III Jornadas de Farmacia Hospitalaria del Norte Argentino

San Miguel de Tucumn, abril 2006 Errores de medicacin

Dra . Marcela Rousseau fvg@aahospitalaria.org.ar

Lnea de tiempo Evolucin de las funciones de la profesin farmacutica

Distribucin Farmacia clnica y distribucin

Manufactura
Composicin 1952 1960

ATENCION FARMACEUTICA

HOSPITAL
1860 1870

COMUNIDAD
1952
1960

1990

Consultas y dispensacin
SOLO DISPENSACIN

Definicin de Error*
Cualquier evento previsible y evitable que pueda causar el uso inapropiado de la medicacin o daar al paciente, bajo el control del mismo o de un profesional de la salud.

*Institute for Safe Medication Practices

Objetivos de la atencin farmacutica

Identificar, prevenir y resolver los problemas relacionados con medicamentos (PRM)

*Strand y Hepler, 1992

Problemas relacionados con el medicamento (PRM)*

Indicacin no cumplida Incorrecta seleccin Fallas para recibir los medicamentos Fallas en la dosificacin Reacciones adversas a medicamentos (RAM) Interacciones Drogas usadas sin indicacin
*Strand y Hepler, 1992

Relacin entre error y evento adverso*

Errores de medicacin

Eventos adversos
Peter Kilbridge, David Classen. VHA group *

Relevancia del error*

91.000 pacientes daados por errores de medicacin por ao 3 - 6.9 % pacientes internados 11 % - 17 % error de dispensacin 0.11 - 0.23 % causan dao 397 - 469 errores reportados/ao/Hosp. 19 - 25 errores reportados/ao/Hosp. con dao
*Bond CA, Raehl CL, Franke T. Medication Errors in United States Hospitals. Pharmacotherapy 2001:21(9):1023-1036

Algunas cifras ms*

7000 muertes/ ao en Estados Unidos por errores de medicacin. Incremento cada ao del nmero de muertes atribuidas a medicamentos en 2.57 veces entre 1983 a 1993 ( de 2876 a 7391) Ocurren en 1.8% de los ingresos ( The Adverse Drug Event Prevention Study Group en Estados *Smith J. Building a safer NHS for patients . IMPPROVING MEDICATION SAFETY Unidos)
Chief Pharmaceutical Officer NHS 2004

 De 1000 juicios reportados por the Medical Protection Society desde julio 1996 , 193 (19.3%) fueron asociados con errores de prescripcin, es el error mas frecuente
Los Errores de medicacin constituyen el 10-20% de los eventos adversos. En Gran Bretaa significan un costo directo de 200-400 millones por ao
Smith J. Building a safer NHS for patients . IMPPROVING MEDICATION SAFETY Chief Pharmaceutical Officer NHS 2004

Errores reportados

Errores con dao

Errores no reportados

Errores identificados con dao potencial

Errores reales no identificados

Errores potenciales

Errores identificados considerados insignificantes

Smith J. Building a safer NHS for patients . IMPPROVING MEDICATION SAFETY Chief Pharmaceutical Officer NHS 2004

Categorizacin del Error*

No error
Error sin dao Error con dao para el paciente Error fatal
*National Coordinating Council on Medication Error Reporting and Prevention, from the Institute of Safe Medication Practices.May 2005

Identificacin del Error segn etapa del Proceso

Prescripcin Dispensacin Administracin

ETAPA DEL PROCESO

TIPO DE ERROR
Uso de abreviaturas Va de administracin inadecuada Prescripcin realizada en paciente equivocado Omisin de uno o ms medicamentos Medicamento equivocado Duplicidad teraputica Error en la unidad de dosificacin Prescripcin de una dosis superior a la mxima. Indicacin en volumen de formas farmacuticas de distinta concentracin. Indicacin concomitante de dos drogas que presentan interaccin

PRESCRIPCIN

Institute of Medicine. To Err Is Human: Building a Safer Health Care System. Washington, DC. National Academy Press, 1999

TRANSCRIPCION (transferencia al sistema de la orden medica) VERIFICACIN ( control y correccin) DISPENSACION ( distribucin por dosis diarias o unitaria) Forma farmacutica no adecuada: Excipientes inadecuados Medicamento equivocado Paciente equivocado Dosis errnea Dispensacin de medicamento de calidad cuestionable Rotulado incorrecto o incompleto
Institute of Medicine. To Err Is Human: Building a Safer Health Care System. Washington, DC. National Academy Press, 1999

ADMINISTRACIN Interacciones Omisin Paciente equivocado Diluciones inadecuadas, tiempo de infusin inadecuado Duplicacin Horario inapropiado Mala conservacin de los medicamentos Manejo o eleccin inadecuados de los dispositivos para infusin programada Clculo errneo del volumen
Institut of Medicine. To Err Is Human: Building a Safer Health Care System. Washington, DC. National Academy Press, 1999

Etapas donde pueden ocurrir errores- Deteccin

PACIENTE

MEDICO Posible Error (interviniente)

INDICACIN DE MEDICAMENTOS

DETECCIN

Mdico
Prescripcin
Error de prescripcin (mdico) Mdico Enfermero Tcnico farmacia Farmacutico Tcnico farmacia Farmacutico

Evaluacin
FARMACEUTICO

Transcripcin

Error de Trascripcin (Farmacutico)

TCNICO FARMACIA

Preparacin Dispensacin

Error de Evaluacin (Farmacutico)

Mdico Farmacutico

ENFERMERO Administracin

Error de preparacin Error de dispensacin (Farmacutico, tcnico)

Mdico Enfermero Tcnico farmacia Farmacutico Mdico Enfermero Farmacutico

Error de administracin (enfermero)

Estructuras Farmacuticas que disminuyen el error

Sistema de dosis unitaria Unidades centralizadas de mezclas i.v Farmacuticos en sala Informatizacin del sistema Centro de Informacin Monitoreo de EA Farmacocintica clnica Revisin de Uso de drogas. Participacin en pases de salas.

Aproximacin adecuada para empezar a disminuir errores

Reconocimiento de la factibilidad Ambiente no punitivo Aceptar la naturaleza multifactorial Errores inherentes al sistema Considerar cambios

INFORMACIN SOBRE EL PACIENTE

Demogrfica y clnica Edad Peso Alergias Diagnstico Valores de laboratorio

INFORMACIN SOBRE DROGAS

Vademcum

Base de datos Presencia del farmacutico en sala

COMUNICACION
Falta de standards del vocabulario
Nombres de fantasa Ordenes verbales

ETIQUETADO-EMBALAJESTANDARIZACION
Restriccin del stock de drogas peligrosas Dosis Unitarias Standarizacin de horarios de medicacin Standards de concentracin Restriccin de muestras no chequeadas

ADQUISICION DE MATERIALES USO Y MONITOREO

Control de todos los elementos previo a la compra Seguimiento por tecnovigilancia

EDUCACION DEL PERSONAL

Medicamentos agregados al vademcum Emisin de alertas Protocolos y procedimientos s/uso de medicamentos Desarrollo de estrategias para prevenir errores

EDUCACION AL PACIENTE
Pautas para aumentar el nivel de alerta Informacin sobre nombres genricos, indicaciones, dosis usuales, posibles efectos adversos Interacciones entre los medicamentos y con el alimento

CALIDAD DE LOS PROCESOS Y MANEJO DEL RIESGO

Considerar los cambios adecuados en el sistema Sistema de doble chequeo Importancia del ERROR LATENTE

Programa de Reportes
Canad Hong Kong Israel Espaa Suecia Reino Unido

Programa de Reporte
Institut for safe medication Practices
Descripcin del error Error potencial o cierto Resultado en el paciente Lugar donde ocurri

Nombre genrico Dosis, concentracin Marca registrada Problemas de comunicacin Recomendacin

www.aafhospitalaria.org.ar

 Revisin y clasificacin de errores detectados Grupos de drogas Formulaciones Naturaleza de los errores Difusin de errores Afianzar el concepto de red de contencin Cambios en los procesos y estructuras Listado de Abreviatura Cambios de nombres comerciales semejantes Comunicacin con otras instituciones Acordar estrategias en comn

Tratamiento Posterior del Error Registrado

Actitud Frente a la Prescripcin

Cumplimiento de la cadena teraputica
Correccin Monitoreo de la respuesta

Dnde actuar segn nuestra capacidad de decisin Accin

Juicio eleccin

Prescriptiva

Bsqueda de inf

Generacin de alternativas Formulacin

Reconocimiento Retroalimentacin

consultiva

correctiva

Clarificacin
Campagna K. Pharmacists level of perfomance in making drug therapy decisions. Am J Health-Syst Pharm, 1995; 52: 640- 5

aceptacin

Dificultades para el cambio

Internas
Dificultades de personal Informatizacin Educacin Voluntad

Externas
Falta de aprobacin de las autoridades Falta de aceptacin por otros profesionales del hospital

Pasos Iniciales
Vademcum y/o guas de tratamiento
Sugerencias sobre cambios en las indicaciones Participacin en cursos y ateneos con mdicos y enfermeras

Rol activo de la Farmacia

Participacin activa en el Comit de Drogas
Informacin sobre Medicamentos

Informacin a pacientes Monitoreo Teraputico Estudios de evaluacin de uso de drogas

Decisiones en Teraputica
Identificar las necesidades iniciales y sugerir los cambios adecuados Proponer medicamentos, dosis, vas alternativas Informacin al paciente Monitorear el resultado de la teraputica

Dificultades en la Toma de Decisiones

Educacin profesional sin estmulos adecuados Falta de experiencia Gran complejidad de las decisiones, bajo condiciones de inseguridad

Ejemplos de Toma de Decisin

Sugerir la prescripcin de un medicamento Sugerencia de exmenes complementarios Modificacin de dosis y/o frecuencia por insuficiencia renal

Mtodo para Documentar Actividades Clnicas

Razones
Obtencin de recursos humanos y econmicos Justificar el Costo de los Servicios Identificar los Problemas Sistemticos de los Procesos Medir el Impacto de los Cambios en la Organizacin y en los Procesos

Sitios de inters en internet

ISMP Espaol (http://www3.usal.es/~ismp/marco.html9 Institute for Safe Medication Practices (ISMP (http://www.ismp.org/) Institut for the healthcare improvement
( http://www.ihi.org/ihi) National patient safety Foundation ( http://www.npsf.org) Error en medicina ( http://www.errorenmedicina.anm.edu.ar)

www.garrahan.gov.ar/fvg

RECOMENDACIONES PARA LOS FARMACEUTICOS

Ser competentes Establecer standards: reglas, aptitudes y valores Satisfacer necesidades no resueltas Ubicacin de los roles Conocimiento del proceso de uso de los medicamentos Resultados objetivos de la teraputica Autoestima Metodologa de trabajo

MUCHAS GRACIAS!!
fvg@aafhospitalaria.org.ar

VI CONGRESO ARGENTINO DE FARMACIA HOSPITALARIA, BUENOS AIRES 16 AL 18 de noviembre 2006