Anda di halaman 1dari 17

Nama Umur Jenis kelamin Agama Alamat Kebangsaan MRS Rekam Medis

: By. Adib Munawir : 6 bulan : Laki-laki : Islam : Air Sengris Banyuasin : Indonesia : 07 April 2012 : 124534

Keluhan Utama Keluhan Tambahan

: BAB cair : Muntah-muntah

Riwayat Perjalanan Penyakit 1 hari sebelum rumah sakit BAB cair, cair>ampas frekuensi 6 kali/ hari, banyaknya 1 sdm - gelas belimbing Terkadang disertai lendir bercampur darah 3 kali Muntah >5 kali, banyaknya 1 sdm - gelas tiap muntah, isi apa yang dimakan/minum, tidak menyemprot Demam (-), batuk (-), pilek (-) Penderita masih mau minum. Buang air kecil terakhir 3 jam SMRS, jumlah gelas belimbing

Riwayat Penyakit Dahulu


Riwayat penyakit dengan keluhan yang sama

disangkal

Riwayat Penyakit Dalam Keluarga


Riwayat penyakit dengan keluhan yang sama dalam

keluarga disangkal

Riwayat Makan ASI sekarang Susu fornula sekarang

: lahir : 2 bulan -

Riwayat Perkembangan Tengkurap : 3 bulan Duduk : 6 bulan Kesan : Perkembangan motorik dalam batas normal

Riwayat Imunisasi BCG : 1 kali, scar + (pada lengan kanan) DPT : 3 kali Polio : 3 kali Hepatitis B : 3 kali Campak : (-) Kesan : Imunisasi dasar belum lengkap

Keadaan Spesifik Keadaan Umum Kesadaran : Compos mentis Kepala Bentuk : Normosefali, simetris, Nadi : 120 x/menit, ubun-ubun cekung (+) reguler, isi dan tegangan cukup Rambut : Hitam, lurus, tidak mudah dicabut. Pernapasan : 36 x/menit Mata : Cekung (+), Pupil bulat Suhu : 37C isokor 3mm, reflek cahaya Berat Badan : 7,5 kg +/+, konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-). Hidung : Sekret (-), napas cuping hidung (-). Telinga : Sekret (-). Mulut : Mukosa mulut dan bibir kering (+), sianosis (-). Tenggorokan : Faring hiperemis (-) Leher : Pembesaran KGB (-), JVP tidak meningkat

Thoraks Paru-paru

Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi

: Statis, dinamis simetris, retraksi -/: stem fremitus kanan = kiri : Sonor pada kedua lapangan paru : Vesikuler (+) normal, ronki (-), wheezing (-). : Iktus kordis tidak terlihat : Thrill tidak teraba : batas jantung normal : HR: 120 x/menit, irama reguler, BJ I-II normal, bising (-)

Jantung

Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi

Abdomen

Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi

: Datar : Lemas, hepar dan lien tidak teraba, cubitan kulit perut lambat kembali : Timpani : Bising usus (+) meningkat

Lipat paha dan genitalia : Pembesaran KGB (-) Ekstremitas : Akral dingin (-), CRT <2 detik, sianosis (-), edema (-)

Pemeriksaan Neurologis Fungsi motorik

Pemeriksaan Gerakan Kekuatan Tonus Klonus Reflek fisiologis Reflek patologis Tungkai Kanan Luas +5 Eutoni Tidak diperiksa Tidak diperiksa Tidak diperiksa Tungkai Kiri Luas +5 Eutoni Tidak diperiksa Tidak diperiksa Tidak diperiksa Tidak diperiksa Tidak diperiksa Tidak diperiksa Tidak diperiksa Lengan Kanan Luas +5 Eutoni Lengan Kiri Luas +5 Eutoni

Fungsi sensorik : Dalam batas normal Fungsi nervi craniales : Dalam batas normal GRM : Kaku kuduk tidak ada

Diare akut e.c infeksi bakteri + dehidrasi

ringan-sedang
Diare akut e.c infeksi virus + dehidrasi

ringan-sedang

Diare akut e.c. infeksi bakteri + dehidrasi ringansedang

URO dengan oralit 75 cc/kgBB/4 jam (562,5 cc/4jam) sampai tanda dehidrasi hilang gagal, pasang IVFD RL mikro 60 gtt/4 jam pertama, dilanjutkan RL mikro 40 gtt/20 jam selanjutnya. Ceftriaxon 1 x 300 mg IV Oralit 10-20 cc/kgBB (75-150 cc) tiap BAB cair atau muntah Tablet zinc 1x10 mg selama 10 hari Antibiotic kotrimoksazol 2 x cth L-bio 1x1 Diet: lanjutkan ASI, menjaga kebersihan makanan Edukasi bagi ibu: perhatikan tanda bahaya anak (anak gelisah, tidak sadar, napas cepat)

Pemeriksaan laboratorium darah rutin


Periksa elektrolit post rehidrasi (Na, K)

Pemeriksaan feses rutin

Quo ad vitam : bonam Quo ad functionam : bonam

Tanggal 08 April 2012

Keterangan S : Keluhan : BAB cair (+) 3x, volume gelas, muntah (+) 1x O : Sense : CM, N : 102x/menit RR : 30x/menit T : 36,3oC Kulit : turgor normal Kepala : UUB cekung (+), mata cekung (-), air mata +/+, mukosa bibir kering (-) Thoraks : simetris, retraksi (-) Pulmo : vesikuler (+) normal, ronkhi (-), wheezing (-) Cor : HR = 112x/menit, BJ I dan II normal, murmur (-), gallop (-) Abdomen : cembung, lemas, BU (+) meningkat, hepar/lien tidak teraba, cubitan kulit perut kembali cepat Ekstremitas : akral dingin tidak ada A : Diare akut terehidrasi P: - IVFD RL mikro gtt 30x/menit - Ceftriaxon 1 x 300 mg IV - Oralit 75 cc tiap kali BAB cair atau muntah - Zinc 10 mg 1x1 tab - L-bio 1x1 bungkus

Tanggal

Keterangan

09 April 2012

S : Keluhan : BAB cair (+) 1x, muntah (-) O : Sense : CM, N : 100x/menit RR : 30x/menit T : 36,1oC Kulit : turgor normal Kepala : UUB cekung (+), mata cekung (-), air mata +/+, mukosa bibir kering (-) Thoraks : simetris, retraksi (-) Pulmo : vesikuler (+) normal, ronkhi (-), wheezing (-) Cor : HR = 100x/menit, BJ I dan II normal, murmur (-), gallop (-) Abdomen : cembung, lemas, BU (+) meningkat, hepar/lien tidak teraba, cubitan kulit perut kembali cepat Ekstremitas : akral dingin tidak ada A : Diare akut terehidrasi P: - IVFD RL mikro gtt 30x/menit - Ceftriaxon 1 x 300 mg IV - Oralit 75 cc tiap kali BAB cair atau muntah - Zinc 10 mg 1x1 tab - L-bio 1x1 bungkus