CASO CLNICO

Ernesto Alejandro Diantes Snchez Residente de Neonatologa

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES

MADRE: 29 AOS ORIGINARIA : DF RELIGION: CRISTIANA AMA DE CASA ESCOLARIDAD: POSGRADO

SIN ANTECEDENTES PATOLOGICOS

ANTECEDENTES PERINATALES

-MENARCA TELARCA Y PUBARCA 13AOS -CICLOS 28X 3 -MPF NINGUNO - DOC 2010 negativo a neoplasia

-FUR 13 Dic 2010 CONTROL PRENATAL ADECUADO

IVU 1ro y 2do trimestre. Grupo Sanguneo A Positivo Esquema de maduracin Betametasona 30SDG

- CONSULTA X MES
-AC. FOLICO Y
HIERRO 1ER TRIMESTRE

-10 USG 10/08/2011 RCIU Oligrohidramnios severo

ANTECEDENES

NATALES

Cesrea

CAPURRO 36SDG

Oligohidramnios severo

SILVERMAN 2

LIQ. AMNIO Normal Placenta pequea

APGAR 9/9

REANIMACIN

LLORA Y RESPIRA AL NACIMIENTO

-ASPIRACION DE SECRECIONES -OXIGENO INHALADO

MANIOBRAS CONVENCIONALES DE ATENCION DEL RECIEN NACIDO

EXPLORACIN FISICA

SOMATOMETRA PC 30 cm PT 24cm PA 23 cm SS 23 cm PB 8cm PIE 7cm PESO 1500grs TALLA 42cm

EXPLORACIN FISICA
ACTIVO REACTIVO PABELLONES AURICULARES INTEGROS ADECUADA IMPLANTACION,

OJOS SIMETRICOS NARINAS PERMEABLES MUCOSA ORAL Y PALADAR INTEGROS

TORAX ADECUADOS MOVIMIENTOS RESPIRATORIOS RUIDOS CARDIACOS SIN SOPLOS

ESTABILIDAD DE CADERA, ORTOLANI & BARLOW NEGATIVOS,

ABDOMEN BLANDO DEPRESIBLE RELACION ARTERIAL/VENA 2:1

EXTREMIDADES HIPOTROFICAS LIGERA FLEXION TONO MUSCULAR DISMINUIDO, REFLEJOS PRIMARIOS PRESENTES ,

GENITALES FENOTIPICAMENTE MASCULINO BOLSA ESCROTAL INTEGRA

EXTREMIDADES HIPOTROFICAS LIGERA FLEXION TONO MUSCULAR DISMINUIDO, X

DIAGNOSTICOS DE INGRESO
RECIEN NACIDO PRETERMINO DE 36 SEMANAS DE EDAD GESTACIONAL
RESTRICCION CRECIMIENTO ASIMETRICO EN EL INTRAUTERINO

Ingreso Terapia Intermedia Neonatal

Monitorizacin continua de constantes vitales en cuna de calor radiante Sin apoyo aminrgico

Fase I de ventilacin

Ayuno y Lquidos a requerimientos de paciente pretermino GKM 6 e inicio temprano NPT

Radiografas de trax

Colocacin de catter percutneo

EVOLUCIN

Evolucin Terapia Intermedia Nocturna

HEMODINMICO

Sin apoyo aminrgico Frecuencia cardiaca y tensiones arteriales dentro de percentiles Mantiene adecuada uresis y balance de lquidos

RESPIRATORIO

Fase I de ventilacin FIO2 40% FR 58-56x

METABLICO

Remisin de evento de hipoglucemia

GASTRONUTRICIO

Ayuno, soluciones e inicio de NPT

INFECTOLGICO

Sin antimicrobiano, no factores de riesgo para infeccin.

NEUROLOGICO

Fontanela anterior normotensa, movimientos de cuatro extremidades

Evolucin nocturno

no presenta mejora clnica.

Estable hasta las 22:17hrs

sbitamente presenta asistolia

intubndose cnula de 3fr, corroborndose con buena ventilacin en ambos hemitrax

cese del esfuerzo respiratorio saturando 49%, con el cual otorga un ciclo de presin positiva sin respuesta

Evolucin nocturno
--Dopamina 20mcgrskgmin --Adrenalina 0.1mcgrskgmin --Milrrinona 0.5mcgrskgmin *mejora parcial por 20 minutos

Hiperlactatemia 21mmpl/L

FC 120-140x SO2 81% Sin registro de TA

Gasometra alcalosis respiratoria con hipoxemia

Evolucin nocturno
continua con asistolia mantenindose saturaciones por debajo de 50%

se solicita radiografa de trax, descartndose neumotrax y con cnula endotraqueal buena posicin.

secuencia de reanimacin avanzada,

requiriendo masaje cardiaco, sin respuesta,

3 dosis de adrenalina, 1 dosis de atropina, 2 bolos de bicarbonato, 2 cargas con solucin fisiolgica,

Ecocardiograma

Ecocardiograma

Evolucin nocturno

se dicta hora de defuncin las 00:20hrs

Cae por segunda ocasin en asistolia requiere masaje cardiaco

3 dosis de adrenalina, 2 bolos de bicarbonato, 5mg de lidocana

sin respuesta al manejo

DIAGNOSTICOS DE DEFUNCIN
Recin Nacido pretermino de 36 semanas de gestacin Restriccin de crecimiento intrauterino asimtrico Hipertensin pulmonar persistente del recin nacido Hipoglucemia asintomtica Crisis hipertensiva severa Asistolia

RETARDO EN EL CRECIMIENTO INTRA UTERINO

ERNESTO A. DIANTES SANCHEZ R4N

Restriccin en el crecimiento intrauterino

Peso bajo para edad gestacional o Restriccin en el crecimiento intrauterino?

Peso bajo para la edad gestacional Cuando el peso fetal estimado cae por debajo de la percentila 10 ajustado para la edad gestacional Restriccin en el crecimiento intrauterino (RCIU) Incapacidad de un feto para mantener su crecimiento previsto a lo largo de una curva estandarizada.

Restriccin en el crecimiento intauterino

Cuando la hipertrofia e hiperplasia se presenta de manera sub optima resultando en crecimiento, peso fetal, talla y maduracin del metabolismo de forma deficiente.

Bases fisiolgicas del crecimiento fetal

Velocidad de crecimiento no sigue una lnea recta. Primer Trimestre: polo ceflico predominante. Embriognesis. Segundo Trimestre: crecimiento en nmero de clulas de todos los rganos y en longitud cfalo-caudal. Tercer trimestre: crecimiento y ganancia de peso del feto.

Restriccin en el crecimiento intrauterino

Durante periodo embrinario

Incremento en el numero celular (Hiperplasia)

A mitad de la gestacin

Tamao celular aumenta (Hipertrofia)

La divisin celular disminuye pero tamao celular continua creciendo
Alteraciones al final de la gestacin limitan el crecimiento de tejidos especficos

A final de la gestacin

Clasificaciones
Leve: p5-p10 Moderado p2-p5 Grave, menor de p2

Dependiendo del momento de instalacin

Precoz Tarda

Restriccin en el crecimiento intrauterino

Peso bajo para edad gestacional
- 20% son pequeos secundarios a una etiologia cromosmica

- 40% son constitucionalmente pequeos pero sanos

- 40% son de riesgo alto y pueden desarrollar RCIU

Restriccin en el crecimiento intrauterino

PBEG 30% podran desarrollar RCIU

70% con PBEG son pequeos simplemente por factores:

Maternos tnicos Paridad Peso o Talla materna

El RCIU es una alteracin multisistemica

Feto incapaz de mantener su potencial de crecimiento Los embarazos con productos con RCIU son resultados de anomalas maternas, placentarias o fetales Los RCIU pueden ser identificados como simtricos o asimtricos

Maternas -Hipertensin y enfermedad vascular (Hipertensin primaria, Hipertensin gestacional enfermedad autoinmune) -Diabetes -Infecciones parasitarias o virales (TORCH) -Hipoxia materna (enfermedad pulmonar, enfermedad cardiaca, anemia severa) -Toxicos-Medicamentos (Anticonvulsivos, antineoplasicos) -Malformaciones uterinas -Trombofilias (Sindrome antifosfolipidos) -Peso Materno al inicio de la gestacin, malnutricin calrico proteico y/o obesidad materna -Variables socio demogrficas -Toxicomanias

Fetales Sindrome de transfusion Gemelo- Gemelo Gestacion Mltiple Anomalias cromosomicas Anomalas congnitas

Placentarias Infartos placentarios Trombosis de vasos fetales Edema de las vellosidades placentarias Placenta previa Insercin anmala del cordn umbilical

HORMONAS RELACIONADAS CON RCIU

HORMONAS Hormona liberadora de corticotropina Insulina

RELACION CON RCIU Niveles elevados en el 3er Trimestre son asociados con RCIU Hipoglucemia crnica, disfuncin pancretica. No es un determinante primario para la talla fetal Regula la biodisponibilidad de sustratos necesarios para el crecimiento fetal Transcripcin del receptor de lecitina (7-14 SDG), generacin de tejido adiposo Significativamente asociado con RCIU Glicoproteina placentaria sintetizada en hipoxia fetal. Presente varias semanas antes de debutar con Preclampsia materna Producido en la placenta tiene un efecto somatotrofico

Factor de crecimiento similar a la Insulina (IGF-1) Leptina Estriol Activina

Lactogeno Placentario Humano

Restriccin en el crecimiento intrauterino

HORMONAS RELACION CON RCIU Hormona del crecimiento Niveles maternos se encuentran Hormona de crecimiento placentario reducidos en un 50% en el RCIU
Gonadotropina corionica Humana Niveles plasmticos <10p en el primer trimestre puede predecir degeneracin trofoblastica Niveles maternos altos de la hCG fraccin B en el 2do trimestre= RCIU Niveles maternos altos de la hCG fraccin B en el 3er trimestres patologa de cordn umbilical Concentraciones aumenta en la preclampsia y en RCIU pero no en el PBEG

Activina A

Restriccin en el crecimiento intrauterino

CRH puede regular el peso fetal por sus efectos sobre la perfusin placentaria y sobre la produccin de cortisol fetal.

Las elevaciones de la CRH son asociadas con disminucin del flujo utero-placentario e hipoxia crnica.
Desregulacin del metabolismo de la leptina puede ser implicada en la Preclampsia y en la patognesis de RCIU

Retardo en el crecimiento intrauterino

Clasificacin

Asimtrico

Etapa tarda del embarazo Tipo mas comn 70-80% Factor peso es el ms afectado Disminuido el tamao antes que el numero de clulas Crecimiento cerebral normal Insuficiencia Placentaria

Simtrico

Anomalas congnitas, infecciones congnitas, intoxicaciones, alteraciones placentarias primarias/inmunologicas, Numero celular disminuido Alteraciones en todos los factores antropomtricos

RETARDO EN EL CRECIMIENTO INTRAUTERINO

De acuerdo con investigaciones de la UNICEF la incidencia se reporta en un 25-30% Un feto con RCIU tiene 80% mas de morbilidad 7-8 veces mas de mortalidad que un RN normal Complicaciones Inmediatas, mediatas y largo plazo

Diagnostico
Prenatal
Interrogatorio; Factores de riesgo Estimacin de amenorrea correcta Ecografa Determinacin de altura uterina y correlacin con FUM

Restriccin en el crecimiento intrauterino

Valoracin de los factores de riesgo asociados con RCIU Historia obsttrica y antecedentes mdicos Diabetes Hipertensin Enfermedad vascular Trombofilia Rn/feto previo con Dx de RCIU/PBEG Hipoxia materna, anemia severa, enfermedad cardiaca

Restriccin en el crecimiento intrauterino

Valoracin de los factores de riesgo asociados con RCIU Medicamentos, anticonvulsivos, agentes antineoplsicos Enfermedad reciente infecciosa, viral o parasitaria (TORCH) Exposicin ocupacional toxica Historia de tabaquismo, alcohol u otras drogas Embarazo asistido Malformaciones uterinas

Restriccin en el crecimiento intrauterino

Valoracin de los Factores Fisiolgicos que afectan el crecimiento fetal
-Talla y peso materno -Edad (extremos de la vida) -Paridad -Grupo tnico -Sexo del feto -Resultados del screening prenatal para detectar aneuploidia fetal

Diagnostico

Fecha exacta del embarazo

Si FUM exacta y correlaciona fondo uterino USG para confirmar a las 18-20SDG Si FUM no es segura se sugiere control USG temprano a las 813SDG

Evaluar el bienestar fetal

Incluir Pruebas sin stress y USG seriados La valoracin por USG incluye: Circunferencia abdominal fetal Circunferencia ceflica Dimetro biparietal Mediciones biomtricas Volumen del liquido amnitico Perfil biofsico

Evaluacin del bienestar fetal

Velocimetra Doppler de vasos fetales Doppler de la arteria umbilical es considerada anormal si el flujo diastlico se encuentra disminuido, ausente o revertido despus de la semana 20 de gestacin Valoracin de los movimientos fetales

Valoracin ecogrfica completa

Dimetro bi-parietal Dimetro occipitofrontal fetal Permetro ceflico Fetal Dimetro abdominal fetal anteroposterior Dimetro abdominal fetal transverso Longitud femoral fetal Velocidad de crecimiento del PAF Estimacin peso fetal Caractersticas del lquido amnitico Caractersticas placentarias

Restriccin en el crecimiento intrauterino

Ecografa en el RCIU

En toda embarazada
1er trimestre entre 8-14 SDG 2do trimestre entre 19-22 SDG 3er trimestre entre entre 32-36 SDG

Fundamental considerar FUM como exacta o incierta.

Restriccin en el crecimiento intrauterino

RCIU simtrico

Determinacin del permetro ceflico fetal (PCF)

Altera precozmente a partir de la 24 SDG Calculo= DBP + DOF x 1.62 Debajo del percentilo 5

Permetro abdominal fetal (PAF)

Altera en ambos tipos de RCIU a partir de la 32 SDG Calculo= DAT + DAAP x 1.5 Debajo del percentilo 5

RCIU simtrico

Permetro ceflico/Permetro abdominal

Valor normal >1 hasta la 36 SDG Valor normal <1 despus de la 36 SDG

Dimetro biparietal fetal (DBP) Debe crecer 2mm en dos determinaciones separadas por 14 das

RCIU asimtrico

Permetro abdominal fetal (PAF)

Debajo del percentilo 5

Permetro ceflico Fetal/ Permetro abdominal > 1 luego de la semana 36 Longitud femoral fetal x 100/ Permetro abdominal fetal
Valor normal 20-24 >24= RCIU asimtrico <24= Macrosomia

Morbilidad y mortalidad asociada con RCIU

Morbi-Mortalidad fetal Riesgo asociado a parto pretermino Compromiso fetal en labor relacionado a disfuncin placentaria Mortinatos

Morbi-Mortalidad Neonatal Riesgo aumentado de: Aspiracin de Meconio Distres Respiratorio Hipoglucemia ECN Trombocitopenia Inestabilidad trmica Dao renal Riesgo asociado con prematurez Riesgo asociado con malformaciones congnitas Muerte neonatal

Relacionadas a alteraciones en el desarrollo Podra incrementar el riesgo de: Enfermedad cardiaca isqumica Hipertensin, diabetes, hipercolesterolemia Alteraciones en el neurodesarrollo

RETARDO EN EL CRECIMIENTO INTRAUTERINO

Inmediatas Asfixia y acidosis perinatal Aspiracin de meconio Alteraciones metablicas Muerte sbita del lactante Tardas Secuelas neurolgicas Parlisis cerebral, convulsiones, alteraciones motoras Mayor incidencia de HTA, DM, enfermedad coronaria del adulto

Restriccin en el crecimiento intrauterino

Investigacin
Matilainen 1987 Smedler 1992

Sujetos
23 RNPT<3p comparado con RNPT con PAEG 14 RNPT con PEB

Tiempo de seguimiento

Hallazgos

Edad Preescolar Bajo IQ en RCIU 8.5-11aos Puntuacin ms baja en la habilidad oculoespacial y coordinacin motora gruesa Puntuacin cognitiva mas baja 2.4 riesgo mas alto de padecer anormalidades cognitivas Sin diferencia en la habilidad cognitiva Sin diferencias cognitivas Sin diferencias Sin diferencias

McCarton 1996 Kok 1998

129RNPT Vs 300 RNPT con PAEG 124 RNPT por <10p Vs 410 con RNPT PAEG 36 RNPT Vs Grupo emparejado por GA 27 RNPT Vs 27 RNPT PAEG 52 RNPT Vs 55 RNPT emparejados por BW 74 RNPT con PBE Vs 74 RNPT con PAE

6 aos 9 aos

Robertson 1990 Sung 1993 Amin 1997 Gortner 2003

8 aos 3 aos 3 aos 2 aos

Restriccin en el crecimiento intrauterino

Tratamiento de la RCIU

Confirmar el diagnostico
Confirmar la fecha probable de parto Valorar anomalas fetales por USG a partir de la 18-21SDG Evaluar factores de riesgo y posibilidad de modificarse

Valoracin del Bienestar fetal

Recuento diario de los movimientos fetales Prueba sin stress Perfil biofsico Ultrasonidos seriados (crecimiento documentada en la tabla de crecimiento)

Considerar interrupcin
Cuando el riesgo de muerte fetal excede el riesgo de morbi-mortalidad neonatal Cuando hay cese completo de ganancia ponderal por USG Cuando el feto entre 32-34 SDG con resultados de bienestar fetal son anormales Cuando el feto es mayor de 37SDG

Retardo en el crecimiento intrauterino

Simtrico

ndice Pondo/Estatural > 2.5

Peso x 100 Talla3

Retardo en el crecimiento intrauterino

Asimtrico

ndice Pondo/Estatural < 2.5

Peso x 100 Talla3

Manejo de RCIU
Diagnostico seguro y confiable de RCIU Monitorizacin antenatal Correccin de la causa patolgica ( si es identificado) Valoracin de interrupcin del embarazo Asistencia neonatal Prevencin de RCIU en embarazos posteriores

Conducta

Reposo absoluto en decbito lateral izquierdo Administracin de acido acetil saliclico a dosis 100mg/da Aporte materno de nutrientes por lo menos 2500calorias/da contenido proteico no menor de 1gr/da Control de vitalidad fetal Perfil biofsico Evaluacin maduracin pulmonar

Problema
Muerte Intrauterina

Patognesis
Hipoxia Crnica Insuficiencia Placentaria Malformacin Infecciones Preclampsia Aguda/Cronica Insuficiencia placentaria Acidosis Deplecin de glucosa Hipoxia Stress frio Hipoxia hipoglucemia Disminucin de los depsitos de grasa Superficie corporal incrementada Deplecin de catecolaminas Hipoxia crnica Disminucin de los depsitos de glucgeno en musculo/higado Perdida de calor Disminucin de la gluconeogenesis Baja secrecion de insulina Aumento de catecolaminas y glucagon

Prevencin
Vigilancia antenatal Peso fetal por USG Perfil Biofsico Velocimetra Doppler Resucitacin neonatal adecuada anteparto o intraparto

Asfixia

Aspiracin de Meconio Hipotermia

Resucitacin, incluye succin traqueal Anticipar perdidas insensibles Secar al RN Mantener en cuna radiante Medio ambiente neutro Soporte nutricional Soporte cardiovascular Ventilacin mecnica Medicin frecuente de niveles de glucosa srica Soporte de Glucosa intravenosa Monitorizacion de Glucosa Administracion de Insulina

Hipertensin pulmonar persistente Hipoglucemia

Hiperglucemia