Jaime Palomares Marn

Meningitis bacterianas
Se define como la inflamacin de las leptomeninges y del LCR causada por bacterias, cualesquiera que sean su gnero o especie. Afecta tambin el epitelio ependimario y el LCR ventricular. Las meningitis bacterianas ms frecuentes son las debidas a microorganismos pigenos, que ocasionan un cuadro agudo e inducen una respuesta neutroflica en el LCR.

Otras infecciones bacterianas como: la tuberculosis, la sfilis, la brucelosis, la leptospirosis la enfermedad de Lyme

Ocasionan con mucha menor frecuencia meningitis, que suele ser subaguda o crnica y cursar con pleocitosis de predominio linfocitario

Meningitis pigena Etiologa y epidemiologa

Se trata de una infeccin adquirida principalmente en la comunidad, aunque no es raro su origen nosocomial. Ocurre en todas las edades, mayor incidencia en los nios y en los ancianos. Los organismos ms frecuentes en el RN son S. agalactiae, Escherichia coli y L. monocytogenes. Tras el uso generalizado de la vacuna conjugada frente al H. influenzae del grupo B; actualmente, neumococo y meningococo son los organismos ms frecuentes, tanto en nios, como en adolescentes y adultos. En la meningitis nosocomial predominan los bacilos gramnegativos y los estafilococos, principalmente los coagulasa-negativos.

Patgenos menngeos
Neisseria meningitidis Haemophilus influenzae Streptococcus agalactiae Streptococcus pneumoniae Listeria monocytogene

Anatoma patolgica
En examen postmortem se observa un exudado purulento que recubre la corteza cerebral, ms abundante en los surcos, as como en la base del crneo y la mdula espinal. El exudado infiltra las leptomeninges que aparecen congestivas y con los vasos dilatados. El encfalo presenta tumefaccin, borramiento de las circunvoluciones y aumento de peso, lo cual indica existencia de edema cerebral. Microscpicamente se aprecia infiltracin de las leptomeninges por leucocitos polimorfonucleares, as como dilatacin de capilares y vnulas, con trombosis local.

Fisiopatologa
Por va hematgena al SNC a partir de un foco distante de infeccin fstula anatmica pericraneal o espinal. extensin por contigidad, bien por va venosa retrgrada (otitis media aguda) implantacin directa (QX)

Una vez en el LCR, se inicia una rpida multiplicacin de los organismos + permeabilidad de la barrera hematoenceflica , aflujo de leucocitos polimorfonucleares y elementos humorales

penetran en el LCR tras su adhesin a los capilares de la barrera hematoenceflica, en los plexos coroideos de los ventrculos cerebrales. isquemia, edema cerebral, aumento de la presin intracraneal y lesin neuronal.

liberacin de citocinas, las cuales ponen en marcha un proceso inflamatorio

Cuadro clnico
Fiebre, cefalea, nuseas y vmitos, rigidez de nuca y disminucin del nivel de conciencia.
La fiebre es el signo ms frecuente, suele ir precedida de escalofros y mayor a 39 C; puede faltar en pacientes ancianos o inmunodeprimidos, en estado de shock o tratados con antitrmicos. La cefalea Suele ser holocraneal e intensa, pero en ocasiones comienza por una nucalgia. Los vmitos pueden estar precedidos o acompaados de nuseas o bien ser "en chorro".

 La rigidez espinal puede detectarse por inspeccin, cuando el paciente est en posicin de "gatillo", con tendencia al opisttonos, hiperextensin del cuello y extremidades inferiores en flexin. Su signo principal es la rigidez a la flexin de la nuca; generalmente tambin son positivos los signos de Kernig y de Brudzinski. Puede faltar en las primeras horas de la enfermedad, en recin nacidos, lactantes, ancianos y pacientes inmunodeprimidos o en estado de coma profundo. Nivel de conciencia , presenta algn grado de alteracin de la funcin mental, desde una somnolencia exagerada hasta un estado de coma arreactivo, intercalado con frecuentes episodios de agitacin.

Diagnstico
El examen del LCR , fundamental. Habitualmente es de aspecto turbio, aunque puede ser claro en las primeras horas Cuando el LCR es turbio o purulento, existen pocas alternativas al diagnstico de meningitis bacteriana.. la tincin de Gram del LCR. El diagnstico etiolgico de presuncin suele basarse en los datos clnicos y epidemiolgicos y en el resultado de. La positividad del cultivo del LCR y/o del Hemocultivo proporcionan el diagnstico etiolgico definitivo.

 TC craneal. No indicada si la enfermedad es aguda. slo debe realizarse antes de la puncin lumbar cuando las manifestaciones de irritacin menngea sean de evolucin subaguda, o se evidencie edema de papila en la exploracin del fondo ocular o se sospeche que el foco primario. La prctica de una TC craneal estar ulteriormente indicada en los casos en los que la respuesta al tratamiento no sea adecuada, en los que presenten complicaciones neurolgicas y siempre que existan dudas acerca del diagnstico. RM

Pronstico y tratamiento
La meningitis bacteriana no tratada es mortal en casi todos los casos, tratada -10%. Muertes por complicaciones derivadas de la sepsis y de la enfermedad de base de los pacientes. Tras la curacin de la meningitis, entre el 5 y el 20% de los pacientes presentan algn tipo de secuela neurolgica, son ms frecuentes en las edades extremas de la vida y en la meningitis neumoccica. En la infancia, las secuelas ms frecuentes son hipoacusia, sordera bilateral, retraso mental, espasticidad y/o paresia y epilepsia.

 La meningitis bacteriana constituye una urgencia mdica. la eliminacin de los microorganismos depender exclusivamente del tratamiento antibitico. Para ello es necesario alcanzar en el LCR una concentracin del antibitico superior a la concentracin bactericida mnima (CBM). el tratamiento emprico actualmente ms aceptado consiste en la administracin de dosis elevadas de cefotaxima o ceftriaxona, asociadas o no a vancomicina En recin nacidos, pacientes inmunodeprimidos y ancianos es conveniente asociar ampicilina para cubrir una posible infeccin por listeria.

Profilaxis
La vacunacin. La prevencin de la enfermedad meningoccica del serogrupo B se halla dificultada por la carencia de una vacuna eficaz, que s existe frente a los serogrupos A y C. En estos casos, la vacunacin antineumoccica no es eficaz. La mejor prevencin de las meningitis hospitalarias de origen neuroquirrgico consiste en las medidas de asepsia peroperatorias y en el cuidado de la herida quirrgica.

Meningitis brucelar
por Brucella melitensis ,ms comn es la meningoencefalitis. durante el curso de una brucelosis en evolucin o de una recada, tambin puede hacerlo de forma ms aguda y constituir la primera manifestacin de la enfermedad. La presin de salida del LCR est aumentada y su aspecto es claro o ligeramente opalescente. La pleocitosis del LCR es de tipo mononuclear y suele ser moderada, entre 10 y 500 clulas/mL, excediendo en casos excepcionales 1.000 clulas/mL. Las protenas estn elevadas, en general por encima de 1 g/dL. Ante la sospecha de brucelosis es muy til realizar la prueba de rosa de Bengala en suero y LCR, que resulta muy sensible y especfica La tincin de Gram del LCR es negativa y el cultivo resulta positivo en alrededor del 50% de los casos.

Tratamiento
doxiciclina (100 mg/12 h), rifampicina (15 mg/kg/24 h) y sulfato de estreptomicina (30 mg/ kg/24 h) durante las primeras 2 semanas, manteniendo luego los dos primeros frmacos hasta completar un perodo mnimo de 8 semanas. En los casos con intensa disminucin del nivel de conciencia e hipertensin intracraneal est indicada la administracin precoz de dexametasona. El pronstico es bueno, aunque pueden quedar secuelas neurolgicas.

Meningitis tuberculosa
La meningitis es una forma grave de enfermedad tuberculosa y representa el 510% de las formas extrapulmonares. frecuente en pases en vas de desarrollo. Los pacientes con infeccin por el HIV corren mayor riesgo

Patogenia
Por diseminacin hematgena de tuberculosis postprimaria o producirse en fases ms tardas a partir de la reactivacin de un foco extrapulmonar o intracraneal. Inflamacin granulomatosa de las meninges basales; de forma secundaria se pueden producir afeccin de las estructuras vasculares, con estenosis u oclusin de stas, compresin de los pares craneales y alteracin de la dinmica del LCR. El resultado es edema cerebral, dficit focales como consecuencia de infartos hemorrgicos o isqumicos, parlisis de nervios craneales e hidrocefalia, que puede ser comunicante, debido a alteraciones en la reabsorcin del LCR por las vellosidades aracnoideas, u obstructiva, debido a bloqueo intraventricular.

Cuadro clnico
El inicio suele ser insidioso; los sntomas ms frecuentes : son fiebre y cefalea y, posteriormente, los debidos a hipertensin intracraneal. Con el avance de la enfermedad aparecen dficit focales, sobre todo hemipleja, parlisis de pares craneales, en especial del III, el IV, el VI y el VII, convulsiones y coma. En la exploracin fsica suelen hallarse signos de irritacin menngea, alteracin de la conciencia, afeccin de pares craneales y signos focales.

Diagnstico
La puncin lumbar es fundamental para el diagnstico. El LCR es claro y muestra, por trmino medio, un recuento de clulas entre 100 y 500 /L, El predominio de linfocitos es la regla (70-80% de casos), La concentracin de protenas oscila entre 100 y 500 mg/dL y la de glucosa suele ser inferior a 40 mg/dL. As pues, la trada clsica de hipercelularidad de predominio linfocitario, protenas superiores a 100 mg/dL e hipoglucorraquia. La tincin de Zihl-Neelsen es positiva entre el 10 y el 85% de los pacientes, y el cultivo, en el 30-65%. Las tcnicas que utilizan la PCR rapidez y mayor sensibilidad que las tinciones. La prueba de la tuberculina es positiva en el 35-65%

 La radiografa de trax es anormal. La presencia de un patrn miliar o de lesiones sugestivas de tuberculosis pulmonar activa. La TC puede mostrar la existencia de hidrocefalia, lesiones vasculares, tuberculomas y afeccin de las meninges basales; la captacin de contraste en estas ltimas reviste especial utilidad. La RM es todava ms sensible. El diagnstico diferencial debe plantearse con otras meningitis que cursan con lquido claro, con predominio linfocitario, sobre todo criptoccica, brucelar, sifiltica y, ms raras veces, vricas.

Pronstico y tratamiento
la mortalidad oscila entre el 10 y el 30 secuelas menos frecuentes : disfuncin hipotalamohipofisaria causante de obesidad, diabetes inspida e hipersomnia. El tratamiento debe ser precoz y basarse inicialmente en la sospecha clnica La pauta de eleccin consiste en la administracin de rifampicina e isoniacida durante 9 meses, con la adicin de pirazinamida los dos primeros. El empleo sistemtico de glucocorticoides contina siendo motivo de discusin.

Meningitis por espiroquetas

Las espiroquetas poseen una especial capacidad para invadir el SNC y causan afeccin menngea o meningoencefaltica. El mecanismo patognico es similar en todas tras la inoculacin en la puerta de entrada se produce diseminacin hematgena y colonizacin del SNC. Esta colonizacin inicial puede inducir cambios inflamatorios en el LCR o manifestaciones clnicas de meningitis que pueden aparecer ms tarde, cuando el husped desarrolla la respuesta inmunolgica especfica.

Meningitis lutica
La afeccin menngea por sfilis : a) en la sfilis temprana, durante la enfermedad diseminada o secundarismo, junto a las lesiones cutaneomucosas caractersticas y dems manifestaciones sistmicas de esta diseminacin b) como forma de manifestacin localizada de la sfilis terciaria.

Signos y sntomas de afeccin menngea tpicos. Las anomalas del LCR consisten en una pleocitosis linfocitaria leve o moderada, elevacin de las protenas con glucosa normal o algo disminuida. En esta fase es posible aislar los treponemas en el LCR, y la VDRL es positiva en el suero y tambin, aunque con alguna excepcin, en el LCR. El diagnstico se establece por la clnica, el examen citoqumico del LCR y las pruebas serolgicas.

 Las manifestaciones neurolgicas y psiquitricas de la sfilis terciaria reciben la denominacin genrica de neurosfilis y ocurren a partir de los 2 aos de la primoinfeccin. El diagnstico es con frecuencia difcil, dado que el LCR puede ser citoqumicamente normal, y las pruebas treponmicas, aunque pueden resultar positivas en el LCR, no diagnostican la actividad de la infeccin. Los casos de sfilis demostrada del SNC, temprana o tarda, deben tratarse con altas dosis de penicilina G sdica por va intravenosa durante 10 das. Una posible alternativa es la ceftriaxona, a la dosis de 1 g/24 h por va intramuscular. se aconseja a todo paciente con diagnstico de sfilis del SNC se le debe practicar una serologa frente al HIV, y viceversa.

Enfermedad de Lyme
Alrededor del 5% de los pacientes con enfermedad de Lyme desarrollan sntomas y signos menngeos durante la segunda fase de la enfermedad, meses despus de la inoculacin inicial. Esta meningitis puede acompaarse de afeccin de los nervios craneales o raqudeos y tambin presentarse como una meningitis primaria, sin otra clnica previa o acompaante. diagnstico diferencial de las meningitis aspticas. La VDRL en el LCR puede dar resultados falsamente positivos, pero las pruebas treponmicas de la sfilis en el suero y LCR son negativas.
El tratamiento consiste en penicilina G a dosis elevadas por va i.v., o ceftriaxona, 1 g/24 h por i.v. o i.m.

Fiebre recurrente
La enfermedad febril recurrente causada por espiroquetas del gnero Borrelia cursa con manifestaciones neurolgicas en el 8 y el 30% de los casos, segn se deba a picadura de garrapata o de piojo. Es frecuente la afeccin menngea y de los pares craneales. Las alteraciones citoqumicas del LCR y el tratamiento son similares a las otras meningitis por espiroquetas.

Ana Paulina Paz Brizuela

 Enterovirus 60%
Miembros de la familia picornavirus (ARN) que consta de aprox. 64 serotipos

28 ECHO 29 coxsackie 4 enterobirus enumerados (68 a 71) 3 poliovirus.

Verano y otoo Nios Se desarrollan anticuerpos despus infeccin Se disemina va fecaloral, va respiratoria Comienza de forma abrupta con cefalea, fiebre y rigidez de la nuca.

* Curso bifsico: fase prodrmica inicial sx inespecficos (malestar general, diarrea, dolor garganta) segunda fase fiebre elevada, nuseas, vomitos, mialgias, fotofobia y rigudez nuca Exantema virus ECHO tipo 9, virus coxsakie A9 Y 16 enterovirus 71. en manos, pies y boca. Anomalas neurolgicas rara vez se observan Sntomas remiten en una semana en nios adultos puede continuar varias semanas

Virus herpes simple

1 a 3% adultos o adolescentes sexualmente activos Infeccin primaria genital (VSH2) 36% mujeres 13% varones sx. Recurrencias comunes 80% estn causados por VSH2 Infeccin por VSH1 encefalitis

VSH2
Cefalea 2 a 3 das , rigidez nuca y fotofobia Manifestaciones meningitis se producen 3 a 12 das despus aparicin lesiones genitales y duran 4 a 7 das Complicaciones neurolgicas 37% (parestesias en perin o regin sacra) pero remiten en 6 meses 20% episodios recurrentes

Arbovirus
Forma ms frecuente encefalitis* Transmitidos por vectores: mosquito (enf. nilo,) garrapata (fiebre de colorado).

 Era la principal causa antes de vacuna 1960

Se produce 1 a 10 % pacientes con parotiditis 4 a 10 das despus infeccin.

Cefalea, fiebre, vmitos, rigidez nuca, dolor abdominal, orquitis. *fiebre de 39.4 C durante 3 o 4 das Complicaciones: lesin del 8,5 y 7 par craneal.

Duracin 10 das a 14.

Coriomeningitis linfoctica
Se transmite por roedores, ingestin alimentos contaminados o mordedura animal Invierno Causa infrecuente Periodo de incubacin 1 a 3 semanas Comienza como sx pseudogripal Dura 1 a 3 semanas Duracin: 7 a 10 das

Enfermedad bifsica. Sx menngeos 2 fase.

 Sintomtica 40 a 90% pacientes Intervalo entre exposicin y comienzo sx 2 a 4 semanas

Fiebre, malestar gral, linfadenopata, mialgias, anorexia, nauseas, cefalea, exantema morbiliforme sx de meningitis. Puede haber encefalopata o parlisis NC
Dura varias semanas y luego cede

Biopatologa
Vas virus acceso SNC Hemtica (infeccin enterovrica) --- LCR

Neuronal (VHS)
-VHS1 oral. Nervio trigmino y olfatorio - VHS2 lesin genital ascenso por races nerviosas sacras

Dx
LCR Pleocitosis predominio linfocitico >1,000 Glucosa normal Protenas ligeramente elevadas <150 mg/dl

- Primeras 24 a 48 h enterovirica predominio neutrofilos posteriormente de linfocitos PCR Anticuerpos frente antgenos

Dx diferencial
Meningitis bacteriana

Prevencin y tx
Vacuna de la parotiditis Aciclovir v.i. 5 a 10 mg/kg cada 8 h VHS2 Recurrencias profilaxis con Valaciclovir 500 mg una vez al da Famciclovir 250 mg dos veces al da Aciclovir 400 mg dos veces al da

Pronstico
Benigno solo 1% anomalas Autolimitadas *enfermedad crnica VHS1 o recurrente VHS2

 Afecta directamente el parnquima cerebral Nios (agujero oval permeable)

Varones

Biopatologa
Son colecciones de material purulento ( neutrofilos y tejido necrtico) causadas por la infeccin con una amplia variedad de organismos bacterianos, fngicos y parasitarios.
Le infeccion comienza con inflitrados de neutrofilos en el parenquima (cerebritis) exudado purulento Tejido de granulacin capsula fibrosa

*capsula depende de la virulencia y estado inmunitario Mas virulentos lesiones mayor tamao mayor

Manifestaciones clnicas
Triada: Naturaleza infecciosa (fiebre, rigidez nuca*) Afectacin cerebral focal (convulsiones) Masa intracraneal (deficiencias motoras)

Pacientes con mltiples abscesos sx multifocales o encefalopata Absceso cerebral por toxoplasma trastornos motrices localizacin ganglios basales. VIH
Cefalea 80 a 90% absceso bacteriano 20% fngicos Sx por aumento presin intracraneal menor frecuencia (nuseas, disminucin nivel conciencia y edema papilar)

Dx
Exploracin fsica Cultivos de sangre y esputo Puncin lumbar* no en sx HTA intracraneal RM tcnica de imagen potenciada por difusin. TC Aspiracin qx o extirpacin lesin - tincin gram y cultivo

Tx
Intervencin urgente por riesgo de hernia cerebral Tx edema: desametasona v.i. 16 a 24 mg/d 4 dosis *corticosteroides Drenaje con aguja Extirpacin qx Tx no qx si: A) lesin pequea B) patgeno ya identificado C) ausencia de sx o sx de HTA intracraneal D) lesin profunda o inaccesible E)contraindicada la ciruga F) corta duracin sx (cerebritis) G) posibilidad monitoreo por RM *pacientes con VIH sospecha antibiticos Tx antibitico emprico.