Traumatismo encfalocraneano

Wilfredo Navarrete M. Internado Ciruga 2012

TEC
Cualquier lesin fsica o deterioro funcional del contenido craneano secundario a un intercambio brusco de energa mecnica. Incluye todas las causas externas que puedan causar conmocin, contusin, hemorragia o laceracin del cerebro, cerebelo y tronco enceflico. Contusin craneana: Impacto mecnico sobre la bveda craneana que NO produce alteracin del contenido craneano, y que puede asociarse a dolor local.

Alteracin del contenido enceflico: - compromiso de conciencia - amnesia postraumtica - sndrome vertiginoso o mareos persistentes - cefalea holocraneana persistente y progresiva

*En lactantes debe considerarse equivalente de inconciencia, la presencia de palidez asociada a inmovilidad.

Datos epidemiolgicos
Ms del 75 % de las muertes por traumatismo incluyen TEC Es la tercera causa de muerte despus de cardiovasculares y cncer. El TEC es la primera causa de muerte en la poblacin de 20 a 40 aos en Chile, y es causa importante tambin de secuelas neurolgicas en pacientes de edad productiva. Por cada muerte quedan 2 casos con secuelas. Es mas frecuente en hombres de 3 a 9 veces. Es mas frecuente en adolescentes y adulto joven.

Datos Epidemiolgicos
En la poblacin infantil el TEC constituye el 3% de las consultas anuales de urgencia, con 280 casos por cada 100.000 pacientes. Ms de la mitad son accidentes domsticos, el 26% ocurre en espacios pblicos y el 5% corresponde a accidentes de trnsito. El TEC es la causa de muerte de alrededor de un tercio de los pacientes menores de 18 aos que fallecen por traumatismo. Se clasifican en leves (GCS 14 o 15), moderados (GCS 9 a 13) y (GCS 3 a 8) graves. 70% de los casos es leve, un 20% moderado y un 10% grave.

ESCALA DE COMA DE GLASGOW

GCS MODIFICADA PARA LACTANTES

Traumatismo encefalocraneano: Conceptos fisiolgicos y fisiopatolgicos para un manejo racional Revista chilena de pediatra

Posicin de decorticacin Flexin de codo mueca y dedos Extensin de la pierna en uno o ambos hemicuerpos Lesin de las estructuras profundas de los hemisferios cerebrales

Posicin de descerebracin Extensin-aduccinpronacin del miembro superior

Extensin del miembro inferior homolateral, en uno o ambos hemicuerpos

Denota

deterioro del tronco cerebral

Anatoma de las meninges, encfalo y tentorio.

Meninges
Duramadre Aracnoides Piamadre

PPC = PAM - PIC

FSC = PAM - PIC RVC

PAM = PAD + PAS PAD 3

CURVA PRESION VOLUMEN

PIC

20

VOLUMEN INTRACRANEANO

TIPO DE LESION
LESION PRIMARIA
Dao producido en el momento de la lesin Incluye laceracin CC, fractura de crneo, contusin y laceracin enceflica, hemorragia intracerebral y lesin axonal difusa.

LESION SECUNDARIA
Dao evolutivo posterior en horas y das que incrementan las lesiones. Lesiones hipoxicas e isqumicas, tumefaccin cerebral, edema cerebral y hematomas.

LESIN PRIMARIA
1. Fuerzas de contacto inicial del impacto 2. Aceleracin desaceleracin, respuesta siguiente del movimiento de la cabeza aumentando la presin intracraneana e intracerebral. Estas lesiones de inercia originan el dao axonal difuso y los hematomas subdurales agudos.

Fractura de crneo
Lesiones frecuentes. No son causa de dficit neurolgico, pero probabilidad desarrollar hematoma intracraneano Tipos:
Fractura lineal no deprimida Fractura deprimida Fractura abierta de crneo Fractura base de crneo

Lesiones difusas o focales

Depende de la imagenologia principalmente LESIONES FOCALES Hematomas, laceraciones, y contusiones cerebrales Provocan coma por herniacin cerebral y compresin secundaria del tronco LESIONES DIFUSAS Tumefaccin, dao axonal difuso, dao hipxico e isqumico.

 Por fuera de la duramadre Por dentro del crneo Forma biconvexa o lenticular Regin temporal o temporoparietal * Lesin de la arteria menngea media (Fractura)

Hematoma Epidural

Hematoma Epidural

Los hematomas subdurales entre la duramadre y el aracnoides Convexidadades frontoparietales y en la fosa craneal media Desgarro de pequeos vasos (venas puentes) superficiales de la corteza cerebral Son los ms frecuentes, se presentan en el 30% de los TEC graves

La sntomatologa es oscilante a travs de las semanas y meses de su evolucin.

El dao cerebral subyacente a un hematoma subdural es mucho mas grave que el de los hematomas epidurales

Hematoma Subdural

Sndrome de herniacin tentorial.

Herniacin del cerebro en el espacio tentorial del cerebelo debido a un aumento de la presin intracraneal por edema, hemorragia o tumor.

Escala de Rooper
Solo para lesiones agudas
0 - 3 mm = vigil 3 - 6 mm = obnubilado 6 - 9 mm = sopor > 9 mm = coma

Fisiopatologa
Constante de PIC determinada por volumen LCR, volumen sangre y volumen enceflico Hematoma o edema cerebral vol masa intracraneana flujo expulsin LCR o sangre (mec compensatorios) agotan mec compensatorios PIC PPC (PPC= PAM PIC) isquemia cerebral La PIC normal en estado de reposo es de aproximadamente 10 mmHg.

TEC simple Glasgow 15

Factores de riesgo

Signos de alerta

TEC CON GLASGOW 13 - 14

TEC GRAVE GLASGOW < 12

estos pacientes se encuentran politraumatizados, con lesiones asociadas que pueden comprometer la va area, la ventilacin y la circulacin, y que tanto la hipotensin como la hipoxemia agravan considerablemente el pronstico del TEC. el manejo inicial de todo paciente con un traumatismo craneoenceflico moderado o grave debe estar orientado al ABC

MANEJO DE LA VIA AEREA

Medidas generales: - Administrar Oxgeno a la mayor concentracin posible. - Mantener va permeable. - No se recomienda el uso de cnulas orofarngeas en pacientes alertas ni como alternativa a la intubacin por la posibilidad de inducir vmitos, sobredistensin gstrica y broncoaspiracin.

Indicaciones de intubacin
Es indispensable la intubacin orotraqueal de todos los pacientes con GCS 8 La intubacin "profilctica" tambin debe considerarse en pacientes con GCS mayores a 8, que van a ser derivados (traslado prolongado) a otro centro y que tienen riesgo de complicacin durante el trayecto Prdida de reflejos protectores de la va area. insuficiencia respiratoria en evolucin. Agitacin que precise sedacin. Compromiso circulatorio.

VENTILACION
Recordar que un episodio de hipoxia en un paciente con TEC grave aumenta en un 50% la mortalidad Evaluar exponiendo completamente el trax del paciente. Descartar lesiones con riesgo vital inmediato: - Neumotrax a tensin abierto o cerrado - Hemotrax masivo - Trax inestable Mantener satO2 > 95% y normoventilacin (PCO2 entre 35 y 40 mmHg) evitar tanto la hipoventilacin (hipercapnia, vasodilatacin cerebral y aumento de PIC) como la hiperventilacin (riesgo de isquemia por vasoconstriccin cerebral y disminucin del FSC, especialmente en las primeras horas de evolucin de una lesin cerebral).

Manejo de la Circulacin
1.- Restitucin de la Volemia

- Canalizar 2 venas perifricas con brnulas de grueso calibre (1416Fr). - Preferir venas de las extremidades superiores y evitar utilizar venas que crucen sitios lesionados. - Utilizar soluciones salinas isotnicas como el Suero Fisiolgico 0,9%. - La reanimacin con volumen debe mantenerse hasta recuperar cifras de P/A aceptables, esto es: PAM no menor de 80 mmHg y recuperar pulsos de caractersticas normales. 2.- Control de la Hemorragia Recordar las heridas scalps como fuente importante de hemorragia. Un paciente no debe ser traslado apresuradamente, sin al menos lograr una hemostasia adecuada de heridas que sangren activamente.

DAO NEUROLOGICO
Todos los pacientes deben ser evaluados mediante la Escala de Coma de Glasgow, con nfasis en la respuesta motora. Es importante que la evauacin se realice una vez que el paciente ha sido REANIMADO ADECUADAMENTE, es decir, habiendo manejado el ABC. La presencia de Etilismo Agudo o Ingestin de Drogas no debe alterar la puntuacin de la Escala de Glasgow, pero s debe consignar la presencia de estas sustancias al momento de aplicarla. Evaluacin pupilar En ausencia de un trauma ocular, La presencia de una anisocoria mayor a 2 mm con una midriasis unilateral es indicativo de compromiso del III Par Craneano y se debe asumir secundaria a una herniacin uncal, lo que representa una urgencia desde el punto de vista neurolgico.

OTRAS MEDIDAS
1.-

Posicin de la cabeza Mantener en 30 grados de inclinacin en paciente hemodinamicamente estable, en lnea media, evitando la rotacin y la flexo-extensin del cuello (estas medidas mejoran el retorno venoso a travs de las venas yugulares). Evitar la excesiva compresin del cuello por el collar cervical o por la fijacin del tubo endotraqueal. 2.- Sedacin / Analgesia Tanto la agitacin psicomotora como el dolor son capaces de generar hipertensin endocraneana, por lo que deben ser manejadas desde la etapa inicial del TEC para evitar aumentos de la PIC. En el paciente hemodinmicamente estable, la Morfina es una analgsico potente y seguro de utilizar. Se puede administrar en bolos (24 mg iv) o en infusin contnua.

MANEJO QUIRRGICO
Las indicaciones quirrgicas son de responsabilidad del neurocirujano tratante 1. Hematoma extradural Tienen indicacin de evacuacin quirurgica, independiente del GCS, si > 30 cm3, o >10 mm espesor y sintomticos. 2. Hematoma Subdural Agudo (HSD) 2.1 Tienen indicacin de evacuacin quirurgica, independiente del GCS, si a) Espesor de 10 mm, o b) Desviacin de la lnea media > 5 mm en el TAC 2.2 Los pacientes en coma (GCS <9) y con: - Espesor < 10 mm - Desviacin de la lnea media < 5 mm en el TAC Tienen indicacin quirrgica si presentan adems: a) Asimetra pupilar, o b) PIC > 20 mmHg

3. Lesiones focales Tienen indicacin de evacuacin quirurgica: - Las lesiones intraparenquimatosas con componente hiperdenso > 25 cm3 * - Efecto de masa imagenolgico concordante: o Desplazamiento lnea media = 5 mm o Compresin u obliteracin de cisterna ambiens o Compresin del ventrculo lateral ipsilateral o Dilatacin compensada del ventrculo lateral contralateral En lesiones de localizacin temporal especialmente en paciente joven puede considerarse la indicacin quirrgica con volmenes menores.

4. Lesiones de la fosa posterior Tienen indicacin de evacuacin quirurgica precoz: - Pacientes con lesin con efecto de masa en el TAC - Con dao o deterioro neurolgico atribuible a la lesin Efecto de masa en TAC: distorsin, compresin u obliteracin del 4 ventrculo; compresin o disminucin de la visualizacin de las cisternas basales o la presencia dehidrocefalia obstructiva. Mtodo: Craniectoma suboccipital 5. Craniectoma descompresiva Est indicada en pacientes con masa evacuada o lesiones difusas que presentan elevacin de PIC refractaria a tratamiento medico. Considerarla excepcionalmente como medida de primer nivel en los siguientes casos: - Deterioro rpido del glasgow en fase inicial de TEC de alta energia, con alteracin pupilar - Alteracin severa en el TAC: o Desviacin de lnea media, y Compresin de cisternas, y Lesiones difusas

Complicaciones
Neurolgicas Infecciones del SNC Convulsiones precoces Hidrocefalia Extraneurlogicas Hidroelectrolticas Infecciosas, nosocomiales Trastorno de coagulacin

Therapeutic hypothermia for head injury

(Cochrane Review)
Gadkary CS, Alderson P, Signorini DF

Reviewers' conclusions: There is no evidence that hypothermia is beneficial in the treatment of head injury. The earlier, encouraging, trial results have not been repeated in larger trials. The reasons for this are unclear. Hypothermia increases the risk of pneumonia and has other potentially harmful side effects.

Aminosteroids for acute traumatic brain injury (Cochrane Review) Roberts I

Reviewers' conclusions: There is no evidence to support the routine use of aminosteroids in the management of traumatic head injury.

TEC GRAVE
Mortalidad & PIC
Mortalidad %

100 80 60 40 20 0 20 - 40 >40 - 60 >60

Fuente:Miller.J. Springer-Verlag, 1983

PIC

Evolucin Postoperatoria
60 50 40 30 20 10 0 buena I.mod. I.severa veget. muerte HED OP. HSD OP. HIC OP. %

FUENTE:L.F.Marshall et al; J.Neurosurg. Nov.1991

L.N.V. 49 aos, 28/06/99 cae del techo de casa, bajo efecto OH.

IC QUILLN: HORA??, EXAMEN NEUROLOGICO? GCS 15 ptos. INGRESA 16,30 hr, GCS 4 a 3-3-6 = 12-13 ptos, Incoherente, soporoso, isocrico. Con PA 160/110 y P 60 / min 17,20 hr en sala PA 230/130, Pulso 60 min, polipneico, GCS 4-1-6= 11,

15 13 11 9 7 5 3
Quilln 16,3 17,3 19,3 21,3 23,3
Glasgow