Rosa Alicia Malacara Carpio Residente de 2do ao de Ciruga General CENTRO MEDICO NACIONAL DE OCCIDENTE Abril/2011

Historia

Hecho por Evans & Co de Londres, reanimacin de personas muertas utilizando humo de tabaco.

Nariz, boca o recto.

Los enemas de tabaco fueron populares desde el siglo17 hasta principios del 19.
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Historia

Philip Drinker yLouis Agassiz Shaw, of the Harvard School of Public Health, originalmente para tratar el envenenamiento por gases de carbn

Mediados de los 90s, victimas de parlisis por Poliomielitis.

Historia

Historia
En 1954, Forrest Bird, fundo la empresa Bird Products Corporation
Fue el primer ventilador universal producido en masa y fue vendido bajo el nombre comercial de Bird Mark 7.

Forrest Bird Patent #3,842,828 Respirator

Historia

Anatoma Elemental Funcionalmente se

divide en:
Va area de conduccin Unidades de intercambio gaseoso

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V.A. Conduccin
Va area de conduccin: conduce, purifica, humidifica y calienta Bronquios, bronquiolos y bronquiolo terminal 2cc /kg o 150ml

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Fisiologa Pulmonar

Etapas de la Respiracin
Integra cinco procesos: 1. Ventilacin. Transporte hacia el pulmn. 2. Perfusin. Flujo de sangre desoxigenada y oxigenada. 3. Intercambio gaseoso. Transferencia por difusin. 4. Transporte de gases. Unido a la Hb o disuelto. 5. Regulacin de la respiracin. Adapta el patrn respiratorio a la demanda.
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Puntos clave en ventilacin

DURANTE TODO EL CICLO RESPIRATORIO LA PRESION INTRATORACICA ES NEGATIVA (SUBATMOSFERICA) Y LA PRESION ALVEOLAR NEGATIVA EN LA INSPIRACION Y POSITIVA EN LA ESPIRACION
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 en la hemoglobina, 97% del oxgeno se transporta

resto disuelto Cada gramo de Hb se combina con 1,34 ml de O

Puntos clave en transporte de gases

Regulacin de la respiracin

CENTRO RESPIRATORIO.
Quimiorreceptores centrales Centros de la Protuberancia

CONTROL CORTICAL: estmulos inespecficos de la vigilia. CONTROL QUIMICO: respuesta al aumento de la PCO y disminucin del pH (centrales) y a la hipoxemia (perifricoscayado artico transmitido por el IX y X)
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VENTILACIN

MECNICA

 con qu ventilador ?

qu modalidad ?

a quin ?

qu parmetros ?

Definicin

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Ventilador Mecnico Mquina que

No difunde los gases
ocasiona entrada y salida de gases de los pulmones

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Objetivos
Mantener el intercambio gaseoso Incrementar el volumen pulmonar Reducir el trabajo respiratorio

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Indicaciones Taquipnea (>35/min)

Uso de musculatura accesoria a la respiracin Asincrona toracoabdominal Estado mental alterado Agotamiento general del paciente Hipoxemia (PaO menor de 60mmHg o SaO menor de 90% con aporte de O) Hipercapnia progresiva (PaCO mayor de 50mmHg o acidosis pH menor de 7.25 Capacidad vital baja, menor de 10cc/kg
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Fases
INSPIRACION: gas nuevo entra al trax bajo presin desde el ventilador ESPIRACION: comienza cuando se detiene el flujo de gas y se abre el circuito de exhalacin para permitir la salida de aire de los pulmones CICLADO: cambio de inspiracin a espiracin ACTIVACION: cambio de espiracin a inspiracin
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Tipos de ventilador
Generacin de fuerza Inspiratoria

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Por ciclado (Presin-Volumen Tiempo )

Ventiladores ciclados por presin: Manomtricos Ventiladores ciclados por volumen: Volumtricos
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Tipos de ventilador

 Qu modo de ventilacin?

Si lo que estas haciendo, funciona, continua hacindolo; si lo que estas haciendo no funciona, no lo sigas haciendo. Si no sabes que hacer, no hagas nada.

Loeb's Laws of Medicine

Total
Controlada por volumen (CMV) Controlada por presin (PCV)

Modalidad de Ventilacin
Parcial

Mandatoria intermitente sincronizada (SIMV)

Esp.
Presin positiva continua en la va area (CPAP)
Presin positiva al final de la espiracin (PEEP)

Presin de soporte (PSV)

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Modalidad de Ventilacin

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Alvar Net, Benito H.

Con que parmetros iniciar?

Programacin inicial
FIO2 Frecuencia respiratoria Volumen corriente (Vt) PEEP Pico flujo Sensibilidad Tiempo inspiratorio (Relacin I:E) Alarmas
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Apenas ingresa 100%

FIO2

Bajarlo hasta llegar al 0,5 manteniendo una saturacin > 90%

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Frecuencia Respiratoria
Normal: 12-16 por minuto

Patologa restrictiva: Requieren FR Altas Patologa obstructiva Patologa obstructiva: Requieren FR ms bajas (para evitar el atrapamiento areo)
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Volumen Corriente
Se debe medir por el peso ideal, o sea un hombre de 1,78 y que pesa 130 kg = 7080kg

Altos volmenes se hiperinsufla el alveolo, presiona al vaso aumentando el espacio muerto y por ende, no permitiendo que se produzca la hematosis.

Tendencia actual: Usar Vt bajos y permitir hipoventilacin para evitar la sobredistensin alveolar (hipercapnia permisiva)

12-14 ml/kg Enf. Neuromuscular 6-8 ml/kg Pulmn normal 4-6 ml/kg Asma, EPOC, distress

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Flujo Inspiratorio
Velocidad pico a la que ingresa el aire en la inspiracin

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Sensibilidad

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Tiempo Inspiratorio (Relacin I:E)

Tiempo que duran las fases inspiratoria y espiratoria del ciclo Se expresa en segundos o por una relacin I:E

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PEEP
Presin positiva al final de la espiracin Abrir alveolos Aumentar la presin media en las vas areas y con ello mejorar la oxigenacin Aumento de presin parcial de O2 en sangre arterial en pacientes con dao pulmonar agudo e hipoxemia grave.
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Disminuye Resistencias perifricas

Disminuye gasto cardiaco

Barotrauma

Otros parmetros
Ppico o Peak: valor en cm H2O obtenido al final
de la inspiracin, relacionada con la resistencia del sistema al flujo areo en las vas anatmicas y artificiales y con la elasticidad del pulmn y la caja torcica (20 ccH2O)

Pmeseta o Plateau: es el valor obtenido al final

de la inspiracin haciendo una pausa inspiratoria y sin flujo areo. Es la que mejor refleja la P alveolar.
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TIPOS DE VENTILACIN MECNICA

Que los jvenes sepan que nunca encontrarn un libro mas interesante e instructivo que el propio paciente
Giorgio Baglivi

Ventilacin Asistida
El respirador es sensible a los esfuerzos inspiratorios del paciente Si el esfuerzo no es detectado en un periodo programado (60 seg) el respirador inicia el ciclo automticamente. (Asistida-Controlada) Sensibilidad mecanismo que se activa para iniciar el gas inspiratorio
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Ventilacin mandatoria intermitente sincronizada(SIMV)

Respiraciones cicladas por volumen

El ventilador modula la periodicidad del disparo de la inspiracin mecnica programada, de modo que coincida con el esfuerzo inspiratorio del paciente
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Ventilacin con soporte de presin

Proporciona una cantidad prefijada de presin inspiratoria con cada respiracin espontnea El paciente controla la frecuencia respiratoria

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CPAP
El paciente respira espontneamente y en el circuito se mantiene una presin positiva continua. Programados
FiO2 Trigger PEEP Presin de Soporte

Medidos
Vol.tidal inspirado/espirado Volumen minuto FRtotal Presin pico Pmeseta Pmedia

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Recordar
El mejor modo ventilatorio es aquel con menos efectos adversos.

Si queremos buenos resultados, debemos prestar menos atencin al ventilador y mayor atencin a la enfermedad.

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El dolor es mas temido por la humanidad que incluso la misma muerte.

Albert Schweitzer

Sedacin
PROPOFOL
Dosis de carga: 1-2 mg/kg/ IV Dosis de mantenimiento: 0,5-3 mg/kg/hora/IV produce VD por lo que es frecuente la hTA, tambin se acumula en la grasa, la dosis calcularla con el peso ideal

MIDAZOLAM
Dosis de carga: 0,2 mg/kg/ IV Dosis de mantenimiento: 0,03 0,3 mg/kg/hora/IV Es ansioltico, anticonvulsivante y miorrelajante, afecta menos la hemodinamia, se acumula en la grasa; por ello se calcula con el peso ideal en los obesos y no el real

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Analgesia
MORFINA Dosis de carga: 0,05 mg/kg/ IV (3-5 mg) Dosis de mantenimiento: 1-5 mg/hora/IV

FENTANILO Dosis de carga: 1-2 g/kg/ IV (50-150 g) Dosis de mantenimiento: 1-2 g/kg/hora/IV Compromiso hemodinmico
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Destete ventilatorio
Terminologa: Destete - Weaning Liberacin

Transicin desde la ventilacin mecnica hasta la ventilacin espontnea

Destete exitoso Cuando se mantiene la ventilacin espontnea ms de 48h despus de haber retirado la ventilacin mecnica.
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Fisiopatologa de la dependencia del ventilador

FALLA VENTILATORIA

Depresin del CR Neuropata

Demanda ventilatoria
Cargas resistivas

DISMINUCIN DE LA CAPACIDAD

Trastornos musculares
Pared anormal

Cargas elsticas
Ventilador, tubo ET

INCREMENTO DE LA CARGA

Condiciones para iniciar destete

Que la falla respiratoria haya mejorado en un nivel suficiente para permitir un intercambio gaseoso aceptable. Hemodinamicamente estable: PAM 65mmHg FC < 100 x Gasto cardiaco adecuado Diuresis > 0,5 mL/Kg/h Hb > 10 g/dL Score de Glasgow 7
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Condiciones para iniciar destete

Estabilidad cardiovascular Ausencia de drogas vasoactivas Dopamina < 5 g/Kg No fiebre. Sepsis o infeccin controlada Equilibrio metablico Nutricin aceptable Integridad neurolgica Condiciones psicolgicas
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1.

Criterios inicio destete Criterios de recambio gaseoso

Oxigenacin PaO2 > 70 FiO2 < 50 PEEP 5 mmH2O IK > 200 Shunt intrapulmonar (Qs/Qt < 20%)

Ventilacin PaCo2 = 35 45 pH = 7.35 7.45 VD/VT 0.6

2. Criterios de carga ventilatoria

Ventilacin min (Ve) > 5 Lpm y < 10Lpm
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3.

Criterios de mecnica respiratoria

Parmetros de resistencia
Distensibilidad esttica y dinmica

Parmetros de fuerza muscular

Trabajo respiratorio

4. Criterios de impulso respiratorio

Frecuencia respiratoria Patrn respiratorio

De 12 16 rpm FR > 10rpm y < 35 rpm Debe ser regular Con sincrona de trax y abdomen

Mtodos de destete ventilatorio

Ensayo de tubo en T. Ensayo espontneo en ventilador (CPAP) Ventilacin presin soporte (PSV) SIMV + PSV Extubacin + ventilacin no invasiva

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Alvar Net,

Criterios para interrumpir el destete

Gasomtricos Hemodinmicos Respiratorios Neurolgicos
SaO2 < 90% con FiO2 < 0.5 PaCO2 > 10 torr por encina del basal pH < 7.30 de la PAS > 30% o > 20mmHg sobre basal de la FC > 110 o > 25 xsobre el basal Hipoperfusin perifrica - Shock FR > 35 VT < 250 mL Asincrona o respiracin paradjica Trabajo respiratprio incrementado. Diminucin del nivel de conciencia Agitacin no controlable Ansiedad excesiva.

 CONCEPTO Retirada de la va area artificial

EXTUBACION

CONDICIONES PARA LA EXTUBACION Prueba de ventilacin espontnea exitosa Buen nivel de conciencia Permeabilidad de la VAS
ausencia de edema u obstruccin por secreciones conservacin de los reflejos tusgeno, nauseoso y deglutorio

Protocolo de extubacin
Realizar el procedimiento durante el da Explicar el procedimiento al paciente Elevar la cabeza y el tronco a 40 90 Comprobar la situacin clnica basal (FV AGA) Preparar el equipo para intubacin Disponer de una fuente de O2 con humedificador Aspirar el tubo endotraqueal y orofarinfe para evitar que las secresiones ingresen a la va aerea una vez que se desinfla el baln

Protocolo de extubacin
Instruir al paciente que respire profundamente y tosa cuando se le indique. Hacer que el paciente tome una respiracin profunda, desinflar el baln y retirar el tubo cuando el paciente tosa. Nebulizacin. Comprobar signos vitales y gases sanguneos, vigilar la aparicin de edema laringeo. Reintubar en caso de hipoxemia progresiva, hipercapnea, acidosis o laringeo espasmo que no responde al tto mdico.

Una complicacin menor es aquella que le sucede a alguien mas

William Halsted
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Complicaciones VM

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 Thornhill R, Tong JL, Birch K, Chauhan R. Field intensive care--weaning and extubation. J R Army Med Corps. 2010 Dec;156(4 Suppl 1):311-7. Tobin MJ. Advances in mechanical ventilation. N Engl J Med 2001;344:19861996. 6. Izurieta R, Rabatin J. Sedation during mechanical ventilation: a systematic review. Crit Care Med 2002;30:26442648 Marino, Paul. The ICU book. 3 Ed. Dueas C. Ventilacin mecnica en el paciente crtico, 2004 Alvar Net, Benito H. Ventilacin mecnica, 1999

Bibliografa

Gracias

~ Samuel J. Meltzer