UNIVERSIDAD NACIONAL AUTNOMA DE MXICO

F. E. S IZTACALA
HGZ 194 IMSS

Amenorrea e Infertilidad
Acevedo Gonzlez Jess Arenas Snchez Beatriz

AMENORREA

POR:

Acevedo Gonzlez Jess

FISIOLOGA:
Menstruacin
Menarca
Precoz. Tarda.

Ciclo Menstrual
Proliferativa. Secretora. Isqumica.

DEFINICIN:
La amenorrea forma parte de las alteraciones del ciclo menstrual. Se define como la ausencia de la menstruacin por ms de 3 meses.

CLASIFICACIN
Existen 3 tipos fundamentales de amenorreas: Amenorreas fisiolgicas Amenorreas primarias Amenorreas secundarias

AMENORREAS FISIOLGICAS:
Es la amenorrea que por causas fisiolgicas no se presenta la menstruacin como son:
Antes de la pubertad En el embarazo En la lactancia En la menopausia

Antes de la pubertad:
La menarca, aparece, entre los 9 y 15 aos. Entre los 16 y 17, si no ha tenido la menstruacin se cataloga como menarca retardada. Y a partir de los 18 aos se habla ya de amenorrea primaria.

Durante la lactancia:
Existe una amenorrea de duracin variable y de origen hipotlamohipofisiario. La liberacin de prolactina una en la liberacin de la FSH y de LH esto Hay maduracin de los folculos ovricos, lo que a su vez origina una produccin de estrgenos y progesterona y finalmente una ausencia en el crecimiento y desarrollo del endometrio.

El embarazo y menopausia:
El embarazo, cursa siempre con amenorrea. En la menopausia: Al declinar la funcin del ovario, o al menos al cesar su secrecin hormonal rtmica.

AMENORREA PRIMARIA:
La ausencia de menstruacin en la mujer a los 16 aos de edad.

La incidencia de amenorrea primaria es inferior al 0.1%

Etiologa.
Hay numerosas clasificaciones para la amenorrea primaria, (clnico)

La base de ausencia o presencia de caracteres sexuales secundarios y genitales internos femeninos.

Clasificacin de los trastornos que cursan con amenorrea primaria y genitales externos femeninos normales.
Falta de desarrollo mamario; tero presente

Insuficiencia gonadal
45X0 Sndrome de Turner 46 XX anormal Mosaicismo (X/XX, X/XX/XXX) 46 XX o 46XY disgenesia gonadal pura Deficiencia de 17hidroxilasa con 46 XX

Insuficiencia hipotalamica secundaria a liberacin inadecuada de GnRH

secrecin insuficiente de GnRH por defecto de neurotransmisor Sntesis inadecuada de GnRH (sndrome de Kallman) Defecto anatmico congnito del SNC Neoplasia del SNC (craneofaringioma)

Insuficiencia hipofisiaria
Insuficiencia aislada de gonadotropinas (talasemia mayor, retinitis pigmentaria) Neoplasia hipofisiaria Parotiditis, encefalitis Hipotiroidismo prepuberal

Desarrollo mamario; tero ausente

Resistencia a los andrgenos (feminizacin testicular) Ausencia congnita de tero (agenesia tero vaginal)
Deficiencia de 17, 20 desmolasa Agonadismo Deficiencia de 17 hidroxilasa con cariotipo 46 XY Etiologa hipotalamica Etiologa hipofisiaria Etiologa ovrica Etiologa uterina

Ausencia de desarrollo mamario y uterino

Desarrollo mamario y tero presente

Ausencia de mamas y presencia de tero.

Estos individuos, carecen de produccin de estrgenos ovricos, como consecuencia de un trastorno gonadal o una alteracin del eje SNC- Hipotlamohipfisis.

Fallo gonadal (hipogonadismo hipergonadotrofico)

La falta de desarrollo gonadal es la causa ms comn de amenorrea primaria (+50%) El fallo gonadal se debe:
Un trastorno cromosmico o deleccion total o parcial de un cromosoma X, Por un defecto gentico Y rara vez por deficiencias de hidroxilasa.

Los trastornos cromosmicos

Se deben a una alteracin mittica o meiotica aleatoria. Sin embargo, si se produce ausencia de desarrollo gonadal en presencia de un cariotipo 46XX o 46 XY, lo que se conoce como disgenesia gonadal pura.

Alteraciones del cromosoma X

Individuos con alteraciones del cromosoma X, no suelen desarrollar ovarios. En lugar del ovario existe una banda de tejido fibroso llamado cintillo gonadal. Al faltar los folculos ovricos no se produce sntesis de esteroides ovricos ni de inhibina.

Alteraciones del cromosoma X

No aparece desarrollo mamario debido a los niveles circulantes bajos de estradiol.
Cromosoma X estructuralmente anmalo. Anomalas 45X Disgenesia gonadal pura (46XX y 46 XY con cintillos gonadales, agenesia gonadal)

Deficiencia de hidroxilasa con cariotipo 46XX

En individuos con cariotipo 46 XX.
Dado que el cortisol esta , la ACTH estn , y los mineralocorticoides. Los individuos con tienen folculos primordiales pero no pueden sintetizar esteroides sexuales. Tambin hay retencin de Na y excrecin excesiva de K, lo que conduce a hipertensin e hipocalemia.

Trastornos genticos con hiperandrogenismo

Ocurre alrededor del 10% de las mujeres con disgenesia gonadal. La mayora tiene un cromosoma Y o un fragmento de este cromosoma, pero algunos presentan un solo fragmento de DNA que contiene el gen determinante de los testculos.

Trastornos del eje hipotlamo hipfisis

En estos trastornos, los niveles bajos de estrgenos se deben a la liberacin muy escasa de gonadotropinas. Cualquier lesin anatmica del hipotlamo o hipfisis puede disminuir la produccin de gonadotropinas.

Las lesiones pueden ser congnitas o adquiridas. Se debe realizar una tomografa computarizada o un resonancia magntica de la regin hipotlamo hipofisiaria para descartar la presencia de lesiones.

Liberacin inadecuada de GnRH. (hipogonadismo hipogonadotrofico)

Antes se pensaba que las pacientes sin lesin demostrable y nivel bajo de gonadotropinas sufran I.H.P.
Sin embargo la estimulacin con GnRh provoca de FSH y LH, lo que indica que el defecto bsico es hipotalamico, con sntesis insuficiente de GnRh o falta de neurotransmisor de SNC.

Deficiencia aislada de gonadotropinas

En raras ocasiones, las pacientes con amenorrea primaria y niveles bajos de gonadotropinas no responden a la GnRH ni incluso despus de cuatro das de administracin, estas personas casi siempre tienen algn padecimiento asociado.

Presencia de desarrollo mamario y ausencia de tero.

Resistencia a los andrgenos. Se le denomina feminizacin testicular, es un trastorno gento y caracterizado por la ausencia de sntesis o funcin de los receptores androgenicos. El sndrome se debe a falta del gen del cromosoma X responsable del receptor de testosterona citoplasmtico o nuclear.

Presencia de desarrollo mamario y ausencia de tero.

Un cariotipo XY y gnadas masculinas con funcionamiento normal, que producen niveles masculinos normales de testosterona y dihidrotestosterona. Sin embargo, debido a la ausencia de receptores en los rganos diana, existe falta de diferenciacin masculina de los genitales interno y externos. Los genitales externos siguen siendo femeninos, como sucede siempre que faltan esteroides sexuales.

Cuadro clnico
Tienen genitales internos femeninos o carecen de genitales internos y presentan genitales externos femeninos normales con vagina corta o ausente. El vello axilar y pubico es escaso o no se produce El desarrollo de las mamas es normal

Ausencia congnita de tero (agenesia uterina, tero vaginal, Sndrome de Rokitansky-Kuster-Hauser)

Este trastorno es la 2 causa ms comn de amenorrea primaria. Cuadro clnico: ovarios normales, ovulacin cclica regular, funcin endocrina regular, desarrollo normal de mamas y vello pubico y axilar con vagina corta o ausente y tero ausente. Presenta alteraciones renales y esquelticas.

Falta de desarrollo de mamas y tero.

Los individuos sin desarrollo de las mamas ni tero son raros y tienen cariotipo masculino, niveles altos de gonadotropinas y cifras de testosterona en rango normal o bajo. Las etiologas de este fenotipo comprenden la deficiencia de 17,20 desmolasa y agonadismo, 17 hidroxilasa.

Presencia de caracteres sexuales secundarios y genitales internos femeninos.

Se presenta en una de 1:3 mujeres con amenorrea primaria de origen neurohipofisiario.

Alrededor del 25% de estos individuos presentan hiperprolactinemia y prolactinomas.

Diagnostico
Tras realizar el interrogatorio completo y la exploraron fsica, con somatometria completa, los individuos con amenorrea primaria deben ser clasificados, dependiendo de la presencia o ausencia de mamas y tero.

Tratamiento.
Segn la clasificacin de la amenorrea ser el tratamiento. I-Estrogenoterapia de reemplazo Estrgenos conjugados (0,625 a 1,25 mg/ da 20 das) + progesterona (20mg/da 7 das)

II- inductores de la ovulacin

III- extirpar testculos Si hay sindrome de testculo feminizante

AMENORREA SECUNDARIA
Cuando una mujer ha menstruado durante tres ciclos menstruales y posteriormente deja de hacerlo, decimos que se trata de una amenorrea secundaria.

Se clasifica en:
Amenorreas secundarias de origen uterino. Amenorrea secundaria de origen ovrico. Amenorreas secundarias de origen hipotlamo hipofisiario Amenorreas secundarias de origen suprarrenal y tiroidea

Amenorreas secundarias de origen uterino.

La destruccin irreversible del endometrio origina amenorrea secundaria. Puede producirse por: radiacin, legrados muy enrgicos, cauterizaciones elctricas qumicas e infecciones, adherencias uterinas, sinequias, endometritis graves o fibrosis consecutiva a miomectomia, metroplastia, o cesrea.

Supresin/ablacin del endometrio

Algunas veces la amenorrea puede no presentar nada ms que un efecto colateral de un medicamento administrado para la supresin ovarica medica, por ejemplo el danazol, la depoprovera, y en los ultimos aos agonistas de la LHRH, se utilizaron para tratar procesos pelvianos como endometriosis, dismenorrea y menorragia

Supresin/ablacin del endometrio

Los androgenos exgenos aplicados como cremas tpicas o ingeridos para promover el desarrollo muscular durante el entrenamiento fsico pueden provocar amenorrea.

Puede producirse una destruccin endometrial luego de un legrado uterino enrgico por una hemorragia posparto o la evaluacin de un aborto incompleto

Amenorrea secundaria de origen ovrico.

Las causas mas frecuentes de son :
a) Insuficiencia ovrica primaria. b) Tumores de ovario. c) Ovario poliquistico o sndrome de SteinLeventhal. d) Lesione de ovario.

Amenorreas secundarias de origen hipotlamo hipofisiario

a) c)

d)

b) Lesiones no neoplsicas.

e)

Amenorreas secundarias de origen suprarrenal y tiroidea

La alteracin de la funcin suprarrenal puede alterar la regulacin neurohormonal de la funcin menstrual y conducir a amenorrea.
La hiperfuncin suprarrenal, adquirida posteriormente en edades mas avanzadas, puede producir amenorrea secundaria. Por la elevada produccin de andrgenos suprarrenales altera la funcin menstrual.

El sndrome de ACTH ectopico es bien conocido. Se origina por la produccin de esta hormona por ciertos tumores como carcinomas bronquiales con metstasis pulmonares, tumores de esfago, hgado, mediastino, pncreas, medula sea y ovario.

Amenorreas secundarias de origen tiroidea

Las alteraciones de la funcin tiroidea, tanto por exceso como por defecto, pueden originar trastornos menstruales. No se conoce bien el mecanismo de estas alteraciones.

Amenorrea psquica.
La amenorrea primaria de origen psquico es menos frecuente que la amenorrea secundaria. Se desconoce el mecanismo de produccin de la amenorrea pero se supone que existe una alteracin de la regulacin del sistema hipotlamo hipfisis

Anorexia nerviosa y bulimia nerviosa

Se haya una variante severa de amenorrea hipotalmica en las pacientes con anorexia nerviosa. Algunas pacientes pueden presentar tanto anorexia nerviosa como bulimia en forma concurrente, mientras que muchas con bulimia nerviosa actual (hasta 50%) tienen antecedentes de anorexia nerviosa.

Anorexia nerviosa y bulimia nerviosa

La evaluacin inicial de este proceso debe prestar atencin al estado fsico y psicolgico de la paciente e incluir un relato detallado de los antecedentes del peso y conductas relacionadas con dietas.

Anorexia nerviosa y bulimia nerviosa

El examen fsico revela un mnimo de grasa corporal, piel seca con vello como lanugo, hipotermia, bradicardia, hipotensin, extremidades fras, coloracin anaranjada de la piel asociada con hipercarotenemia y ninguna evidencia de otra enfermedad.

Anorexia nerviosa y bulimia nerviosa

El diagnstico de bulimia nerviosa se basa en el reconocimiento de la paciente y un dato es la presencia de un callo en el dorso de los dedos y mano como resultado de empujar los dedos a travs de las fauces para inducir el vmito.

Diagnostico.
El estudio de una amenorrea requiere una buena anamnesis, una exploracin general, exploracin ginecolgica detallada, estudios complementarios. Segn sea el caso y el tipo de amenorrea que se sospeche.

Diagnostico.
Pueden hacerse desde una citologa exfoliativa, Biopsia de endometrio, Frotis bucal para determinar sexo cromosmico y cariotipo. Las determinaciones de hormonas.

Amenorrea pospldora
La presencia de amenorrea secundaria tras la suspensin de un anticonceptivo oral no es sorprendente. El desarrollo de amenorrea hipotalamica en esta circunstancia estara enmascarado por la hemorragia por deprivacin regular que ocurre mientras la paciente contina tomando el anticonceptivo oral pero se pondra en evidencia en los meses siguientes a la suspensin del mismo.

Amenorrea por soja

La soya es una legumbre originaria de China, de alta densidad energtica, tiene en su contenido fitoestrgenos, los cuales son molculas vegetales no esteroideas cuya estructura difiere de las hormonas gonadales pero con bioactividad tipo estrgeno, ya que son capaces de interactuar con receptores estrognicos mostrando actividad tanto agonista como antagonista

Biopsia de endometrio
Cuando el periodo de amenorrea ha sido prolongado en una paciente con obesidad o con antecedentes familiares de cncer de endometrio temprano es prudente obtener una muestra de endometrio en el consultorio.

Tratamiento.
Es importante tener en cuenta que la amenorrea es solo un sntoma y en ocasiones, fenmeno que pasa a segundo plano ante la importancia de la entidad que lo produce.

Tratamiento.
Sustitucin con estrgenos y gestagenos asociados:
las digenesias gonadales, En la feminizacin testicular, Insuficiencias ovricas importantes con escaso material germinal y en ciertas insuficiencias hipotalamicas e hipofisiarias. Se emplea en los 21 das de cada ciclo estrgenos equinos conjugados (Conestron) a dosis diarias de 1.25 mg. o etinilestradiol a dosis diarias de 0.04 mg. En los ltimos 5 das puede adicionarse, adems, un gestageno a dosis de 5-10 mg. diarios. Tambin puede utilizarse un preparado contraceptivo oral de tipo secuencial.

Tratamiento.
En casos de infantilismo sexual es conveniente administrar:
estrgenos solos a dosis 2.5mg. de estrgenos conjugados, 0.06 a 0.08 mg. de etinilestradiol diarios y aadir los gestagenos cuando se ha alcanzado la maduracin sexual.

La administracin indefinida de estas asociaciones podra evitar la aparicin precoz de osteoporosis y arterosclerosis coronaria.

Tratamiento.
En caso de una insuficiencia hipotlamo hipofisiaria sin lesin orgnica puede hacerse un tratamiento sustitutivo de con estrgenos asociado o no a gestagenos. En la amenorrea con galactorrea el clomifeno suele proporcionar buenos resultados. En las amenorreas asociadas a obesidad o a mal nutricin suelen ceder con una dieta adecuada. En las amenorreas psquicas, es importante resolver primero el problema psicolgico, si es necesario con la ayuda de un psiquiatra. Entre tanto puede instaurarse una medicacin tnica.