Tratamiento nutricional en el paciente con tuberculosis multidrogo resistente

Ponente: Claudia Daz Mancilla

Causa, incidencia y factores de riesgo

La TBC - MDR es una forma clnica, generalmente pulmonar, de TBC con resistencia especfica a por lo menos isoniazida y rifampicina, las dos drogas ms potentes de primera lnea. Resistencia Primaria.- En pacientes que no han tenido un tratamiento previo con drogas anti-tuberculosas Resistencia Adquirida.- En pacientes con algn registro de tratamiento previo.

Causa, incidencia y factores de riesgo

MDR-TB es curable, pero requiere un periodo prolongado que toma por lo menos 18 meses y es ms txico Actualmente en todos los pases de WHO se ha detectado M. tuberculosis resistente a por lo menos una droga anti TB Ha emergido cepas de BK resistente a todas las drogas de primera lnea

Causa, incidencia y factores de riesgo

Prevalencia de la resistencia promedio de >4%. La mayora de los pases registran porcentajes de MDR-TB primaria entre 1 y 2,9%; solo cuatro pases presentan prevalencia igual o superior al 3%: Repblica Dominicana, Ecuador, Guatemala y Per. En el Per la incidencia de MDR-TB ha disminuido en los ltimos 10 aos, pasando de 8 mil casos en 1997, a tan solo 2 mil en el 2006. Las personas que se consideran en riesgo de adquirir la MDR-TB son los que viven en la misma casa del paciente, trabajadores de salud, grupos humanos que viven en condiciones de hacinamiento, como los presidiarios, ancianos en asilos, albergues de nios y adolescentes en centros de rehabilitacin y presidios.

Diagnstico

La nica manera de confirmar el diagnstico es realizando una prueba de sensibilidad a medicamentos en el cultivo del paciente y demostrando resistencia por lo menos a izoniacida y rifampicina.

Tratamiento farmacolgico

Programa DOTS Programa DOTS-Plus En el Per, todo paciente que fracasa al DOTS a los 4 meses tiene una gran posibilidad de tener MDRTB. PanTBC

Tratamiento Nutricional

Las necesidades nutricionales son muy variables ya que dependen del proceso patolgico subyacente, el estado nutricional previo y la edad del enfermo. La nutricin es alterada por varias razones en la MDR-TB pero normalmente esta alteracin esta asociada con la fatiga a la frecuente tos, anorexia, vmitos, falta de recursos financieros o condiciones sociales. Uno de los sntomas de la MDR-TB es la fiebre, por lo que se debe tomar en cuenta que se debe aumentar la cantidad de energa segn la cantidad de fiebre que tenga el paciente aumentando un 13% del VET por cada grado arriba de 37 C.

Tratamiento Nutricional

En la MDR-TB hay una perdida considerable de tejido, por lo tanto es necesaria una ingesta alta en protena. Adems es importante incluir en la dieta una cantidad de calcio considerable para promover la curacin de las lesiones de la MDR-TB. Ya que la MDR-TB es una enfermedad infecciosa, resulta en la perdida urinaria de cido ascrbico.

Tratamiento Nutricional

Programa de alimentacin y nutricin para el paciente ambulatorio con tuberculosis y familia - requerimientos nutricionales del ncleo familiar y aporte de la racin
Energa (Cal.) 3,290 2,143 2,196 7,629 2,982 39 Protenas (g.) 84.5 54.0 45.9 184.4 67.9 37

Ncleo Familiar: paciente y dos contactos Padre (30 aos) Madre (30 aos) Hijo (10 aos) Requerimiento total Racin PANTBC Adecuacin (%)

Tratamiento Nutricional

Composicin y aporte calrico proteico de la racin complementaria distribuida al paciente ambulatorio con tuberculosis y familia
CANTIDAD MENSUAL Kg. RACION DIARIA Peso (g) 400 150 50 99 699 Energa (Cal.) 1,436 488 183 875 2,982 Protenas (g) 24.4 30.7 12.8 67.9

ALIMENTOS

Cereales Menestras Protena animal Aceite vegetal TOTAL

12.0 4.5 1.5 3.0 21.0

Protocolo de vigilancia nutricional

Tratamiento Nutricional.Situaciones especiales

MDR-TB y pediatra:

En estos pacientes el gasto energtico aumenta entre 25 al 50%. Aporte proteico, entre 15 a 20%. Aporte de grasa debe ser en el orden de 35 a 40%. Raciones pequeas y frecuentes de alta densidad calrica. Alimentacin por sonda.

Tratamiento Nutricional.Situaciones especiales

MDR-TB y Lactancia:

Tratamiento Nutricional.Situaciones especiales

Tratamiento Nutricional.Situaciones especiales

MDR-TB y diabetes:

El resigo relativo de desarrollar MDR-TB es hasta 5 veces mas alto en personas diabticas. El tratamiento de la MDR-TB en personas diabticas dar resultados negativos si no se controla la glucosa de manera efectiva. La dieta en general debe basarse en los principios de una dieta para diabticos, controlando el peso y vigilando los sntomas de hipo e hiperglicemia.

Tratamiento Nutricional.Situaciones especiales

MDR-TB e insuficiencia renal:

Es comn que se presente insuficiencia renal debido a la infeccin permanente de tuberculosis. La presencia de diabetes tambin es un factor desencadenante de esta complicacin. Se deber dar un aporte proteico de 0.5 a 0.8 gr/kg/da. Las formulas de algunos medicamentos contienen sales de sodio lo que puede dar como resultado la sobrecarga.

Tratamiento Nutricional.Situaciones especiales

Interaccin frmaco-nutriente:
Anormalidades

electrolticas Deficiencia de vitaminas

Efectos adversos antituberculosos:

Intolerancia Hepatitis Hipotiroidismo

de

los

agentes

gastrointestinal

VIH Y MDR-TB

La asociacin de VIH y MDR-TB es un potencial problema de salud pblica. El tratamiento de la MDR-TB es complicado cuando los pacientes estn co-infectados con VIH. Incluso con una terapia de MDR-TB, la mortalidad sigue siendo alta en esta poblacin. La presentacin, diagnstico y tratamiento de la TB en el paciente infectado con VIH representa un desafo significativo. Se observaron brotes de MDR-TB en pacientes VIH en USA, Argentina y algunas ciudades europeas. Ocurrieron en hospitales y estuvieron asociadas a una demora en el diagnstico y tuvieron una alta mortalidad.

VIH Y MDR-TB

En reas de alta prevalencia del VIH se observa un alto incremento de los caos de TBC y puede incrementar la transmisin de cepas sensibles y resistentes La resistencia a medicamentos anti tuberculosos en el contexto de un paciente con VIH debe ser monitorizada cuidadosamente Se ha reportado mayor resistencia a H.

VIH Y MDR-TB
Prevalencia de infeccin por VIH en pacientes con TB (pases seleccionados de las Amricas, 2002)
NY 1997 26% MEX 1990-1994 3.1%

Caribe Ingls (2001)* BAH BEL GUY JAM SUR TRT 40% 12.8% 30.8% 30% 31.1% 52.8%

2002 HON 6.0%

2 GUT CR 200 2000 ELS 8.0% 20024.4% NIC 2002 2.5%
PER 2002 1.99%

DOR 1997 17%

8.9%

Rio de Janeiro BRA 1995-1998 35.6% ARG 1995 2.2%

Fuente: Informes de las Programas

Nacionales de Control de TB (PNT). * Caribbean Epidemiology Centre (CAREC).

URU 1997 0.7%

Fuente: Registros OPS/OMS.

VIH Y MDR-TB
Tratamiento nutricional:

Carbohidratos >60%. Protenas de alto valor biolgico 10 15%. Grasas <30%. Suplementos de vitaminas como complejo B, vit A y E, asimismo de Fe, Zn y Se.

Conclusiones

La atencin integral a los pacientes con MDR-TB debe incluir la prevencin y el tratamiento de los frecuentes trastornos nutricionales que, como consecuencia de la propia infeccin, de las enfermedades asociadas a ella, o del tratamiento farmacolgico, presentan dichos pacientes. La intervencin nutricional debe realizarse de forma precoz y peridica, individualizarse en funcin del paciente y del tipo e intensidad de los trastornos anteriormente mencionados, y ser efectuada por profesionales expertos Es importante identificar a los sujetos de mayor riesgo de alteracin del estado nutricional que precisan intervencin especfica.

Conclusiones

Durante el embarazo y lactancia el riesgo de desnutricin aumenta debido al aumento del gasto energtico. Por ello las recomendaciones nutricionales concretas pueden no ser suficientes y es necesario evaluar la indicacin de soporte nutricional. El conocimiento y el manejo eficaz de las interacciones entre alimentos y medicamentos influyen en el xito del tratamiento de los pacientes con co infeccin MDR-TB/VIH y en el enlentecimiento de la progresin de la enfermedad.