MANEJO DE ANTIDEPRESIVOS EN A.P.

MANEJO ANTIDEPRESIVOS EN AP

Csar Gargallo Bernad Csar Gargallo Bernad Hctor Ordiz Surez Hctor Ordiz Surez C.S. TORRERO-LA PAZ R2 C.S.TORRERO LA

La depresin es la cuarta causa de discapacidad a nivel mundial, incluso excluyendo las muertes producidas por suicidio

Porcentaje muy importante de pacientes depresivos son atendidos en centros de Atencin Primaria (CAP), siendo la mayor parte de los tratamientos realizados por el mdico de cabecera. remitir al especialista los casos resistentes al tratamiento o de particular gravedad

Para el ao 2020 la depresin ser la segunda causa de discapacidad, por detrs de las enfermedades cardiovasculares

Se acepta una alteracin en el funcionamiento de varios neurotransmisores (serotonina, noradrenalina, dopamina). Se atribuy a alteraciones en losLos niveles de neurotransmisores o en sus receptores, parece hoy en da implicar a mecanismos ms antidepresivos complejos y "bsicos", como los segundos mensajeros o han pasado a mecanismos que controlan la regulacin gnica.

ser la 3 clase farmacutica Como es conocido, los antidepresivos aparte de su utilidad en los en ventas, trastornos depresivos, tambin son tiles para el tratamiento de detrs de los otro tipo de patologas como los trastornos de ansiedad, los hipolipemiantes sntomas depresivos en otros trastornos mentales, ciertos trastornos mentales y antiulcerosos. orgnicos y de personalidad, adems de
en otras entidades como el dolor.

prcticamente todos los sntomas han desaparecido, remisin completa la clnica depresiva ha desaparecido recada por completo cuando

remisin cuando

remisin mantenida en el tiempo

Respuesta implica que el paciente ha mejorado hasta un punto en el que ha dejado de cumplir los criterios de depresin. Desde un punto de vista operativo al menos un 50% de reduccin sintomatologa
los que responden estn mejor, no necesariamente asintomticos. Casi todos los antidepresivos utilizados obtienen tasas de respuesta similares: dos tercios de los pacientes deprimidos responden al tratamiento.

el empeor amiento se da antes de que se consiga una remisin complet ao antes de una

recuper acin

Empeora meses despus de

una recuperacin completa , considerando as que ha desarrollado un nuevo episodio de enfermedad.

FASES DEL TRATAMIENTO

La intencin inicial -Fase aguda cuando tratamos a un paciente depresivo es intervenir en la fase aguda. El objetivo global es tratar la depresin bajo un punto de vista de enfermedad crnica, e intervenir en todas las fases de su curso evolutivo intentando evitar recadas y recurrencias.

-Fase de continuacin, prevenir la recada -

- Fase de mantenimiento, prevenir recurrencia

EFECTIVIDAD TRATAMIENTO
Sin mejora despus de este perodo de tiempo

Para que sean eficaces es necesario

del

utilizarlos a unas dosis y se considerar refractario (2 meses), duracin pero no ser resistente al tratamiento sino ha tratamiento adecuados. alcanzado esta duracin a una dosis plena.
El inicio de la accin teraputica con los antidepresivos comienza entre la

semana para decidir si el tratamiento es eficaz en un determinado paciente

2 y 3 semana, aunque es necesario esperar al menos hasta la 8

ESTRATEGIA PARA AUMENTAR LA EFECTIVIDAD DEL TRATAMIENTO ANTIDEPRESIVO EN AP

. Mejorar el reconocimiento del trastorno depresivo. . Establecer una indicacin clara del tratamiento. Posteriormente: .Incrementar la adherencia al tratamiento. .Establecer una relacin mdico-paciente adecuada. Al inicio, informacin clara sobre la seguridad del tratamiento. .A corto plazo, comprobar eficacia y vigilar efectos secundarios. .A largo plazo, "sesiones de recuerdo" sobre los beneficios del tratamiento continuado.

ESTRATEGIA PARA AUMENTAR LA EFECTIVIDAD DEL TRATAMIENTO ANTIDEPRESIVO EN AP

el mdico proporcione al paciente al iniciar el tratamiento:

las quejas del paciente con la educacin del paciente, una los la colaboracin mdico- informacin clara y efectos secundarios severos enfermo comprensible en torno a la de la medicacin pauta de administracin, administracin El abandono del tratamiento antidepresivo es tambin uno

de los mayores obstculos en el tratamiento efectivo de la los efectos secundarios, secundarios depresin.
La gravedad de la el momento de aparicin de psicopatologa del paciente y la actividad contra de el neuroticismo en teraputica lo que pudiera pensarse- no la necesidad de con la suelen correlacionarsecontinuar con el tratamiento una adherencia al tratamiento vez obtenida la farmacolgicomejora

La eficacia en monoterapia se sita en alrededor del 65% (tasa de remisiones). El inicio de la mejora teraputica raramente antes de la tercera semana de instaurada la dosis completa. No es esperable despus de la octava semana de hacerlo. La ausencia de respuesta implica que el paciente refractario.

Tratamiento de continuacin
Producida la mejora, la duracin del tratamiento no inferior a 9-12 meses con la misma dosis requerida para la remisin clnica.
Tratamiento de mantenimiento
La presencia de un segundo o tercer episodio, obliga a . Si se abandona el ocasiones durante un tiempo mantenerlo en muchas tratamiento la recada indefinido. es probable dosis este perodo. la que se ha en debe ser la misma con Siempre la conseguido la remisin.

Tratamiento profilctico

en trastornos depresivos recurrentes

. Mnimo tiempo recomendado por la OMS son 6 meses. Las tasas de recada son significativamente menores con un

CLASIFICACIN ANTIDEPRESIVOS

HETEROCCLICOS

Amitriptilina, Nortriptilina, Maprotilina, Imipramina, Clomipramina, Mianserina

IMAOS Selectivos, no selectivos ( Fenelzina, Tranilcipromina)

ISRS

Fluoxetina, Fluvoxamina, Paroxetina, Sertralina, Citalopram, Escitalopram

IRNA Reboxetina ANTIDEPRESIVOS DUALES MODERNOS

Venlafaxina, Duloxetina, Mirtazapina

Trazadona, Bupropion, Agomelatina

ANTIDEPRESIVOS HETEROCCLICOS
1 gr de heterocclicos son txicas e incluso letales. Amitriptilina, Notriptilina, -Arritmias cardacas, hipotensin severa o cuadro convulsivo. -HETEROCCLICOS. Maprotilina, Imipramina, Clomipramina, Mianserina -Pedir niveles siempre ante cualquier sospecha de intoxicacin.

ANTIDEPRESIVOS TRICCLICOS

-Nos indicara intoxicacin ECG aumento duracin QRS ms de 0.10 seg. eficacia de los tricclicos entra en conflicto con La Aunque cada vez menos usados: La accin antidepresiva por bloqueo de la bomba recaptadora de su serotonina Generan - alto de dopamina. Tambin un noradrenalina, eficiencia. y, ms dbilmente,costo de efectos -Los sntomas aparecern en las colinrgico-muscarnicos bloquea loscolaterales histaminrgicos,en efectividad clnica, y alfa1. receptores que se pagan 24 hTOC Trastornos mentales, siguientes al consumo como depresin SNC, toxicidad cardiaca y/o delirium pues dichos efectos colaterales son responsables anticolinrgico. El bloqueo delde mal cumplimiento y, a un abandono peso. receptor ansiedad, sueo y ganancia de del Trastornos de H1 ocasionatrastorno de angustia, de tratamiento. alimentacin LaContraindicados absolutamente en IAM reciente, y alteraciones accin anticolinrgica provoca sequedad de boca, estreimiento, visin borrosa y trastornos prostticos en el varn. de la crnicos, profilaxis de Sndromes dolorososconduccin cardiaca. migraa,
El bloqueo alfa1 genera hipotensin arterial, fundamentalmente de tipo Por la letalidad y la e hiperactividad. nuevos antidepresivos aparicin de los ortosttica.

Enuresis nocturna y trastorno por dficil de atencin

desde finales de los 90 su utilizacin en AP ha ido disminuyendo

INHIBIDORES DE LA RECAPTACIN DE SEROTONINA y NORADRENALINA

Inhiben la recaptacin de la serotonina y de la noradrenalina, sin que presenten actividad significativa sobre otros sistemas de neurotransmisin. Venlafaxina ( Vandral@, Dobupal@)

duloxetina (Cymbalta@)

Sibutramina, con el mismo mecanismo de accin se utiliza para reducir peso en obesos.

INHIBIDORES DE LA RECAPTACIN DE SEROTONINA y NORADRENALINA

Se absorben con facilidad por va gastrointestinal. La venlafaxina se une a protenas plasmticas en una proporcin inferior a otros antidepresivos, lo que disminuye la probabilidad de la aparicin de interacciones. Vm de 3.1/2 h , y su metabolito activo, la ( frmula de liberacin retardada) una vez al da comenzando VenlafaxinaO-desmetilvenlafaxina de unas 10 h. La 75 mg/da(accin serotoninrgica), y aumentando hasta 300 si es por vida media de la duloxetina es de aproximadamente 12 h.

preciso, en no retardadas en 2 tomas.

Se metabolizan en el hgado en el citocromo p-450. A dosis bajas, la venlafaxina acta como 60 inhibidor de la Duloxetina se recomienda iniciar con dosis de un mg/da, pudiendo recaptacin delala serotonina. respuesta hasta 120 mg/da. aumentar dosis segn la A dosis intermedias inhibe la recaptacin de la serotonina y la noradrenalina, y a dosis elevadas acta tambin inhibiendo la recaptacin de la dopamina. Formulacin de liberacin retardada, liberacin lenta en el aparato gastrointestinal, con una semivida de 15 h. Disminuye los efectos secundarios relacionados con el aumento brusco de las concentraciones plasmticas y facilita la adherencia al tratamiento

INHIBIDORES DE LA RECAPTACIN DE SEROTONINA y NORADRENALINA

Contraindicaciones y efectos secundarios Indicaciones Se recomienda ajustar la dosis en caso de insuficiencia heptica o La venlafaxina se ha mostrado eficaz en trastornos renal. Al igual que otros antidepresivos, pueden producir virajes a depresivos, trastorno de ansiedad generalizada, fobia mana en pacientes predispuestos. En algunos pacientes en social, trastorno obsesivo-compulsivo, dolor crnico, tratamiento con venlafaxina se han producido incrementos persistentes de la dficitarterial (sin que e hiperactividadcon trastorno por presin de atencin se haya relacionado del antecedentes de hipertensin arterial) EVITAR EN HIPERTENSOS. Se adulto. recomienda especial precaucin en caso de epilepsia.

La duloxetina est aprobada para el tratamiento de En cuanto a los efectos secundarios son frecuentes los episodios depresivos mayores y dolor neuroptico gastrointestinales (nuseas, vmitos, estreimiento). perifrico diabtico
Se ha descrito la aparicin de somnolencia, insomnio, sequedad de boca, vrtigo, nerviosismo, temblor, cefaleas, sudoracin, visin borrosa, erupciones cutneas, visin borrosa y disfuncin sexual.

La duloxetina est aprobada para el tratamiento de

MIRTAZAPINA

Antidepresivo dual que acta sobre los sistemas serotoninrgico y noradrenrgico. No ejerce ningn efecto sobre la recaptacin, actuando como antagonista de receptores adrenrgicos (a DE serotoninrgicos (5HT ALTA SEGURIDAD , 2), 2A, 5HT2C, 5HT3) e histaminrgicos (H 1). USO EN PREDILECCIN

ANCIANOS La dosis recomendada oscila entre 15 y 45 mg/da. Dosis media de uso 30 con trastornos de ansiedad y del sueo asociados. Igualmente se ha mg. 15 de inicio no tolerar los efectos secundarios recomendado su utilizacin en caso deprincipalmente.
sobre la esfera sexual que aparecen con otros antidepresivos. La mirtazapina es eficaz para los trastornos de ansiedad (trastorno de angustia, trastorno de ansiedad generalizada, trastorno obsesivocompulsivo), trastorno de estrs postraumtico. Como efectos secundarios destacan la somnolencia, Caractersticas sedantes, especialmente indicado en pacientes depresivos,

el aumento de apetito, la sequedad de boca, el estreimiento, el aumento de la frecuencia urinaria y la ganancia de peso(hasta 3 kg).

TRAZADONA

Junto con la nefazodona (retirada del mercado en 1997 por asociarse con fallo heptico) acta inhibiendo la recaptacin de la serotonina y bloqueando receptores serotoninrgicos, adrenrgicos e histaminrgicos. El rango teraputico es de 200 a 600 mg/da. En el tratamiento de insomnio

puede aplicarse una dosis de 50 a 100 mg.

Se absorbe rpidamente por va oral y tiene una vida media de 3-9 horas con una excrecin urinaria del 75%. Por su mecanismo de accin es un frmaco sedante, particularmente efectivo para mejorar la calidad del sueo. Adems de su eficacia antidepresiva, existen datos sugestivos de la eficacia en el tratamiento del insomnio, la agitacin en ancianos y las alteraciones de conducta en la enfermedad de Alzheimer.

Entre sus efectos secundarios destaca la sedacin, la hipotensin ortosttica, las nuseas, los vmitos y el priapismo.

BUPROPION

Anfebutamona es un antidepresivo "atpico" que acta como inhibidor no selectivo de la recaptacin de la dopamina y la noradrenalina.

La dosis inicial es de 150 mg para ser tomada diariamente.(PREFERIBLE por la maana) incremento hasta 300mg/repartidas en 150 /12h
Uso en Depresin Mayor de los ms recientes autorizados en nuestro pas. Se ha indicado, adems que el bupropion se asocia a menor frecuencia de viraje a mana, por lo que en algunas guas se recomienda, asociado a eutimizantes, en la depresin bipolar. Se ha utilizado tambin como frmaco eficaz en la deshabituacin tabquica, el abuso de sustancias, el dficit de atencin con hiperactividad y la obesidad.

Efecto DESHIBIDOR, combate la fatiga. Se puede usar en ancianos.

Favorable perfil de tolerabilidad, sin desencadenar efectos sexuales

REALIZAR CONTROL DE FUNCIN HEPTICA EN LOS PACIENTES ANTES DEL Agonista de la melatonina(melatoninrgico), que acta sobre los receptores MT1 INICIO DEL y MT2, teniendo tambin efecto antagonista sobre receptores serotninrgicos TRATAMIENTO
5HT2c. Actividad resincronizadora del ritmo sueo vigilia junto con su perfil antidepresivo

AGOMELATINA

La dosis teraputica recomendadadel sueo que pudiera estar alterado en toma es de 25-50 mg/da en una sola los ofrece un efecto en la normalizacin nocturna. pacientes deprimidos.
Utilidad en el trastorno depresivo estacional, para el uso en depresin mayor en el subgrupo con depresin grave, aunque segn autores sigue presentando ESPECIAL CUIDADO EN PACIENTES limitacin en efectividad real, ms utilizadoDE PRUEBAS en asociacin, por ello CON ALTERACIN en estos casos an considerado deHEPTICAS ANTERIORleve-moderada. uso en sintomatologas AL INICIO DEL

TRATAMIENTO LA AGOMELATINA PUEDE muy LAS TRANSMINASAS Perfil de tolerabilidadELEVAR favorable, con escasos efectos sobre la funcin sexual o el HASTA asVECES LOS VALORES sin efectos adversos peso, 3 como antidepresivo antihistamnicos, mejorando los NORMALES. sntomas relacionados con el sueo, pero sin
sedacin diurna.

ISRS
Grupo de sustancias con estructuras qumicas muy diferentes inhibicin potente de la recaptacin de serotonina. Ninguno tiene afinidad significativa por la NA.

Farmacocintica
Se absorben lentamente en el tubo digestivo. Mximo nivel en plasma a las 4-8h de su ingestin. Vida media:
Paroxetina, fluvoxamina, Sertralina: 24 h. Citalopram: 33 h. Fluoxetina: 48-72 h. Escitalopram: [ ] mx. a las 3-4 h y eliminacin de 30 h.

Escitalopram 10 mg = Citalopram 20 mg.

Manejo
Iniciar paulatinamente efectos 2os (especial cuidado en metabolizadores atpicos y en pacientes con clnica ansiosa). Inhiben el Cit. P450 vigilar los efectos/toxicidad de otros frmacos concomitantes (antipsicticos, anticonvulsionantes). efecto anticoagulante de la warfarina. Escitalopram: es el ms indicado cuando se prevean interacciones farmacolgicas.

Efectos secundarios
En ancianos:
Se toleran mejor que los efectos cardiovasculares y anticolinrgicos de los ATC. Frec. alteraciones en la eliminacin heptica y renal [ ] de ISRS iniciar con dosis ms bajas.

Sndrome serotoninrgico: ISRS (+ IMAOS), sndrome neurolptico maligno. Cuadro de intoxicacin ms grave: alteraciones del
estado mental, desorientacin, confusin, letargia, inquietud psicomotriz, fiebre, temblor, diarrea, rubefaccin, diaforesis, hiperreflexia, rigidez, coma y riesgo de muerte.

Efectos secundarios
De menor intensidad y carcter que los producidos por ATC. Menos cardiotxicos y anticolinrgicos, menos sedantes y ms seguros. Gastrointestinales: los ms frecuentes! y ms en fases inciales. 20% presentan nuseas que posteriormente desaparecen. Diarrea, dispepsia y flatulencia. Neuropsiquitricos: insomnio, somnolencia diurna, agitacin, temblor, inquietud, irritabilidad.

Efectos secundarios
Extrapiramidales: acatisia y parkinsonismo. Sexuales: diversas formas y en ambos sexos disminucin de la lbido y anorgasmia. En varones disminucin de la potencia o eyaculacin retrgrada. Principal causa de incumplimiento a medio o largo plazo. Otros: SIADH e hiponatremia, principalmente en ancianas solicitarse niveles de sodio si se desarrollan sntomas no explicados (letargia, cefalea, confusin, convulsiones o coma) en las primeras semanas del tratamiento. Hiperprolactinemia : raro, pero posible galactorrea y mastitis.

Indicaciones
Trastornos depresivos (depresin mayor, distimia). Trastornos de ansiedad:
Trastorno obsesivo-compulsivo. Trastorno de angustia. Fobia social. Trastorno de estrs postraumtico. Trastorno de ansiedad generalizada.

Trastornos de alimentacin. Trastornos del control de impulsos. No psiquitricas:

Eyaculacin precoz.

Fluoxetina
Prozac , Adofen , Reneuron. Dosis:
Inicial: 20 mg/da. Mxima: 80 mg/da. De mantenimiento: 20-80 mg/da.
- DESINHIBIDOR/ ACTIVADOR. - EVITAR EN ANSIEDAD. - PUEDE 2 KG. - < RIESGO DE SNDROME DE RETIRADA. - TAMBIN EN DESCONTROL DE IMPULSOS.

Fluvoxamina
Dumirox. Dosis:
Inicial: 50-100 mg/da. Mxima: 300 mg/da. De mantenimiento: 100-200 mg/da.

- ES EL MS SEDANTE! MEJOR POR LA NOCHE. - EFECTIVO EN TRASTORNO OBSESIVOCOMPULSIVO.

Paroxetina
Seroxat, Casbol, Frosinor, Motivan. Dosis:
Inicial: 20 mg/da. Mxima: 50 mg/da. De mantenimiento: 20-50 mg/da.

- ES SEDANTE. - ISRS MS POTENTE. - >RIESGO DE SNDROME DE RETIRADA. - PUEDE 2KG. - NO EN ANCIANOS. - EFICAZ EN TRASTORNOS DE PNICO.

Sertralina
Besitran, Aremis. Dosis:
Inicial: 50 mg/da. Mxima: 200 mg/da. De mantenimiento: 50-200 mg/da.

- MNIMA DOSIS EFICAZ DIARIA : 100 mg/da. - NO CONTRAINDICADO EN EL EMBARAZO.

Citalopram
Seropram, Prisdal. Dosis:
Inicial: 20 mg/da. Mxima: 40 mg/da (hasta octubre de 2011, 60 - Puede provocar prolongacin del intervalo mg/da). QT, siendo el riesgo mayor conforme aumenta la dosis mantenimiento: 20-40 mg/da. De administrada.
Debido a ello, la dosis mxima recomendada de citalopram se reduce a 40 mg al da. - En pacientes mayores de 65 aos o con disfuncin heptica, la dosis mxima NO deber superar los 20 mg diarios. - NO CONTRAINDICADO EN EL EMBARAZO.

Escitalopram
Esertia, Cipralex. Enantimero S de Citalopram. Dosis:
Inicial: 10 mg/da. Mxima: 20 mg/da. De mantenimiento: 10-20 mg/da.

- EL DE MENOS INTERACCIONES Y MS SELECTIVO! - DE ELECCIN EN ANCIANOS Y POLIMEDICADOS. - ESCASOS EFECTOS 2os.

ISRNA-Reboxetina
Inhibe la recaptacin de NA y antagoniza los R2-adrenrgicos presinpticos, por lo que la NA en la hendidura sinptica. Irenor, Norebox. Especial esficacia en cuadros depresivos con importante inhibicin psicomotriz. En la prctica potenciacin de otro antidepresivo. Vida media: 10-12 h 2 dosis diarias. Dosis: Inicial: 4 mg/12 h. Mxima: 12 mg/da. De mantenimiento: 8-12 mg/da. En ancianos, I. renal o heptica: 2 mg/da. - CONTRAINDICADO EN IAM RECIENTE! - PRECAUCIN EN: ICC, HTA, CI, ARRITMIAS, EPILEPSIA, HIPERT., HBP.

Interacciones
Fluvoxamina teofilina, codena, clozapina. Fluoxetina, paroxetina dextrometorfano, haloperidol, antipsicticos atpicos y ATC. TODOS ANTIDEPRESIVOS [ ] DE ACOs.

FLUVOXAMINA [ ] WARFARINA TTP INTENTAR EVITAR SU USO EN PACIENTES CON ACOs.

Poblaciones especiales
EMBARAZO: Evitar farmacoterapia durante el 1er trimestre. Abordaje inicial mediante psicoterapia de apoyo. Derivacin a SM. Si es necesaria terapia farmacolgica iniciar ISRS riesgo de bajo peso y de hipertensin pulmonar en el RN de madres en tratamiento durante el 3er trimestre. En depresin grave (con sntomas psicticos) la TEC es considerada una alternativa segura. ANCIANOS: De eleccin los nuevos antidepresivos interacciones y efectos 2arios y mayor seguridad. En relacin a jvenes: fluoxetina ansiedad y paroxetina efectos anticolinrgicos. Ocasionalmente trazodona (100-200 mg/da), mianserina y mirtazapina (15-30 mg/da) se usan para mejorar el

Sndrome de retirada
Aparicin brusca de sntomas depresivos en el transcurso de los das posteriores a la retirada de cualquier antidepresivo y con resolucin rpida (<24 h) al restaurar el tto con ste. Sndrome de retirada vs Recada de depresin: raro que esta ltima aparezca durante la 1 semana de finalizar la terapia y se resuelve ms lentamente al reiniciar el tto. En caso de recada restaurar el tto a la dosis efectiva inicial. La mayora de sntomas son leves y de corta duracin tranquilizar al paciente. Ocasionalmente graves e impiden la funcionalidad normal an con una retirada gradual previa dosis y posterior reduccin ms gradual y

Sndrome de retirada
ATC: sntomas gastrointestinales (dolor abdominal,
nuseas, diarrea y vmitos), pseudogripales, fatiga, ansiedad, agitacin, alteraciones del sueo y mareos. Factores contribuyentes: tratamientos prolongados y retirada brusca de dosis altas. Especial cuidado con Imipramina (Tofranil ; 50%) y Clomipramina (Anafranil ; 30%).

ISRS: los sntomas aparecen a las 24-72 h de cesar el tto y

durante 1 2 semanas. Ms frec.: discinesia, nuseas, letargia, cefalea, ansiedad y parestesias. Factor contribuyente: vida media corta del frmaco. Mayor cuidado con Paroxetina (Seroxat, Casbol, Frosinor, Motivan; 20%). Con Fluoxetina 0% por su vida media prolongada.

Sndrome de retirada
No interrumpir de forma brusca su administracin!, salvo que aparezcan efectos adversos. Advertir al paciente sobre las consecuencias de la retirada, para que no omitan dosis o interrumpan la terapia. CESE GRADUAL dosis durante 6-8 semanas despus de un tto de 6-8 meses o incluso una mayor de de la dosis total cada 4-6 semanas. En ttos < de 8 semanas de duracin interrupcin de 1 a 2 semanas.

Derivacin a Salud Mental

- Depresin con sintomatologa grave (inhibicin, agitacin, alteraciones conductuales, reduccin de la ingesta) o con marcada repercusin somtica. - Riesgo elevado de suicidio. Intentos previos. Presencia de conductas parasuicidas y/o conductas de riesgo. - Depresin recurrente con recadas o episodios frecuentes. - Falta de respuesta a un tratamiento adecuado o respuesta parcial tras 4-6 meses de tratamiento/incumplimiento teraputico. - Peticin del paciente (tras evaluacin psicopatolgica por parte del mdico). - Episodios depresivos en mujer gestante. - Abuso de txicos. - Dificultades en el diagnstico o diagnstico diferencial. - Valoracin de terapia electroconvulsiva. - Cuando est indicada una psicoterapia. - Depresin en la infancia y en la adolescencia. - Circunstancias sociales de alto riesgo (ausencia de soporte

Bibliografa
- Psiquiatra en atencin primaria. Ed Vzquez-Barquero JL, Martn Zurro A,2 edicin. Grupo Aula Mdica SL. Madrid. 2007. 653-682. - Stahl SM: Psicofarmacologa esencia. Depresin y trastorno Bipolar.3 edicin. Grupo Aula Mdica SL, Madrid, 2010. 59-214. - Trastornos de ansiedad y trastornos depresivos en Atencin Primaria. Ed. Bobes Garca J, Bousoo Garca M, Gonzlez Garca-Portilla MP, Siz Martnez PA. Masson 2001. - Trastornos de salud mental. Atencin Primaria. A. Martn Zurro, J.F. Cano Prez. 6 edicin. Borrell i Carri F, Caterina Bargall M; 2008; 1012-1050. - Depresin. Guas clnicas Semergen. Bentez Moreno JM, Casquero Ruiz R, Snchez nchez F, Villalva Quintana E, Zamorano Bayarri E. 2009.

MANEJO ANTIDEPRESIVOS EN AP GRACI

AS!
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