INSUFICIENCIA HEPTICA AGUDA O FALLO HEPTICO FULMINANTE

- Deficiencia aguda de la funcin hepatocelular

secundaria a citotoxicidad o colestasis. -Insuficiencia heptica fulminante es la insuficiencia heptica aguda complicada con encefalopata,sin enfermedad previa.

Olga B. Sosa U.N.N.E

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CURSO CLNICO
S/TREY

FULMINANTE:de 0 a 14 das SUBFULMINANTE:de 15 a 60 das

S/OGRADY

HIPERAGUDO:0 a 7 das

AGUDO:8 a 28 das
SUBAGUDO:de 29 a 72 das

INSUFICIENCIA HEPTICA AGUDA

CAUSAS TXICAS:
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. Acetaminofeno Amanita faloides Arsnico Tetracloruro de carbono Etanol Hierro Metotrexato Fsforo Alopurinol Amiodarona Clorpromazina Estolato de eritromicina Isoniazida Ketoconazol Metildopa Rifampicina

CAUSAS NO TXICAS:
Hepatitis viral aguda Hgado graso del embarazo Hepatitis crnica autoinmune Sndrome de Budd-Chiari Hipertermia Hipoxia Infiltracin maligna Sndrome de Rey Sepsis Enfermedad de Wilson

CUADRO CLNICO
Es un sndrome funcional ms que anatmico -Luego de un perodo latente puede presentar anorexia, nauseas, vmitos, _Deterioro del estado general de salud. _Ictericia _Alteraciones circulatorias. _Fiebre _Alteraciones neurolgicas(encefalopata) _Ascitis _Alteraciones del metabolismo del nitrgeno. _Alteraciones cutneas y endocrinas. _Trastornos de la coagulacin _Hipoglucemia _Acidosis lctica.

CRITERIOS DIAGNSTICOS

Hepatopata Aguda

Encefalopata Aguda

Descenso de la protrombina

Hgado previamente sano

El proceso diagnstico debe realizarse en 3 niveles: 1-Confirmar que se trata de este sndrome:exige la exclusin de una enfermedad previa.,descartar otras causas de disminucin de protrombina y confirmar el diagnstico de encefalopata heptica. 2-Diagnstico etiolgico:exposicin a txicos,ingesta de frmacos, Exposicin a virus;exploracin fsica,exploracin complememtaria: Marcadores virales,txicos en sangre,en orina,biopsias,etc. 5 3-Diagnstico de posibles complicaciones asociadas a HF.

METODOLOGA DE ESTUDIO
Hospitalizacin en una UCI. Historia clnica completa(exposicin a virus, frmacos,y/o txicos. Examen fsico identificando signos que orienten a la etiologa.descartar signos de hepatopata crnica. Exmenes complementarios: A)Marcadores virales B)Determinaciones de txicos, C)Ecografa abdominal, D)Biopsia heptica de ser posible, E)Bioqumica, sedimento, y cultivos de lquidos biolgicos, F)Hemocultivos y urocultivos, G)Glucemia :4 veces por da, H)Hemograma, funcin renal ,heptica,coagulograma, estado cido-base. 6

LAS EVENTOS MS TPICOS DE LA FHFIctericia: falla en el metabolismo de la bilirrubina,disminucin de la vida media de los eritrocitos.

Alteraciones circulatorias y pulmonares:volumen minuto aumentado ,taquicardia ,choque de la punta y soplo sistlico de eyeccin: Insuficiencia cardaca!
Fiebre y septicemia: Permeabilidad intestinal Endotoxinemia RE funcin I

Monocitos
Macrfagos Activado TNF,IL1 e IL6
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ENCEFALOPATA HEPTICA

En 1966 el King,sCollege de Londres defini a la FHF como un desorden multisistmico con compromiso severo de la funcin heptica con o sin encefalopata ,en un paciente sin enfermedad heptica previa La encefalopata puede ser muy tarda y su diagnstico dificultoso en pacientes menores de 1 ao.
Causas ms comunes: las infecciones virales:herpes, echovirus, coxsackie,parvovirus etc;errores congnitos del metabolismo galactosemia, tirosinemia, trastornos del ciclo de la urea ,etc.

1)Sndrome confusional agudo o

Formas 2)Alteraciones neuropsicolgicas o 3)Defectos neurolgicos cognitivos
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ENCEFALOPATA HEPTICA
Las neurotoxinas: Amonaco:producto del catabolismo nitrogenado por la flora intestinal.Se metaboliza en el hgado a travs del ciclo de la urea y la formacin de glutamina. Glutamina: es un producto de su detoxificacin, se relaciona con el grado de encefalopata. Mercaptanos y otros productos derivados del metabolismo bacteriano:tienen efecto neurotxico. -Alteraciones en la neurotransmisin:el coma heptico est inducido por sustancias que estimulan la neurotransmisin GABA-rgica. -Presencia de falsos neurotransmisores.
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EFECTOS DE LOS NEUROTXICOS SOBRE EL CEREBRO NH3 GLUTAMINA Triptofano

GLUTAMATO EDEMA CEREBRAL

TRIPTOFANO

5HT

Alteracin de la Neurotransmisin Glutamatrgica

HIPERTENSIN INTRACRANEAL EH

Alteracin de la Neurotransmisin serotoninrgica

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ALTERACIONES NEUROPSIQUITRICAS:
!-Se altera el nivel de conciencia, 2-la afectacin intelectual y 3-el comportamiento. ESTADO 1-Confusin leve,euforia,disminucin de la atencin,lentitud,irritabilidad,inversin del patrn del sueo. ESTADO 2-Somnolencia letargo, deficits para hacer tareas mentales,comportamiento inadecuado,desorientacin temporal. ESTADO 3-Somnolencia,pero se puede despertar al enfermo, Incapacidad para practicar tareas mentales,marcada confusin,amnesia,habla pero no se le comprende,agitacin Psicomotriz. 11 ESTADO 4-Coma

TRATAMIENTO 1-Establecer el diagnstico 2-Evaluar la etiologa 3-Estimar la gravedad MEDIDAS INESPECFICAS -Dieta -Ventilacin mecnica -Tratar la coagulopata, la hipoglucemia -Hidratacin -Manejo del edema cerebral,intubacin orotraqueal,monitoreo de la presin intracraneal(PIC)_ de 20mmHg y una perfusin cerebral mayor de 50mmHg, son los objetivos. -Tratar las infecciones bacterianas y fngicas. -Tratamiento de la insuficiencia renal,si es necesario hemodilisis

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MEDIDAS ESPECFICAS(dependen de la causa) -Uso de antivirales. -Retirar los frmacos txicos. -Uso de la N-acetilcistena e la intoxicacin por paracetamol. -Correccin de trastornos hemodinmicos. -Tratamiento con inmunosupresores. -Interrupcin del embarazo si hay FHF por esteatosis gravdica. -Uso de la D-penicilamina,en Enfermedad de Wilson. -Derivacin portosistmica por va transyugular. -Antibioticoterapia. -Transplante heptico especialmente en la encefalopata grado III.o encefalopata grado I-II sin mejora tras 72 13 horas

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HEPATITIS VIRALES

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HEPATITIS CRNICA

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HEPATITIS A Virus con cido ribonucleico:picornavirus No posee envoltura y replica exclusivamente en las clulas del husped. -Se puede inactivar con radiacin UV,autoclave,yodo e hipoclorito. Forma de contacto: fecal-oral, por comida o agua contaminada. En nuestro pas hay una alta endemicidad. Tiene alta morbilidad y ocasional mortalidad por hepatitis fulminante CURSO:-Perodo de incubacin 15 a 60 das. -Perodo de estado sntomas inesp. -Fase ictrica dura pocos das a varios meses Diagnstico:IgM HAV(+)segunda a tercer semana.
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Virus A dentro de la clula

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HEPATITIS B Hepadnavirus

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Hepatitis B
Vas de transmisin: transfusional, inyectables, va sexual Ypor contacto estrecho. La hepatitis B se replica a travs de un ARN intermediario En los hepatocitos. Perodo de incubacin:30 a 130 das. Hepatitis B aguda Recuperacin e Inmun. Hepatitis B crnica

Replicacin Activa
Lesin progresiva Fibrosis y cirrosis

Replicacin baja
Infec.asintomtica

Carcinoma hepatocelular Muerte

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HEPATITIS B
Poblacin de mayor riesgo de infectarse: -Adictos a drogas intravenosas -poblacin con conductas sexuales de riesgo, -personal de la salud, -pacientes en hemodilisis, -recin nacidos de madres HBeAg(+) -Pueden tener manifestaciones extrahepticas en su curso agudo: -urticaria -poliarteritis nodosa -artritis -encefalitis y S. De Guillen-B -esplenomegalia -vasculitis -glomerulonefritis -aplasia de la serie roja, -poliadenomegalia difusa trombocitopenia, agranulo 22 -crioglobulinemia citosis.

Infeccin aguda en la HBV

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HBsAg Anti-HBs Anti-HBc HBeAg Anti-HDNAVHB Tem. + IgM + + Ven. IgM + IgG + Cur.

Infeccin crnica en la HBV

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