CARDIOVERSOR / DESFIBRILADOR IMPLANTVEL

Dra Sandra regina Caiado

Introduo
A morte sbita uma ocorrncia freqente e se constitui num importante problema socio-economico, particularmente quando atinge o adulto jovem ou o indivduo maduro numa fase da vida em que o mesmo se encontra em plena capacidade ativa.

A melhor compreenso das diversas patologias cardiovasculares, o aparecimento de novas drogas (anti-arritmicos, tromboliticos e outros) e os avanos tecnolgicos, como as modernas unidades de terapia intensiva, os marcapassos e, mais recentemente, os desfibriladores implantveis fazem parte do arsenal teraputico utilizado para se tentar diminuir a incidncia da morte sbita na sociedade moderna.

Definio de Morte Sbita

Aquela devida a causa ou mecanismo cardaco primrio ocorrendo dentro de 24 horas do inicio de uma doena aguda num indivduo que era totalmente assintomtico ou oligossintomtico (OMS).

Incidncia de Morte Sbita

No Brasil no dispomos de dados estatsticos sobre a incidncia de morte sbita. Entretanto, esses no devem diferir muito daqueles encontrados em outras partes do mundo.
Segundo dados da American Heart Association somente em 2005 todas as doenas cardiovasculares combinadas tiraram a vida de 505.440 mulheres e 455.152 homens.

Ainda neste estudo se constatou que 481.287 mortes foram devidas a ataque cardaco, morte sbita e outros eventos cardacos. Vrios estudos apontam a fibrilao ventricular como o principal mecanismo de morte sbita, sendo varias as condies que aumentam a vulnerabilidade ventricular, entre elas a necrose e isquemia miocrdica, estimulao adrenrgica, distrbios eletroliticos como hipopotassemia e a utilizao de certas drogas.

Entre as medidas no farmacolgicas para preveno de morte sbita de uma forma geral, o cardioversor-desfibrilador implantvel a medida de maior impacto.

O que e cardioversor/desfibrilador implantvel?

um dispositivo utilizado para controle de certas arritmias especificas, refratrias, sem determinao de sua origem.

Ele detecta a arritmia cardaca, revertendo-a por meio de estmulos eltricos ou pela liberao de um choque eltrico no corao. O sistema possui, ainda, um marcapasso acoplado que ira estimular o corao caso a freqncia cardaca seja baixa. O potencial de carga eltrica de 25 a 30 J, podendo chegar no mximo a 100J.

Quando est indicado?

Est indicado em casos de taquiarritmias ventriculares intratveis por outros mtodos e em pacientes recuperados de parada cardaca (morte sbita) por fibrilao ou taquicardia ventriculares. Outras indicaes incluem aquelas em que a arritmia no e reprodutvel em estudos eletrofisiolgicos e nos casos reicidivantes de taquicardia ventricular aps resseco cirrgica de foco arritmogenico. Os desfibriladores automticos implantveis no previnem as arritmias malignas, e sim a morte delas decorrente.

Reverso de uma taquicardia ventricular por cardioversor/desfibrilador implantvel

Reverso de uma fibrilao ventricular por cardioversor/desfibrilador implantvel

Como o implante?
A semelhana do marcapasso, a unidade geradora pode ficar no trax ou no abdmen. Os cateteres especiais atualmente so posicionados atravs do sistema venoso e conectados a unidade geradora.

O implante realizado com anestesia geral e tem uma durao bem maior do que para o marcapasso (1 hora ou mais), em funo de todos os testes que so realizados durante o implante.

Conduta de enfermagem para o procedimento Avaliar condies hemodinmicas do paciente Esclarecer o paciente e sua famlia sobre o procedimento Garantir acesso venoso antes do procedimento Garantir monitorizao cardaco e oximetria de pulso durante todo o procedimento Deixar a mo material necessrio para reanimao cardiopulmonar

Contra-indicaes para o implante de cardioversor/desfibrilador implantvel

Paciente apresentando quadro de TV ou FV secundaria a isquemia miocrdica aguda, a infarto agudo do miocardio ou a outras condies toxicas ou metablicas reversveis Paciente apresentando sincope recorrente de etiologia indeterminada, que no se mostra induzvel por qualquer arritmia ventricular

 Paciente apresentando TV ou FV incessante que no pode ser controlada com agentes antiarritmicos, de forma que as descargas provenientes do cardioversor/desfibrilador implantvel podero ser freqentes
Paciente apresentando contra-indicaes mdicas, cirrgicas ou psiquitricas

Conduta de enfermagem para o psprocedimento

Paciente permanece internado por alguns dias para reavaliao do sistema antes da alta hospitalar Minimizar o desconforto resultante do procedimento Manter monitorizao cardaca/sistema Holter Esclarecer possveis dvidas em funo do uso do aparelho

Orientaes necessrias ao paciente com cardioversor/desfibrilador implantado Ao retornar para casa ele deve reassumir suas atividades gradativamente, no se canse muito. Uma pequena caminhada algumas vezes ao dia ir ajud-lo a fortalecer-se gradualmente.

Depois de alguns dias em casa ele dever fazer uma visita ao seu cardiologista. O CDI dever ser testado a cada trs meses para se avaliar seu correto funcionamento. A avaliao indolor.
Se tiver qualquer sinal de taquicardia ou fibrilao ventricular (desmaio, nuseas, fraqueza, batimentos rpidos, ausncias ) ou qualquer problema com sua medicao, no deixar de relat-los ao mdico.

 Se o ritmo alterado do corao no cessar naturalmente o CDI ir aplicar um choque no corao para tentar corrigir o ritmo. Durante o choque uma tenso eltrica estar presente no trax e costas. Esta tenso poder ser sentida por outra pessoa desde que esteja em contato com ele. Procurar prevenir seus familiares e as pessoas mais chegadas sobre esta tenso, evitando que elas fiquem surpresas se isto ocorrer. Se receber um choque do CDI, ou algum que o esteja ajudando deve telefonar para o mdico e avisar do choque.

 importante relatar todos os choques do CDI. possvel que o paciente receba um choque do CDI sem ter tido qualquer sintoma de taquicardia ou fibrilao ventricular. importante que o mdico ou a enfermeira saibam do choque dado pelo CDI e do ritmo alterado do corao. E preciso ter a certeza de que os sintomas do ritmo alterado do corao j tenham. possvel tambm, que o paciente tenha sintomas de ritmo alterado do seu corao e no receba um choque do CDI. Por exemplo, isto pode ocorrer se os batimentos do corao estiverem muito lentos para serem reconhecidos pelo CDI. Sintomas de ritmo alterado do corao devem sempre ser comunicados.

 Depois de 400 semanas deve-se proceder a avaliaes mais freqentes do CDI. A avaliao do CDI pode ser feita no consultrio mdico, na emergncia ou na clnica e, normalmente, leva 30 minutos ou menos.

O tempo exato que o CDI ir durar depender do nmero de choques que o paciente venha a receber.
Se tiver uma alterao significante no ritmo ou se o CDI no funcionar corretamente, precisar fazer uma troca de gerador rapidamente.

 Para fazer a troca do gerador de pulsos, ter que se submeter a uma pequena cirurgia para remover o gerador antigo e colocar o novo no mesmo lugar. Na maioria dos casos no h necessidade de se trocar os eletrodos.
A cirurgia requer uma nova inciso por sobre a antiga cicatriz do abdome ou trax e a retirada do gerador de pulsos de sua "loja". O gerador velho desconectado dos eletrodos e o novo conectado em seu lugar.

Depois que o paciente se recuperar e retornar s suas atividades normais, o que ser evitado?

1. Qualquer atividade que envolva contato severo com o gerador de pulsos ou com os eletrodos. 2. Campos magnticos fortes prximos ao gerador de pulsos. Isto poder levar o gerador a funcionar como se estivesse sendo avaliado, ou pode realmente desligar o gerador. Ao ouvir sons de bips do gerador de pulsos, devera sair do local onde estiver parado e procurar o mdico o mais rpido possvel. 3. Ims sobre ou perto do gerador de pulsos. 4. Tratamentos ou cirurgias envolvendo uso de eletrobistur. 5. Usar cintos ou roupas apertados sobre o gerador.

O paciente dever entrar em contato com o mdico ou enfermeira sempre que 1. Receber em casa algum choque eltrico do CDI; 2. A regio onde est o gerador de pulsos no seu abdome apresentar qualquer modificao; 3. Tiver febre acima de 37,5 C e que se prolongue por alguns dias (2 ou 3 dias); 4. Toda vez que sentir qualquer tipo de palpitao; 5. Quando for viajar ou tiver que se mudar; 6. Quando ouvir bips do gerador de pulsos no seu abdome; 7. Quando tiver dvidas a respeito da unidade implantada ou sobre os remdios; 8. Quando observar algo fora do normal ou inesperado, especialmente o que lhe foi passado como advertncia.

Consideraes finais

Diante do avano tecnolgico na cardiologia hemodinmica que, sem dvidas, traz alternativas e esperanas tanto no campo diagnstico quanto no campo teraputico, a possibilidade da enfermagem em lidar com pacientes submetidos ao cardioversor/desfibrilador implantvel em freqncia cada vez maior uma realidade. Somente atravs do conhecimento e acompanhamento deste avano seremos capazes de atender tanto a demanda de cuidados fisiolgicos quanto sociais e emocionais desses pacientes.

MARCAPASSO CARDIACO
E um dispositivo, implantado sob a pele, que libera impulsos eltricos ao corao atravs de cateteres especiais. Tais impulsos promovem a estimulao eltrica do msculo cardaco, fazendo-o contrair-se. Esta indicado quando o corao tiver uma freqncia baixa e que seja insuficiente para manter as necessidades metablicas do organismo. Nesta situao aparecem sintomas como: tonteiras, sincope, cansao agravamento de insuficincia cardaca, entre outros.

Os marcapassos podem ser:

De uso externo ou temporrio Implantveis ou definitivos, para uso definitivo Os marcapassos definitivos podem ser atriais, ventriculares ou atrioventriculares, conforme a cavidade estimulada (trio, ventrculo ou ambas). Nesta ultima situao so utilizados dois cabos (ou cateteres) eletrodos.

 Existem diversos modelos de marcapassos (unidade geradora), desde formas mais simples como os denominados de freqncia fixa ate os mais sofisticados, cuja liberao de estmulos podem variar conforme a respirao, o movimento do corpo, a temperatura, ou outro parmetro que reflita as necessidades fisiolgicas do organismo.

O sistema de marcapasso e composto de uma unidade geradora que fica sob a pele (no trax ou no abdomen), e do(s) cateter(es) que e (so) introduzido(s) ate o corao atravs de uma veia (denominado de via endocrdica), e(so) fixado(s) diretamente na parte externa do msculo cardaco (via epimiocardica) por meio de uma abertura no torax.

Na maioria dos casos (via endocrdica) o procedimento demora em torno de 1 hora. E realizado em salas especiais equipadas com aparelho intensificador de imagens (radioscopia), monitores cardacos, desfibriladores e toda a infra-estrutura necessria para a realizao de procedimento cirrgico.

O procedimento realizado com o paciente acordado e sob ao de anestesia local. O cateter e introduzido em uma veia e posicionado no ventrculo ou no trio direito ou em ambos, e conectado a unidade geradora que ser alojada na parte superior do trax, abaixo da clavcula.

O paciente permanecer internado por 24 horas e ter um retorno gradativo a vida normal dentro de uma semana. O paciente pode levar uma vida completamente normal, trabalhando e exercitando-se, geralmente de forma melhor do antes do implante.

Devera realizar periodicamente uma avaliao para acompanhamento do marcapasso, ajustando-o se necessrio, atravs de programadores externos (alguns com auxilio de ima), e monitorar o gasto de energia da bateria. A bateria do maracapasso tem uma durao longa, em geral superior a 6, 8 ou 10 anos. Na medida que haja necessidade de troca de bateria, em funo do desgaste, apenas ser trocada a unidade geradora e a cirurgia ser bem mais rpida.

ABALACAO POR CATETER

um procedimento teraputico cujo objetivo tratar, de forma definitiva, muitas das arritmias cardacas. Geralmente o procedimento da ablao por cateter realizado durante a mesma sesso do estudo eletrofisiologico. A ablao por cateter estar indicada diante de uma arritmia refrataria, e sua origem determinada a partir do estudo eletrofisiologico.

O cateter guiado at o sitio de origem da arritmia, previamente determinado pelo estudo eletrofisiologico. Neste ponto feito um mapeamento minucioso da regio para que se obtenha a localizao precisa da zona produtora da arritmia, que ser o alvo da ablao. Neste local liberada, atravs de um dispositivo especial, uma energia trmica denominada radiofreqncia. Aps alguns segundos da liberao da energia a arritmia e interrompida.

Cuidados
Jejum ECG prvio Tempo de coagulao e PTT Acesso venoso Carrinho de parada e marca-passo Material para ventilao Monitorizao contnua Cuidados com os stios de acesso venoso e arterial