Int. Oscar Ceballos D. Dr. Guillermo Illanes B.

Tromboembolismo Pulmonar

Definicin
El embolismo pulmonar es el enclavamiento de diverso material, habitualmente cogulos sanguneos procedentes del sistema venoso, en el rbol arterial pulmonar. Por tanto, est estrechamente ligado a la trombosis venosa profunda (TVP), estimndose que aproximadamente el 10% de stas producirn un tromboembolismo pulmonar (TEP). En la actualidad se utiliza preferentemente el trmino de enfermedad tromboemblica venosa (ETV) para resaltar que son manifestaciones distintas de una misma enfermedad.

European Consensus S tatement: Prevention of venous thromboembolism. Int Angiol 1992; 11: 151-9

Epidemiologa Epidemiologa
La incidencia de la TVP aproximadamente 160 por 100.000 habitantes. En la poblacin general, 20 casos de embolia pulmonar (EP) no fatal por 100.000 y 50 casos de EP fatal detectados por cada 100.000 individuos. Incidencia similar entre sexos. Una de las primeras causas de muerte en los pacientes hospitalizados en EE.UU. y Europa. En Chile no existen cifras sobre prevalencia de TVP o TEP en pacientes hospitalizados, sin embargo un trabajo en progreso del Hospital del Salvador mostr que de 1.510 autopsias analizadas, en 99 casos la causa de muerte fue una EP, cifra mucho ms alta que la encontrada en la literatura.
Stein JH. Medicina Interna. 2a. ed. Ciudad de La Habana: Editorial Cientfico- Tcnica; 1987. p. 1-1634. Faucias J, Braunwald E, Isselbacher KJ, Wilson JD, Martin JB, Kasper DL, et al. Harrisons. Principios de Medicina Interna. 14a. ed. Santiago de Chile: Mc Graw-Hill Interamericana; 1998. p. 1-1977.

Factores de Riesgo
Factores de Riesgo Principales Adquiridos de Trombosis Venosa Profunda. Edad Avanzada Arteriopata carotidea y coronaria. Obesidad, Tabaco. Embarazo, ACO, TRH. EPOC

Antecedentes Familiares.
Ciruga, Traumatismo, Inmovilidad. Infeccin Aguda. Viajes Prolongados

hromboembolic Risk Factors Consensus Group: Risk of and prophylaxis for venous thromboembolism in hospital patients. BM

Fisiopatologa
Triada de Virchow Traumatismo local de pared vascular.

Hipercoagulabilidad.
Estasis venoso.

Fisiopatologa
Estados de Hipercoagulabilidad
Trombofilias Principales asociadas a Tromboembolismo Primaria.

Venoso

HEREDITARIAS
Factor V Leiden con activacin de resistencia a la Protena C.

Mutacin 20210 en gen de Protrombina.

Deficiencia de Antitrombina III. Deficiencia de Protena C. Deficiencia de Protena S.

ADQUIRIDAS
Sndrome Anticuerpo Anfifosfolipidos
Thromboembolic Risk Factors Consensus Group: Risk of and prophylaxis for venous thromboembolism in hospital patients. BMJ 1992; 305: 567-74

Hiperhomocisteinemia

Fisiopatologa
Factor V Leiden Resistencia a Protena C Activada. Disminucin Prolongacin TTPA. Predisposicin a presentar TVP y EP. Riesgo x3 ACO x10 Aborto Recurrente Mutacin gen de Factor V. Mutacin 20210 Protrombina Mutacin en regin no traducida 3 del gen de Protrombina. Aumento concentracin protrombina. Prevalencia de un 3.9% y aumenta x2 riesgo de TV. Sndrome Antifosfolipidos Uno de los trastornos tromboflicos mas graves. Adquirido. Mayor riesgo de trombosis recurrente arterial o venosa y aborto.

Fisiopatologa
Relacin entre trombosis venosa profunda y Embolia Pulmonar
Trombos venosos se sueltan de sus puntos de formacin Sistema Venoso Circulacin Arterial Pulmonar Bifurcacin

Embolo en Silla de Montar

Muchos pacientes que tienen EP grande no tienen datos ecogrficos de TVP, porque ya ha embolizado.

Fisiopatologa

DISFUNCION VENTRICULAR DERECHA INTERDEPENDENCIA VENTRICULAR

Embolia Pulmonar
Obstruccin Anatmica Efectos Neurohumorales

Presin AP Poscarga VD Dilatacin/Disfuncin VD

Isquemia VD

Tensin Pared VD

Requerimientos de O2 del VD

Gasto VD

Cambio Tabique Interventricular

Abastecimiento de O2 del VD Perfusin Coronaria

Precarga VI Gasto VI Perfusin Sistmica

Perfusin Sistmica

Hipotensin

Manifestaciones Clinicas
Sntomas
Disnea Inexplicable. Dolor torcico, pleurtico o atpico.
Taquipnea. Taquicardia. Fiebre Baja. Soplo Tricuspideo de reflujo. P2 acentuado.

EMBOLIA PULMONAR

Signos

Disnea Grave, Sincope y Cianosis son indicadores de EP grave y potencialmente mortal. El Dolor Pleurtico, sin embargo, con frecuencia significa que la embolia es pequea y localizada en el sistema arterial pulmonar distal, cerca de la superficie pleural.

Manifestaciones Clnicas
Siempre sospechar EP en Paciente con: 1.- Datos o factores predisponentes de trombosis. 2.- Informacin sobre Cor Pulmonale Agudo. - Insuficiencia VD. - Distencin Yugular. -Ruido de Galope con S3. - Retumbo Ventricular Derecho. -Taquicardia y Taquipnea. 3.- Eco cardiografa sugerente. - Dilatacion e Hipokinesia VD. 4.- ECG Sugerente. - Patrn S1Q3T3. - BIRD. -Isquemia VD.

Estratificacin
Regla de Decisin Diagnostica. Sintomas o Signos TVP. Diagnostico alternativo menos probable que EP. FC > 100/min Inmovilizacion o cirugia en el mes anterior.

TVP o EP previa.
Hemoptisis. Cancer tratado en los 6 meses previos o metastasico. >4 Puntos = Probabilidad Alta. < 4 Puntos No Probabilidad Alta.

Wells PS, Ginsberg JS, Anderson DR, et al. Use of a Clinical Model for Safe Management of Patients with Suspected Pulmonary EmbolismAnn Intern Med December 15, 1998129:997-1005

Diagnstico Diferencial.
Diagnsticos Diferenciales Embolia Pulmonar Ansiedad, Pleuresa, Costo condritis. Neumona, Bronquitis. Infarto de Miocardio. Pericarditis. Insuficiencia Cardiaca Congestiva. Hipertensin Pulmonar Idioptica.

Sndromes Clnicos en Embolia Pulmonar.

EP Leve a Moderada.
HMD Normal y tamao y funcin ventricular derecha normales. Anticoagulaci n

EP Submasiva.

EP Masiva.

Estabilidad HMD con disfuncin o dilatacin ventricular derecha moderada o PAS < 90 mmhg grave. Mala Perfusin Tisular FOM + Trombo en AP Principal Derecha o Izquierda.

Adicin de Trombolisis, embolectoma o filtro controvertida.

Trombolisis o embolectoma o filtro VCI ms anticoagulacin.

Sndromes Clnicos en Embolia Pulmonar.

Infarto Pulmonar Dolor Torcico. IAM Fiebre Baja. Roce Pleural. Hemoptisis. Leucocitosis-

Embolia paradjica TEV pequea que pasa a sistema arterial. Agujero Oval permeable. ACO y Cierra agujero oval por va percutnea.

Embolia Pulmonar No Trombtica. Grasa. Material Tumoral. Aire. Liquido Amnitico. Pelo, Talco, Algodn Drogadiccin EV,

Mtodos Diagnsticos.
No Imagenolgicos

Elisa Dmero D Plasmtico. Gasometra Arterial.

ECG

Mtodos Diagnsticos.
ELISA de Dmero D Plasmtico. La mayora de los pacientes con EP tienen fibrinlisis endgena, insuficiente para prevenir EP, pero lisa el coagulo en parte formando Dmero D. Aumenta tambin en Post-Operatorios, Cncer, IAM y sepsis.

til en pacientes ambulatorios, no internados con mltiples patologas.

Gran sensibilidad, pero poco especifico. Su gran ventaja es el exelente Valor Predictivo Negativo de 99.6%.

Dunn KL, Wolf JP, Dorfman DM . et al:Normal D-dimer levels in emergency department patients suspected of acute pulmonary embolism. J Am Coll Cardiol, 2002; 40:1475-1478.

Mtodos Diagnsticos.
Gasometra Arterial Estudio PIOPED: Sin diferencias en PaO2 entre EP y no EP a la angiografa pulmonar. GSA no debe ser parte de la estrategia diagnostica cuando se sospecha EP. Electrocardiograma Signos ECG de Embolia Pulmonar

Taquicardia Sinusal
Bloqueo rama derecha. Desviacion eje a derecha. Inversion Onda T en III, aVF y V1V4. Patron S1Q3T3 Fibrilacion Auricular oyalateo Ayuda a excluir IAM plantea auricular. o ayuda a confirmar sospecha EP.

The PIOPED investigators. Value of the ventilation/perfusion scan in acute pulmonary embolism. JAMA 1990;263:2753-2759.

Enfermo de 65 aos.Seis meses despus de haber sufrido un tromboembolismo pulmonar mltiple (segundo trazado). Se aprecia la aparicin del patrn S1-Q3-T3, con desviacin del eje a la derecha. Tambin se ve una inversin de la onda T de V1 a V3.

Mtodos Diagnsticos.
Imagenolgic os
Rx Trax

RNM

TAC

Eco cardiograma

Gammagrafia

Angiografa venosa

Mtodos Diagnsticos.
Radiografa de Trax.

Normal.
Normal + Compromiso respiratorio grave: Muy sugerente de TEP. Signo de Westermarck: Oclusin embolico central masiva. Joroba de Hampton: Infarto Pulmonar.
Signo de Westermarck Joroba de Hampton

Buscar signos sutiles como distencin de Arteria Pulmonar descendente derecha y descartar otras patologas, como neumona lobular y neumotrax.

Tomografa Computarizada de Trax.

Sustituy a Gammagrafa como examen inicial en la mayora de pacientes, ya que esta dependa de la interpretacin de cada medico. Slo hay 3 Contraindicaciones: 1.- Insuficiencia Renal 2.- Anafilaxias al contraste incontrolable. 3.- Embarazadas. TC Primera Generacin: Corte nico proporcionan imgenes claras, rpidas y precisas. Pueden confirmar accesibilidad con catter o quirrgica. TC Multidetector: Imgenes de todo el trax en resolucin submilimetrica. Los de 64 cortes pueden detectar trombos en vasos de 6to orden.

Tomografa Computarizada de Trax.

Tipo de Aparato (Unicorte, Multicorte) y resolucin. Bolo de contraste adecuado. Protocolos Especficos. Obtencin de Imgenes de Pelvis y Piernas.

Al Analizar Los resultados, hay que tener en cuenta:

Tamao, localizacin y expresin del trombo. Otros Diagnsticos.
Dilatacin AP HTP. Edad del Trombo: Agudo, subagudo, crnico. Localizacin del Trombo: AP, Venas Plvicas, Venas profundas EEII, etc. Dilatacin VD. Contorno Tabique IV: Abombamiento hacia VI.

Tomografa Computarizada de Trax.

Gammagrafa Pulmonar
Utiliza agregados radio marcados de albumina o micro esferas radio marcadas que quedan atrapadas en el lecho capilar pulmonar.

Se obtienen 6 a 8 proyecciones en una gammacamara.

Gammagrafa de Perfusin en EP Grande mostrar Hipo perfusin. Gammagrafa de Ventilacin en EP sin enfermedad pulmonar subyacente ser normal.

Esta desigualdad V/P se interpreta como Alta probabilidad de EP.

Gammagrafa Pulmonar

Mtodos Diagnsticos.
Resonancia Magntica La Angiografa Mediante RNM potenciada con Gadolinio es una imagen prometedora en la sospecha de EP. No precisa exposicin a medios ionizantes ni la inyeccin de contrastes yodados. Segura en Fx Renal Inadecuada. Mas apropiada para TVP que para EP. Eco cardiografa Signos Ecocardiograficos EP. Dilatacion o hipokinesia VD. Aplanamiento Tabique IV y Movimiento Paradojico hacia VI. Forma de D.

Insuficiencia Tricuspidea.
Ausencia de colapso fasico respiratorio de la vena Cava Inferior en Inspiracion. Vena Cava Inferior dilatada. Visin directa del trombo.

Angiografa Pulmonar
Durante muchos aos se considero que la angiografa estndar pulmonar con contraste era el patrn de referencia para el diagnostico, aunque en la actualidad se realiza rara vez debido al auge del TAC. Sin embargo, es necesaria cuando se planifican intervenciones como: Embolectoma aspirativa con catter. Fragmentacin mecnica del coagulo. Trombolisis dirigida con catter.

Algoritmo de Manejo
Sospecha Embolia Pulmonar

Anamnesis, Ex. Fsico, Oximetra, Rx, ECG

Evaluacin Estado Clnico Puntuacin < 4 Dmero D Puntuacin > 4

Normal

Alto

TC Torcica

No Embolia Pulmonar

Normal

Positivo

Tratar Embolia Pulmonar

Tratamiento
Embolia Pulmonar Aguda Estratificacin del Riesgo

Evaluacin Clnica Extensin Anatmica Troponina, Pro-PNC, PNC. Funcin VD Riesgo Bajo Riesgo Alto

Solo Anticoagulacin

Trombolisis o Embolectoma mas anticoagulacin

Tratamiento
Anticoagulacin
Esta demostrada la utilidad de la anticoagulacin en el tratamiento del TEP, con NNT entre 4 y 5.

Existe adems evidencia de que el riesgo de sangrado fatal es relativamente bajo.

El balance riesgo beneficio est a favor de la anticoagulacin, incluso cuando se considera la incidencia de sangrado mayor.

Tratamiento
Heparina No Fraccionada La Heparina es el elemento clave del tratamiento de la EP Aguda. Antes de usar, evaluar antecedentes de hemorragias, trombocitopenia, dficit Vit. K, Edad avanzada, entre otros.

Comenzar tan pronto como se sospeche EP aguda.

Comenzar con Bolo de 5000 a 10000 Unidades seguido de Infusin Continua EV segn peso. til por VM ms corta en pacientes con posibilidad de filtro en Vena Cava Inferior, Trombolisis o embolectoma.

Normograma de Raschke

Tratamiento
Heparina de Bajo peso Molecular Revoluciono Tratamiento de TVP, bajando de 5 a 1 da de duracin.

Mayor biodisponibilidad, relacin dosis-respuestas mas predecible y semivida mas prolongada que HNF.
Administracin SC es tan efectiva y segura como infusin continua de HNF.

Tratamiento
HNF o HBPM ?
Una buena cantidad de la evidencia demuestra una mayor eficacia y seguridad de las HBPM en el tratamiento de las HBPM. La evidencia encontrada sugiere que el tratamiento de la EP con HBPM es menos costosa y ms costo efectiva que la HNF. Dr. Jean-Francois Begman : ...demuestra la superioridad de las HBPM s obre la HNF, en trminos de eficacia, tasa de complicaciones y costo.....La batalla ha terminado!. ACPJC

Venous thromboembolism risk and prophylaxis in hospitalised medically ill patients. The ENDORSE Global Survey

Tratamiento
Duracin Anticoagulacin

Tratamiento
Filtros en Vena Cava Inferior Indicada en: 1.- Hemorragia Grave que impide la anti-coagulacin. 2.- EP recurrente a pesar de una anti-coagulacin adecuada. Reducen EP, Aumentan TVP y no modifican supervivencia a largo plazo. Filtros transitorios en pacientes con contraindicacion de anti coagulacion. Fibrinlisis FDA aprob Alteplasa (tPA)en dosis de 100 mg en infusin continua durante 2 horas sin heparina concomitante. ACCP: No usar Trombolisis, excepto en inestabilidad hemodinmica. Corrige ICD, previene liberacin neurohumoral y disuelve trombo en venas de pelvis y profundas de la pierna.

Tratamiento
Embolectoma con Catter
Fragmentacin mecnica del trombo con: Catter Pulmonar Convencional Pulverizacin con catter en cesta rotatorio Trombectoma reoltica percutnea Catter en cola de cerdo.

Embolectoma Quirrgica
En EP Masiva e Hipotensin arterial sistmica o EP Submasiva con disfuncin VD en los que hay contraindicacin para Trombolisis. til adems en cierre de agujero oval permeable.

Prevencin
La EP es difcil de diagnosticar, cara de tratar y ocasionalmente mortal a pesar del tratamiento, por lo que son esenciales las medidas preventivas. Mtodos Mecnicos Frmacos Estrategias Profilcticas en Pacientes Mdicos.

Prevencin

Profilaxis en ciruga general Ciruga urolgica Ciruga traumatolgica Ciruga Pelvis Ciruga Rodilla Trauma Quemaduras Obstetricia

Cuadernos de Ciruga, Vol. 14 N1, 2000, pp. 44-54

Caso Clnico
Paciente de sexo masculino, de 35 aos de edad, que consulta por disnea moderada y dolor torcico derecho de una semana de evolucin. Dentro de sus antecedentes destaca una trombosis espontnea de la vena porta, diagnosticada hace 5 aos. El paciente no recibe actualmente tratamiento anticoagulante. Como primera aproximacin se solicit una radiografa (Rx) de trax (Fig 1) en proyecciones anteroposterior (a) y lateral (b).

Caso Clinico
Moderada disminucin del volumen pulmonar bilateral, Ascenso de ambos hemidiafragmas Colapso parcial de los lbulos inferiores, Sombras de relleno alveolar de contornos netos, compatibles con focos de atelectasia. Obliteracin de ambos senos costofrnicos laterales y posteriores, por derrame pleural basal y marginal bilateral.

Moderado aumento de volumen del hilio pulmonar derecho, de aspecto nodular (flechas).

Caso Clinico
Por Sospecha de TEP, se solicita Angio-Tac. Un corte a nivel de la raz del tronco de la arteria pulmonar muestra dilatacin de las arterias lobulares inferiores en forma bilateral, mayor a derecha, las que se encuentran parcialmente ocupadas por defectos de llenamiento hipodensos, compatibles con trombos (flechas).

Caso Clnico

Embolia pulmonar lobular y segmentaria bilateral. Focos de condensacin basales bilaterales, que representan infarto y/o hemorragia pulmonar. Derrame pleural bilateral mayor a izquierda.

Gracias