APOYO NUTRICIONAL EN EL PACIENTE QUIRURGICO

OJETIVO IDENTIFICAR LAS NECESIDADES O REQUERIMIENTOS ALIMENTARIOS DE LOS PACIENTES.

Historia clinica

EVALUACION EDO NUTRICIONAL

Antecedentes alimentarios
Examen fisico Medidas antropometricas Laboratorios

 Busca factores de alto riesgo que predispongan a la desnutricion:

PESO DEMASIADO BAJO: menor de 80% del correspondiente a la talla. PESO EXCESIVO: mayor de 120% con respecto al peso teorico.
TABLA DE PESOS TEORICOS PARA MUJERES Y VARONES DE 25 A 54 AOS, SEGN LA ESTATURA Peso (kg) Estatura (cm) Varones Mujeres 147 50 a 55 150 52 a 66 152 52 a 60 155 51 a 61 157 58 a 68 52 a 61 160 59 a 71 53 a 62 163 61 a 71 54 a 62 165 65 a 74 55 a 63 168 65 a 75 55 a 63 170 68 a 77 57 a 65 173 66 a 78 60 a 67 175 68 a 78 60 a 68 178 70 a 81 57 a 70 180 70 a 81 183 74 a 84 185 75 a 85 188 77 a 88 -

 HABER PERDIDO RECIENTEMENTE 10% O MAS DEL PESO HABITUAL por alguno de los siguientes factores:
Alcoholismo Suspension de la VO por 5 o mas dias, aunque se esten recibiendo soluciones IV. perdida de nutrimentos; por padecer sindromes de malabsorcion, Sx de intestino corto, fistulas, drenaje de absesos, heridas o dialisis renal. necesidades nutricionales; como en traumatismos, quemaduras o sepsis. Uso de medicamentos con efectos catabolicos o que interfieran con la absorcion de nutrimientos; por ej. Esteroides, inmunosupresores o agentes antitumorales.

Perdida o aumento de peso en los ultimos 6 meses

Habitos de alimentacion y preferencias alilmentarias

Tipo y duracion de la enf y sus efectos en los patrones de alimentacion

INDAGAR SOBRE

Uso de medicamentos o ingestion de complementos nutricionales o alcohol

 Ayuda a identificar a pacientes en riesgo de desnutricion, la cual se manifiesta por alguno de los signos siguientes:
CAQUEXIA

GLOSITIS

PELO FACILMENTE DESPRENDIBLE

LESIONES DERMICAS

DEPLECION DE LAS RESERVAS DE GRASA

ASCITIS

 Ayuda a establecer de manera aproximada la composicion corporal y el edo nutricinal.

PESO Y TALLA
Su medicion al momento del ingreso y a intervalos durante la internacion, aporta informacion respecto a las reservas de grasa corporal y masa muscular RESERVAS METABOLICAS Y CAMBIOS DEL EDO DE HIDRATACION.
El peso habitual o el peso previo a la enfermedad son parametros mas realistas para valorar el efecto de esta en el peso corporal

% peso habitual = peso actual/ peso habitual x100

CAMBIOS EN EL PESO Una perdida rapida de peso puede sugerir un edo catabolico y perdida de tejido proteico, deshidratacion o ambas situaciones. Una perdida de peso de 10% durante 6 meses se considera clinicamente significativa, cuando no exista edema aunado.
% cambio de peso = peso habitual peso actual / peso habitual x100

 EL METODO MAS OBJETIVO DE EVALUAR EL EDO DE NUTRICION, sin embargo, su grado de sensibilidad y especificidad se ve afectado por multiples factores, como:
Edad Sexo Estado fisiologico Ingestion de medicamentos y su intereccion con la absorcion de nutrimentos.

ALBUMINA
Debe considerarse un indice imperfecto del edo nutricional El estres y las catequinas disminuyen su sintesis. calcio, magnesio y zinc se unen a ella
Niveles bajos de estos nutrimentos pueden deberse a albumina.

 La evaluacion del EN debe abreviarse cuando existan limitaciones de tiempo, dinero o personal. Lo minimo que se recomiendo evaluar en los pacs hospitalizados es:
PESO TALLA
CAMBIOS EN EL PESO CAMBIOS EN EL APETITO

En base a ello se emitira un diagnostico sencillo que oriente respecto a la estrategia nutricional a seguir.

Buen EN

No se aprecia ninguna alteracion en los parametros evaluados.

Riesgo de Desnutricion Desnutricion

Se observan factores de riesgo para el desarrollo de desnutricion.

Es evidente por el peso, la apariencia fisica o examenes de laboratorio, la deplecion de masa corporal y los efectos tipicos de la desnutricion.

GRADOS DE DESNUTRICION
Esta clasificacion sencilla permitira emprender las medidas adecuadas pra instaurar un plan de apoyo nutricional, acorde a las necesidades de cada pac.

CALCULO DEL GRADO DE DESNUTRICION CONFORME A DIVERSOS PARAMETROS Desnutricin Desnutricin Desnutricin Parmetro LEVE MODERADA GRAVE % peso terico 80 a 90 70 a 79 Menos de 70 % peso habitual 85 a 90 70 a 84 Menos de 75 Albmina (g/dl) 2.8 a 3.4 2.1 a 2.7 Menos de 2.1 Linfocitos (n) 1 200 a 2 000 800 a 1 199 Menos de 800

CALCULO DE LAS NECESIDADES NUTRICIONALES

Deben tomarse en cuenta los siguientes factores:
A. B. C. D. E. F. LOS REQUERIMIENTOS DEL INDIVIDUO NORMAL EL EDO DE NUTRICION DEL PAC EL TIPO DE ENFERMEDAD O LESION LA CAPACIDAD DEL ORGANISMO PARA ALMACENAR NUTRIMENTOS LAS PERDIDAS DE NUTRIMENTOS A TRAVES DE HERIDAS, PIEL, ORINA O TUBO DIGESTIVO LA INTERACCION DE LOS MEDICAMENTOS CON LOS NUTRIMENTOS.

NECESIDAD DE ENERGIA
Incluye el calculo de la necesidad energetica basal y de la actividad fisica. GASTO ENERGETICO BASAL
La ecuacion de Harris-Benedict es la de mayor uso:
HOMBRES

GEB = 66.5 + 13.75 (peso-kg) + 5 (talla-cm) 6.78 (edad-aos)

MUJERES

GEB = 655 + 9.56 (peso-kg) + 1.85 (talla-cm) 4.68 (edad-aos)

Desnutricion grave Obesidad morbida

Pacs con edema o ascitis

Estres intenso

Cuando usarlo?

Pacs ancianos

Las mediciones por calorimetria indirecta Debe realizarse en condiciones estables, tratando de que no exista FIEBRE, FISIOTERAPIA, ESTRES o algun otro factor que afecte la tasa metabolica.

CALCULO DE LA ACTIVIDAD FISICA

Al calculo del GEB se le debe aumentar un factor, correspondiente a la actividad fisica o el grado de estres.
FACTOR DE ACTIVIDAD O ESTRS SEGN LA CONDICION DEL PACIENTE CONDICION
FACTOR DE ACTIVIDAD O ESTRES

Sin estrs fisiolgico

Ciruga Menor Mayor Leve Infeccin Moderada Grave seo Traumatismo Craneoenceflico con esteroides De 40% superficie corporal De 100% superficie corporal

1.2
1.2 1.3 1.2 1.4 1.8 1.35 1.6 1.5 1.95 2.0

Quemaduras

Aumento de peso en pacientes sin estres

NECESIDADES DE PROTEINAS
La racion proteica minima para mantener el balance de nitrogeno en adultos sanos es entre 0.4 y 0.5 g/kg. Condicones como FIEBRE, SEPSIS, CIRUGIA, TRAUMATISMOS Y QUEMADURAS, aumentan el catabolismo proteico, con lo que se incrementa la necesidad de ciertos aminoacidos o proteinas.
NECESIDADES PROTEICAS SEGN EL ESTADO DEL PACIENTE ESTADO RACION (g/kg/da)

Hospitalizado
En estrs moderado En estrs intenso

1 a 1.5 g
1a2g 2a3g

RACION DE HC Y LIPIDOS
CARBOHIDRATOS
Una dieta debe aportar de 50 a 70% del valor calorico total de hidratos de carbono, procurando que 90% sean de tipo complejo.

LIPIDOS
Se recomienda no dar mas de 30% del valor calorico total de la dieta en forma de lipidos, y que de estos, menos de la tercera parte sean saturados, ademas de cuidar de no aportar mas de 300 mg de colesterol diarios.

RACIONES DE VITAMINAS Y MINERALES

Se recomienda suplementarlso cuando la ingestion, ya sea en cantidad o calidad, se vea reducida; o cuando aumenten las necesidades o las perdidas.
Un aporte adecuado de minerales es necesario para el anabolismo. Cuando se alimenta al pac por medios artificiales (alimentacion enteral y paraenteral), las concentraciones de potasio y fosforo (inoes intracelulares) y la insulina responde desviandolos hacia vias metabolicas energeticas.

NECESIDADES DE AGUA
No existe un almacen o deposito de agua en el organismo; por ello, la cantidad que se pierde cada 24 hrs debe restituirse para mantener la salud. RACION DIARIA RECOMENDADA:
siempre y cuando no exista fiebre o sudoracion excesiva

1 ml/kcal para adultos, lo cual equivale a 35 ml/kg de peso, o aprox 2.5 L

A esta cifra se debe aadir la compensacion por cualquier perdida anormal de liquido. Por cada grado centigrado de temperatura, se recomienda 360 ml de agua al dia (360 ml/ C/dia)

 OBJETIVO
Satisfacer las necesidades energeticas y proteicas de los pacs quirurgicos.

Si esto no se logra
DESNUTRICION AGUDA
Incrementa morbimortalidad Incrementa la estancia hospitalaria Incrementa el costo de atencion

La clave RECONOCER A LOS PACS CON ALTO RIESGO DE DESARROLLAR COMPLICACIONES POR DESNUTRICION La integridad nutricional es clave para la recupercion
Fuerza muscular Cicatrizacion Sistema inmunitario
LA ADMINISTRACION DE NUTRIMENTOS SE DEBE REALIZAR DURANTE LAS 2 PRIMERAS SEMANAS DEL POSOPERATORIO

 Es un recurso de manejo sencillo y de menor costo que la parenteral.

Ventajas
PREVIENE LA ATROFIA DE LA MUCOSA INTESTINAL MANTIENE UN FLORA INTESTINAL CERCANA A LO NORMAL PRESERVA LA FUNCION INMUNITARIA DEL TUBO DIGESTIVO
riesgo de complicaciones infecciosas.

 INDICACIONES (periodo perioperatoio)

1) 2) 3) Perdida de peso de mas del 10% del peso habitual, ante todo si se presento en el ultimo mes. Ingestion oral insuficiente durante los ultimos 8 dias. Presencia de una enfermedad cuya historia natural se relaciona con una perdida acelerada de peso y una escasa ingestion durante 8 dias o mas.
p. ej. Peritonitis generalizada, pancreatitis aguda intensa, traumatismo mayor.

CONTRAINDICACIONES
VOMITO INCONTROLABLE DIARREA GRAVE ABSOLUTAS OBSTRUCCION SANGRADO ASPIRACION Anastomosis recientes de tubo digestivo Ileo paralitico RELATIVAS Fistulas enterocutaneas

SIEMPRE SE DEBE ESTIMULAR EL TUBO DIGESTIVO INICIALMENTE A DOSIS BAJAS, PARA LUEGO INCREMENTAR GRADUALMENTE SEGUN SE TOLERE.

FORMULAS
Conforme a la composicion de nutrimetnos, las formulas enterales pueden clasificarse en:
I. II. III. IV. Polimericas Oligomericas Modulares inmunomoduladoras

Inmunomodulares Modulares Oligomericas Polimericas NO CONTIENEN LACTOSA Costa de un nutrimento Calorias no proteicas se proporcionan a base de HC en forma de oligosacaridos, Contienen en dosis farmacologicas, Tambien llamadas ELEMENTALES grasa en forma de trigliceridos de deficit maltodextrinas o polisacaridos y de nutrimentos que pueden prevenir cadena media o Proteina inmunitarios; p. ej. Contienen aminoacidos larga. Carbohidrato cristaloides u oligopeptidos Arginina, glutamina, nucleotidos, y el o grasos de grasa Princial fuente de energia son HC acidoslactoalbumina. (intactas o parcialmente Las proteinas consiste en huevo, soya contenidoomega-3 varia de 1 a 30% Lipido Zinc, selenio, Pueden mezclarse con absorcion Ventaja su mayorotros E. hidratadas)es y vitaminas A y para obtener una formula completa , o bien, para Indicaciones suplementar formulas y relacion (quemaduras, traumatismos, peritonitis, Indicadas en: es bajade la densidad calorica oscila entre 1 y 2 kcal/ml. Su osmolaridad Estres importante fija. pancreatitis o Ca) costo. Son las dePeriodos de insuficiencia digestiva menor y en Ancianos durante la fase aguda de estres. Tiempo de Permite establecer una Ventaja la 1ra eleccion como las polimericas o forzada de una sonda. Deben serCuando no sesemanas. prescripcion mas exacta pornutrimentos. admo. 2 toleran suplemento oral

MODOS DE ADMINISTRACION
Pacs en edo critico es mejor aportar ALIMENTACION CONTINUA y no en bolo ALIMENTACION EN BOLO, puede utlizarse en la nutricion intragastrica y podria representar a nivel yeyunal, un edo mas fisiologico. NI LAS FORMULAS ISOTONICAS NI LAS HIPERTONICAS DE CONCENTRACION TOTAL REQUIEREN UN REGIMEN INICIAL. Se recomienda iniciar la formula seleccionada en concentracion total y administrarla en forma continua a razon de 25ml/hr, con bomba de infusion si es factible. En las primeras 12 a 24 hrs se evalua la tolerancia, en caso de haberla se ajusta y administra a 10 ml cada 12 hrs hasta alcanzar el volumen deseado.

Sonda NASOENTERAL

GASTROSTOMIA

(SNE)

GASTROSTOMIAYEYUNOSTOMIA

YEYUNOSTOMIA

2 grandes grupos COMPLICACIONES

LAS RELACIONADAS CON LAS VIAS DE ACCESO LAS REFERENTES A LA NUTRIOCION ENTERAL PERIOPERATORIA

1. Migracion del cateter 2. Formacion de tejido de granulacion. 3. Fuga 4. Obstruccion SNE Necrosis de aletas nasales (SNE) Reflujo G-E esofagitis Estenosis, Fistulas, Rotura Varices Esf.

Intolerencia a la nutricion Nause/ vomito Distencion abdominal Colicos Diarrea Trastornos metabolicos (hiperglucemia, K) Broncoaspiracion

INDICACIONES Pacs que no tienen la capacidad de ingerir nutrimentos por VO. Pac con desnutricion preexistente o cuando no podra utilizarse el tracto gastrointestinal por un periodo mayor de 5 a 6 dias. Pacs con enfermedades que aumenten el metabolismo y reducen la absorcion intestinal.
Destacan: falla organica multiple, traumatismos, quemaduras, sepsis y cirugia mayor.

CONTRAINDICACIONES Empleo por un periodo menor de 5 dias Cuando el tracto gastrointestinal funcione Cuando existe un pronostico que no justifique un apoyo nutricio agresivo.

 VIAS DE ADMINISTRACION La eleccion del sitio de acceso dependera de la duracion de la AEV

VENAS CENTRALES
Puede cubrir el total de nutrimentos requeridos Debe utilizarse solo para proporcionar nutrimentos y no para administrar Fxs

VENAS PERIFERICAS
No cubre el total de las necesidades nutricionales diarias. Se utiliza cuando el apoyo endovenoso se requiere por breve tiempo Como complemento de la alimentacion enteral.

FUENTES PROTEICAS
Soluciones de amiacidos cristaloides

FUENTES ENERGETICAS NO PROTEICAS

HIDRATOS DE CARBONO LIPIDOS

COMPLICACIONES
Son de tipo MECANICO, METABOLICO O INFECCIOSO.
COMPLICACIONES METABOLICAS Sobrecarga de lquidos Hiperglucemia COMPLICACIONES MECANICAS Hipofosfatemia Relacionadas con la insercin del catter Hipocalemia (neumotrax, hemotrax) < cardiopulmonar Falla48 hrs Embolia Como hiperosmolar Desconexin del acceso de la lnea del catter Desequilibrio acidobsico catter Salida del o electroltico <14 das Deficiencia de acidos grasos, zinc, cobre,de la lnea del catter Desconexin del acceso cromo, selenio, molibdeno, hierro o vitaminas Fractura o desgaste del catter >3 meses metablicas oseas o hepticas asociadas al empleo de la AEV Enfermedades Desconexin del acceso de la lnea del catter COMPLICACIONES INFECCIOSAS < 48 hrs <14 das >3 meses

< 48 hrs

<14 das

>3 meses

Poco frecuentes Sepsis por catter

Sepsis por catter Infecciones del tnel

MONITORIZACION
Se debe realizar evaluacion diaria y periodica del edo global del pac. abarcando :

Balance de Edo Gral. liquidos Equipo de Edo Fisico admo.

Peso Sintomas que sugieran sobrecarga de liquidos Glucemia (IV, enterales o ambos) Ingresos Desequilibrio hidroelectrolitico Egresos (orina, heces, aspiracion gastrica, etc.)
Verificar la integridad de Composicion de la AEV Actividad Cateter Ambulacion, etc. Bomba Aposito

Signos Monitorizacion de Vitales laboratorio

Temperatura Pulso Parametro/ frecuencia Presion arterial Respiracion