MANIFESTACIONES EXTRAARTICULARES
Suelen observarse manifestaciones sistmicas en la AR seropositiva grave y de larga evolucin. Rasgo hematolgico: anemia de proceso crnico, que se correlaciona con la actividad de la enfermedad; la anemia es normocroma normoctica y menos veces hipocroma normoctica.

CLNICA
Ndulos reumatoides
Un 25% de los casos de AR presentan ndulos subcutneos. La localizacin es en la zona cubital retroolecraniana, pero tambin se presentan en otras zonas de apoyo, como la suboccipital y el pabelln auricular, o en zonas paraarticulares de manos y pies. No son dolorosos y pueden ser bilaterales, de tamao variable y de consistencia firme, adheridos o no a planos profundos.

CLNICA
Manifestaciones oculares
Conjuntivitis. Epiescleritis. La escleritis aunque menos frecuente- tiene peor pronstico si evoluciona a escleromalacia perforante. La iridociclitis no es una manifestacin propia de la AR.

CLNICA
Sndrome de Sjgren (SS)
Aproximadamente 50% de los pacientes con SS presentan AR u otras conectivopatas. Del 10% al 50% de los pacientes con AR presentan rasgos propios del SS. Tres patrones clinicopatolgicos de vasculitis:
1) En los vasos acros una lesin obliterativa endotelial predominante, que puede dar lugar a necrosis distal, cuya expresin mnima son infartos periungueales.

Vasculitis

CLNICA
2) La vasculitis leucocitoclstica, de arteriolas y vnulas, que tiene su manifestacin ms comn en la piel, como prpura palpable, puede coexistir con compromiso isqumico visceral. 3) Equivalente a la panarteritis nodosa.

La incidencia global de la vasculitis reumatoide vara entre el 1 y el 10%, aunque en algunas series de necropsias alcanzan el 25%.

CLNICA
Neuritis
La mononeuritis mltiple se asocia a la vasculitis reumatoide. Se presenta en forma de parestesia en las extremidades, con frecuente mano cada o pie cado. La afeccin es de nervios perifricos, aguda o asimtrica, con disestesias dolorosas e incluso dolor lancinante y paresias correspondiente a nervios como el tibial posterior, peroneal, mediano, cubital o radial.

CLNICA
En el diagnstico puede ser til la biopsia del nervio sural y tambin la biopsia muscular. La polineuritis ms frecuente es la sensitiva. Cursa con dolor y parestesias, en calcetn o en guante. Puede ser subclnica y cursar slo con disestesias. La neuropata disautonmica es frecuente en la AR, expresndose sudoracin y frialdad de extremidades, vasoespasmo perifrico y cambios trficos en piel y faneras.

CLNICA
Manifestaciones cardiacas
La pericarditis es una localizacin frecuente de la enfermedad reumatoide, en series necrpsicas se ha hallado en el 30% de los exmenes. La ecografa es un buen mtodo de diagnstico de la pericarditis. La miocarditis tambin es un hallazgo frecuente de necropsia (15% de los casos y predominio femenino).

CLNICA
Las valvulopatas reumatoides ocasionalmente se manifiestan en la clnica. Los ndulos pueden localizarse en las vlvulas, siendo la ms comprometida la artica, donde se ha registrado valvulitis inespecfica en ms del 20% de las autopsias por AR.

CLINICA

Las manifestaciones pulmonares son pleuritis, ndulos reumatoides y un espectro clnico que abarca desde la neumonitis subclnica a la fibrosis intersticial con enfermedad restrictiva. Tambin se puede encontrar hipertensin pulmonar

CLNICA
PLEURITIS
La afeccin pleural es la manifestacin pulmonar ms comn de la AR. Se estima que un 20% de los pacientes con AR tienen dolor pleurtico, pero slo un 5% presenta derrame pleural. El derrame pleural suele ser bilateral.

CLNICA
ENFERMEDAD INTERSTICIAL DIFUSA
Los sntomas ms comunes son la tos no productiva y la disnea progresiva, con estertores crepitantes bibasales, pudindose observar acropaquias e incluso osteoartropatas hipertrficas.

NDULOS REUMATOIDES
Son un hallazgo infrecuente en el pulmn en menos del 0,5% de los casos.

CRITERIOS CLASIFICATORIOS (ACR 1987)

1. Rigidez matutina.

Una hora de duracin como mnimo.

IFP, MCF, mueca, codo, rodilla, tobillo, MTF. IFP, MCF, mueca: una al menos.

2. Artritis de 3 o ms articulaciones.

3. Artritis de articulaciones de las manos.

CRITERIOS CLASIFICATORIOS (ACR 1987)

4. Artritis simtrica.
Artritis simultnea de dos articulaciones simtricas: la afeccin de IFP, MCF o MTF puede ser bilateral y no simtrica.

5. Ndulos reumatoides. 6. Factor reumatoide srico. 7. Cambios radiogrficos.

Posteroanterior de mano y mueca que deben incluir erosiones o descalcificacin epifisaria evidente.

CRITERIOS CLASIFICATORIOS (ACR 1987)

(*) El diagnstico Clasificatorio de la AR requiere de, al menos, 4 de los 7 criterios.

ESTADIOS ANATOMICOS DE LA ARTRITIS REUMATOIDE

ESTADIO I: Temprano: Sin cambios radiolgicos destructivos Posibilidad de Osteopenia Radiolgica. ESTADIO II: Moderado: Demostracin radiolgica de Osteopenia con destruccin leve del hueso subcondral o sin ella; puede haber destruccin leve del cartlago. No hay deformacin articular aunque puede haber limitacin de los movimientos articulares. Atrofia muscular adyacente Puede haber lesiones extraarticulares de tejidos blandos, como ndulos o tenosinovitis.

ESTADIOS ANATOMICOS DE LA ARTRITIS REUMATOIDE

ESTADIO III: Intenso: Demostracin radiolgica de destruccin sea y cartilaginosa, adems de osteopenia Deformacin articular como subluxacin, desviacin cubital o hiperextensin sin anqulosis fibrosa u sea Atrofia muscular extensa Puede haber lesiones extraarticulares de tejidos blandos como ndulos o tenosinovitis. ESTADIO IV: Terminal: Anquilosis fibrosa u sea Criterios del estadio III
Steinbrocker 1949

CLASES FUNCIONALES EN AR
CLASE FUNCIONAL I:
Normal.

CLASE FUNCIONAL II:

Capaz de desempear actividades para el autocuidado y actividades ocupacionales, pero con limitacin para actividades no ocupacionales

CLASE FUNCIONAL III:

Capaz de desempear actividades para el autocuidado pero con limitacin para actividades ocupacionales y no ocupacionales CLASE FUNCIONAL IV: Confinado a una cama o limitado a una silla de ruedas
Steinbrocker 1949

CRITERIOS PARA LA REMISION CLINICA DE LA ARTRITIS REUMATOIDE

1. Rigidez matutina cuya duracin no exceda 15 minutos 2. Ausencia de fatiga 3. Ausencia de dolor articular 4. Ausencia de hipersensibilidad (dolor a la presin) o dolor articular movimiento 5. Ausencia de inflamacin en articulaciones y vainas tendinosas 6. VSG normal (Westergren)

TERAPIA BSICA

Programa bsico. Tratamiento farmacolgico sintomtico y de fondo. Terapia de las complicaciones derivadas de los tratamientos y la enfermedad. Terapias locales. Tratamiento quirrgico cunado sea pertinente.

OBJETIVOS TERAPUTICOS
1.
2. 3. 4.

5.
6.

Disminuir la inflamacin articular y aliviar el dolor. Retrasar o evitar la destruccin estructural y sus secuelas. Preservar la funcin articular y muscular. Garantizar calidad de vida. Garantizar la actividad laboral habitual. Garantizar el bienestar fsico, psquico y social.

TRATAMIENTO
AINE's
La inhibicin de la sntesis de las PG por la enzima ciclo-oxigenasa (COX) es el mecanismo por el cual los AINE's ejercen su actividad teraputica. Existen 2 isoformas de la COX: La COX-1 (constitutiva) se expresa en gran nmero de tejidos y clulas. La COX-2 (inducible) no se produce en situacin basal, sino por estmulos inflamatorios en las clulas del aparato inmunolgico.

TRATAMIENTO
GLUCOCORTICOIDES
Son los antiinflamatorios ms potentes actualmente en uso. Ejercen un mayor efecto sobre la rigidez matutina y otros sntomas generales. Incrementan en los niveles sricos de hemoglobina y descienden los valores de protena C reactiva (PCR). Disminuyen la velocidad eritrosedimentacin.

TRATAMIENTO
Su uso debe ser a dosis <10 mg de prednisona o

equivalente, respetando el ritmo circadiano del cortisol; se debe aadir suplemento de calcio y vitamina D (400-800 UI) diarios. Con un curso agresivo o con sntomas sistmicos floridos, se debern utilizar dosis altas o inmunosupresoras de GC. Dosis altas de corticoides por va endovenosa o pulsos de GC, a razn de 1000 mg de metilprednisolona durante 1-3 das en afectacin vascultica grave o complicaciones con riesgo letal.

TRATAMIENTO
FRMACOS ANTIRREUMTICOS DE ACCIN LENTA ANTIMALRICOS La cloroquina (CLQ) y la hidroxicloroquina (HCQ) interfieren en el procesamiento antignico por macrfagos y otras clulas presentadoras de antgenos. Los antimalricos han resultado eficaces en el 60-80 % de los casos. La dosificacin es de 4 mg/kg/da para la CLQ (aproximadamente 250 mg/da) y 6 mg/kg/da para la HCQ (aproximadamente 400 mg/da en dos tomas). Toxicidad: nuseas, vmitos, diarrea o dolor abdominal, retinopata.

SULFASALAZINA

TRATAMIENTO

Es una sustancia inhibidora de la sntesis del cido flico con propiedades antiinflamatorias e inmunosupresoras. Tratamiento de la AR, la espondilitis anquilosante y las artropatas del grupo HLA B27. Efectos secundarios: dispepsia, nuseas, cefalea, vmitos, dolor abdominal, anemia, pancitopenia, parestesias. La dosificacin habitual comienza con 500 mg/da la primera semana, posteriormente 500 mg/12 h hasta llegar a 3 g/da.

TRATAMIENTO
D-PENICILAMINA
La dosis habitualmente empleada comienza en 125-250 mg/da, una dosis mxima de 7501000 mg/da. El 25% de los pacientes que la usan presentan efectos secundarios en los 6 primeros meses de terapia (rash, estomatitis, proteinuria, citopenias, toxicidad medular).

TRATAMIENTO
METOTREXATO
Es el FARAL ms utilizado en la AR. Acta a nivel del metabolismo del cido flico. Disminuye la actividad de IL-1. Inhibe la sntesis de leucotrienos. Disminuye los niveles de FR. La dosis inicial de MTX es de 7.5 mg/semana, habitualmente por va oral, en monodosis o repartiendo las tomas cada doce horas, dosis que no suelen sobrepasar los 20 mg/semana.

TRATAMIENTO
La toxicidad habitual de este frmaco es de tipo

hematolgica (citopenias), heptica (transaminitis, fibrosis, cirrosis), pulmonar (neumonitis por hipersensibilidad), mucocutnea, gastrointestinal (estomatitis, dispepsia), neurolgica y genitourinaria. Suplementos de cido flico (5 mg/semana).

TRATAMIENTO
OTROS INMUNOSUPRESORES CLORAMBUCILO
La dosis habitual es 0, 1-0, 2 mg/kg de peso y da. La toxicidad medular, el riesgo de infertilidad y su potencial oncgeno limitan de un modo claro su uso.

TRATAMIENTO
CICLOFOSFAMIDA
Dosis oral ms usada en el tratamiento de la AR es de 1,5-2 mg/kg de peso y da. Tiene un claro poder oncgeno, toxicidad medular y vesical, y riesgo de infertilidad, que limitan su uso. Dosis orales de 2-3 mg/kg de peso y da, frente a MTX ha resultado ligeramente inferior a ste.

AZATIOPRINA

TRATAMIENTO
CICLOSPORINA
Pacientes en los que la terapia con MTX fracasa. Dosis de 2,5 mg/kg de peso y da. Contraindicaciones: hipertensin arterial, insuficiencia renal.

TRATAMIENTO

LEFLUNOMIDA
Inhibe la sntesis de pirimidinas y es inmunosupresor Dosis oral recomendada: 100 mg en monodosis durante tres das, seguida de una dosis de mantenimiento de 20 o 10 mg/da segn la tolerancia. Efectos adversos: diarrea, erupciones cutneas, alopecia reversible y elevacin de transaminasas.

TRATAMIENTOS COMBINADOS
1.
2. 3. 4.

Metotrexato-Ciclosporina A Metotrexato-SulfasalazinaHidroxicloroquina Metotrexato-Sulfasalazina-Prednisona Metotrexato-Hidroxicloroquina

TRATAMIENTOS BIOLGICOS
1. TERAPIAS ANTICITOCINAS
Las citocinas son relevantes para la intervencin biolgica porque:
Se pueden bloquear los efectos de aquellas con actividad proinflamatoria como la IL-1 o el TNF. Algunas tienen capacidad antiinflamatoria, como la IL-4 y la IL-10.

Una versin recombinante del receptor soluble humano del TNF (TNF Rp75:Fc, Etanercept).

TRATAMIENTOS BIOLGICOS
Etanercept ha sido aprobado por la FDA americana para el tratamiento de la AR. La dosis recomendada es de 25 mg por va subcutnea dos veces a la semana. Un AcM quimrico (cA2) frente al TNF- (infliximab). En un estudio doble ciego, una infusin IV de Infliximab de 10 mg/kg de peso, produjo una mejora clnica significativa en el 79% de los pacientes tratados.

TRATAMIENTOS BIOLGICOS
La combinacin Infliximab-MTX fue sinrgica y ms eficaz que cualquiera de las dos monoterapias en pacientes con AR resistente a MTX.

Frecuencia de afectacin de diversas articulaciones en la AR.

Lesiones iniciales.

Sinovitis de articulaciones MCF.

Sinovitis de articulaciones interfalngicas proximales.

Atrofia de msculos interseos.

Desviacin cubital inicial.

Subluxacin inicial de articulacin MCF.

Desviacin cubital.

Dedos en cuello de cisne.

Dedo en ojal o botonera.

Pulgar en Z.

Sinovitis de las vainas de los tendones extensores de las manos.

Cada de los 3 ltimos dedos de la mano por rotura de tendones extensores.

Tenosinovitis. Afectacin predominante en muecas.

Deformidades combinadas avanzadas.

Mano. Lesiones erosivas incipientes.

Mano. Erosiones corticales y subluxaciones.

Carpitis. Prdida de altura de los carpos con destruccin de los contornos anatmicos.

Lesiones combinadas avanzadas.

Lesiones destructivas avanzadas. Acortamiento de carpos.

Desviacin de dedos.

Hundimiento del arco longitudinal y anterior desviacin perineal de dedos y callosidades plantares.

Erosiones.

Erosiones y geodas en articulaciones MTF.

Tobillo izquierdo: osteoporosis yuxtaarticular y erosiones.

Sinovitis de rodilla izquierda.

Derrame articular.

Flexum de rodillas siguiendo la disposicin tpica de confinamiento en silla.

Quiste de Baker. Preparado para intervencin quirrgica.

Quiste de Baker.

Quiste de Baker. Resonancia nuclear magntica.

Pinzamiento bilateral y simtrico de ambas rodillas.

Lesiones avanzadas.

Protrusin acetabular extrema con encastramiento de las cabezas impidiendo cualquier movimiento.

Codos. Lesiones destructivas.

Hombros. Derrame articular.

Hombro. Rotura del tendn del supraespinoso.

Subluxacin atloaxoidea en flexin.

Subluxacin subaxial (C3C4) irreducible en la extensin cervical.

Codo. Ndulos reumatoides subcutneos.

Ndulos reumatoides ulcerados.

Trax. Ndulos reumatoides.

Vasculitis digital.

lcera vascultica.

Sinovitis. Visualizacin de un acto quirrgico.

Escleritis.

Escleromalacia perforante. Ulceraciones mltiples con zonas azuladas que corresponden a restos de la esclertica.

Fibrosis pulmonar, (pulmn reumatoide).

Pieza de la sinovectoma de rodilla con meniscos.

Nodulosis reumatoide.

Pericarditis en AR.

A pesar de las grandes deformidades articulares, las manos del paciente con AR suelen conservar un grado de funcionalidad aceptable.