Disminucin de la capacidad de transporte de oxgeno por la sangre HEMOGLOBINA BAJA

DEBILIDAD, FATIGA, PALIDEZ.

Hemoglobina

FFFCMPA

Hemoglobina

Formada por 4 cadena proteicas (globinas)

Cada cadena de globina tiene un grupo hemo.

Cada Fe+2 puede unirse a una molcula de O2 (unin dbil, reversible, no covalente) Cada molcula de hemoglobina puede transportar hasta 4 molculas de O2

Tipos de hemoglobina Hemoglobina A (22) - 92% en adultos. Hemoglobina A2 (22) - 2,5% en adultos. Hemoglobina F (22) - 50 a 85% en fetos y recien nacidos. Pequea cantidad en los adultos. Gower I (22), Gower II (22) y Portland (22) - Vida embrionria, antes de 7 a 10 semanas de gestacion.

Trastornos de la membrana

Anormalidades de la hemoglobina

Defectos enzimticos

Esferocitosis
Eliptocitosis Estomatocitosis Trasnporte de cationes Xerocitosis

Anemia de clulas falciformes

Hemoglobinas inestables Talasemias

Deficiencia de G6PD
Cinasa de piruvato 5- Nucleotidasa

HEMOGLOBINOPATAS

Las hemoglobinopatas son alteraciones cualitativas o cuantitativas de la globina, secundarias a mutaciones genticas, cuya consecuencia puede ser:
Una modificacin estructural: hemoglobinopatas estructurales ANEMIA FALCIFORME

1.

2.

una disminucin de la sntesis de una cadena globnica estructuralmente normal TALASEMIA

ANEMIA FALCIFORME

Glutamina por valina en la cadena beta. Se la denomina hemoglobina S. Produce celulas drepanoctica o drepanocitos, hemates en forma de hoz. Mas frecuente en la raza negra. Diagnstico por electroforesis.

FALCIFORMACION
Disminucion de la solubilidad de la Hb, especialmente en su estado reducido (deoxi-Hb), y facilita la formacin de agregados fibrilares o polmero de molcula de Hb que alteran profundamente la morfologa eritrocitaria y aumentan su rigidez. Se favorece por la hipoxia y hay hemolisis

Causas del Siclaje:

-Hipoxia -Aumento en la concentracin de la Hb S -Aumento de la Temperatura -Disminucin del pH -Lechos vasculares de circulacin lenta como el Bazo -Deshidratacin -Fatiga fsica

Las clulas falciformes: - Son rgidas con menor capacidad para deformarse - mayor adherencia al epitelio - Vida media ms corta por hemlisis - Algunas permanecen sicladas permanentemente

INCIDENCIA
RAZA NEGRA 8% poblacin negra USA 30% poblacin en zonas endmicas de malaria Distribucin Anemia Falciforme Distribucion Malaria

ANEMIA FALCIFORME
Forma homocigtica de la enfermedad (SS)

Otras formas en las que se encuentra alterada la hemoglobina S:

- Rasgo falciforme (AS) - Hemoglobinopata SC (SC) - Talasemia beta-Hb S (b-S)

Hemoglobina S homocigota (SS) o anemia drepanoctica

Se caracteriza por una anemia hemoltica grave, que aparece a los pocos meses de nacer cuando la Hb S reemplaza a la Hb fetal, que predomina al nacer y durante los primeros meses de vida.

La anemia es hemoltica crnica. Los valores de Hb oscilan entre 6 y 8 gr/dl y se acompaa de una intensa reticulocitosis. En el frotis de sangre se observan drepanocitos, que son claves en el diagnstico. Este se confirma con la electroforesis de Hb

Hemoglobina AS o forma heterocigota (rasgo drepanoctico)

Los portadores de este trastorno son asintomticos. Ocasionalmente sufren hematurias e infartos esplnicos cuando se exponen a situaciones de hipoxia prolongada (anestesia general y procesos neumnicos). La morfologa eritrocitaria es normal y no se observan drepanocitos en el frotis de sangre.

DREPANOCITOSIS

Heterocitogos:

40% de HbS.
Poca tendencia a la alteracin celular y la hemlisis.

8% negros americanos-30%
poblacin Africana

Homocigotos:

100% de HbS.
1 entre 400 negros americanos

Clinicamente se caracteriza por palidez, fatiga, retraso en el crecimiento, taquicardia y taquipnea, anemia hemolitica, dolores seos y articulares, lceras en piernas y crisis dolorosas.
Los niveles de Hb fetal de cadenas gamma caen a los 6 meses de vida, convirtindose en el 10% de toda la Hb. Por eso son raros los sntomas antes del ao de vida.

CRISIS VASOOCLUSIVAS
DOLORES SEOS y DACTILITIS (Sd mano-pi): Edema doloroso por infarto simtrico de metacarpianos y metatarsianos. Fiebre, calor, rubor, osteolisis, periostitis. Similar a la osteomielitis (VSG menor de 20mm) DOLOR ABDOMINAL: Siclaje de vasos mesentricos, similar a un abdomen agudo. Dolor en hipocondrios: litiasis, siclaje intraheptico o esplnico.

ACV: Complicacin ms temible. 8% de los SS. 10 20% infartos asintomticos. Isqumicos y hemorrgicos. SINDROME DE TRAX AGUDO: cualquier enfermedad aguda con infiltrado pulmonar nuevo en las radiografas de trax. Fiebre, tos, taquipnea, dolor pleurtico o hipoxemia, derrame pleural. 2da causa de hospitalizacin. Se relaciona con infeccin por Chlamydia 30%, Mycoplasma 25%, VSR 10%, Estafilococo y Estreptococo.

PRIAPISMO: Episodios cortos y prolongados. Dolor severo en pene, disuria, retencin urinaria, edema peneano y escrotal.

SECUESTRO ESPLNICO: Atrapamiento de sangre sbito en el bazo, con esplenomegalia, signos de shock descompensado, ocasiona disminucin repentina de hemoglobina, mayor de 2 g/dL. Ms en nios pequeos, es repetitivo, causa hipovolemia severa. Mortalidad 50%. Se practica la esplenectoma parcial. CRISIS APLSTICA: Parlisis eritrocitaria, asociada a infecciones (virales: Parvovirus B19). Disminucin brusca de la Hb por la vida media eritrocitaria corta. Se resuelve espontneamente en su mayora.

DIAGNSTICO
Sospecha por clinica y conteo sanguineo completo anormal y presencia de drepanocitos en el extendido de sangre periferica. Tcnicas 1. HPLC (cromatografa lquida de alta presin): mtodo inicial para recin nacidos ideal 2. Electroforesis de hemoglobinas a pH alcalino y cido (acetato-celulosa y agar citrato): muestra de sangre que puede obtenerse por veno puncin habitual o de sangre de cordn si se realiza cribado neonatal.

Complicaciones de la anemia de clulas falciformes

Agudas

Crnicas

Infecciones Sndrome torcico agudo Infarto cerebral Secuestro esplnico Crisis aplsicas Priapismo

Renales - Hepticas Cardiacas Oftalmolgicas Necrosis avascular Retraso en crecimiento y maduracin

Infecciones
Asplenia funcional Menores de 5 aos 3m

Sepsis fulminante por neumococo Neumona Meningitis Osteomielitis

Infecciones

Prevencin

vacunaciones

penicilina profilctica

Sndrome torcico agudo

Infiltrado nuevo en radiografa de trax Sntomas respiratorios bajos Tos- sibilancias- taquipnea dolor torcico

12,8 por 100 pacientes ao

Segunda causa de hospitalizacin 25% de las muertes

Blood,vol 89 (5),1997

Sndrome torcico agudo

Diversas etiologas Bacteremia Neumococo 58% HI: 18% < 2a: Neumococo: 78% > 10a: Neumococo: 25%
Blood,vol 89 (5),1997

Sndrome torcico Agudo Tratamiento Antibitico de amplio espectro Macrlido Hidratacin 1 a 1.25 veces el mantenimiento Oximetra ? Transfusin

Neurolgicas
Infarto sintomtico 10- 12% Pico 4-6 aos 17% infartos silenciosos Recurrencia 60% Tratamiento exanguinotrasfusin

Complicaciones neurolgicas

Prevencin de recurrencias Prevencin de primer episodio

Hidroxiurea Transfusin Traspalnte

Secuestro esplnico

Aumento sbito en el tamao del bazo Cada en nivel de Hb

Severos: hipovolemia y choque Infecciones enmascaran sntomas

Secuestro esplnico tratamiento Transfusin Educacin Esplenectoma

Grave: transfusin crnica hasta los 2 a

Crisis aplsicas

Parvovirus B19 antes del brote

Transfusin Aislamiento

Priapismo > 3 horas

Hidratacin - Analgesia Transfusin - exanguino?

Aspiracin irrigacin cuerpos cavernosos con alfa-agonistas

Recurrencia: seudoefedrina oral

Renales
Enuresis Proteinuria Insuficiencia rara en nios Hematuria Necrosis papilar

La piedra angular del manejo es la prevencin Medidas de soporte Hidroxiurea : 40% de reduccin en mortalidad No aprobada en nios

TRATAMIENTO DE BASE CONVENCIONAL

cido flico (5 mg) 1 comp/diario, 1 mes cada 3 meses de forma OPCIONAL o, simplemente, recomendar una dieta variada

Penicilina desde los 3 meses de vida hasta la edad de 5 aos y, opcionalmente, hasta la edad adulta. Dosis: < 3 aos, 125 mg/12 h > 3 aos, si < 25 kg, 250 mg/12 h > 25 kg, 400 mg/12 h.

Transfusin
Cantidad de concentrado de hemates a transfundir (intentar no superar una Hb>10g/dl o Htc 30%):

Indicaciones de transfusin simple aislada: est indicado realizar transfusin si se cumple alguno de los criterios siguientes: Hb < 5 g/dl o Htc < 15%, o aunque no llegue a estas cifras pero la cada de Hb con respecto a la basal sea mayor de 2 g (siempre que sea < 7 g/dl). Insuficiencia cardaca. STA con anemizacin importante (aprox 2 g/dl menos que cifra habitual del paciente), siempre que est por debajo de 7 g/dl. Anemia sintomtica por secuestro esplnico, crisis aplsica, crisis hiperhemoltica(coexistencia del G6PDH, malaria...), prdida de sangre. Si precisa ciruga, alcanzar una Hb de 10 g/dl.

Indicaciones de exsanguino-transfusin parcial para disminuir el % de hemates con HbS a <30%: ACVA. STA que empeora rpidamente o con hipoxia importante y no tiene una anemia con indicacin de transfusin simple. Priapismo, aunque discutido por su asociacin con alteraciones neurolgicas (sndrome de ASPEN) lceras en piernas rebeldes. Excepcionalmente, crisis muy severa de dolor que se prolonga a pesar del tratamiento convencional. Ciruga oftlmica. Vasooclusin de arteria retiniana. Insuficiencia heptica. Angiografa cerebral.