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CLIMATERIO

DR. EVARISTO SANCHEZ NOVOA

Definicin
Es un perodo de la vida de la mujer en el que tiene lugar la desaparicin de la funcin reproductiva e importantes cambios en la secrecin de las hormonas sexuales, que condicionan modificaciones importantes no slo en el tracto genital, sino en otros lugares del organismo.

"Climaterio proviene del griego climater (peldaos o escalones de escalera) y connota una transicin gradual con cambios psicolgicos y biolgicos".

Cronologa.

La menopausia tiene lugar entre los 45-55 aos, cuando desaparece antes de los 40 aos, decimos que la menopausia es precoz. La duracin del climaterio puede alcanzar hasta 20 aos.
De 6 al 8% antes de los 40 aos por falla ovrica prematura espontnea o postquirrgica. Se asocian a una menopausia precoz: No matrimonio, una clase social baja, la nuliparidad, el no usar anticonceptivos, tabaquismo, mal nutridas, mujeres delgadas, baja estatura y de frgil estructura, Los ovarios residuales posteriores a las histerectomas por tener comprometida su circulacin.

Figura 1

Definicin diagramtica del climaterio.

"La menopausia es para el climaterio lo que la menarqua es para la adolescencia."

Los principales acontecimientos que condicionen el climaterio son:


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Agotamiento o ausencia de los folculos primordiales. Importante cada de la secrecin de estrgenos, as el 17B-estradiol desciende en el suero a niveles aproximadamente de 18 ng/l, unas 7-8 veces menos que en el ciclo menstrual normal.

Los principales acontecimientos que condicionen el climaterio son:


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La estrona pasa a ser el estrgeno ms importante de la poca posmenopusica, con niveles en suero medios de 35ng/l. Los andrgenos androstenodiona y testosterona siguen producindose en los ovarios de la mujer posmenopusica, pero en menor cantidad, as, los niveles sricos de androstenodiona descienden de 1.500 a 800ng/l.

Los principales acontecimientos que condicionen el climaterio son:


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La produccin de progesterona es muy baja. Las hormonas gonadotropas hipofisarias, FSH y LH (10:1), estn elevadas. Disminucin de la produccin de Inhibina a partir de las clulas de la granulosa.

Los principales acontecimientos que condicionen el climaterio son:


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La prolactina est discretamente disminuida en el suero de la mujer climatrica probablemente por el descenso de los estrgenos. La hormona hipotalmica GnRH est aumentada en la postmenopausia Resto de hormonas hipofisarias no experimentan alteraciones significativas.

MANIFESTACIONES CLINICAS
* Sntomas locales.
Ovario. Disminuye de tamao y llega a alcanzar dimensiones inferiores a una almendra; superficie rugosa; formaciones qusticas; aspecto fibroso; histolgicamente: estroma con numerosas masas hilianas y fibrosas que constituyen restos de hbeas albicans y folculos atrsicos.
Vulva. El epitelio se adelgaza considerablemente, disminuye la grasa de la dermis, a la vez que el vello, puede reducirse

* Sntomas locales.

Vagina.

Se adelgaza su epitelio, se acorta, desaparecen los fondos de saco vaginales y disminuye la secrecin, que puede aumentar el pH y tornarse alcalina. adelgaza y atrofia.

tero. Disminuye de tamao, el endometrio se Cuello uterino. La zona escamosocilndrica, se


desplaza hacia dentro del conducto endocervical y la secrecin disminuye.

Uretra. Su tercio externo y la zona del trgono de la


vejiga experimentan cambios regresivos importantes, que pueden originar dispareunia y prurito vulvar, y favorecer la aparicin de infecciones, como vulvitis, vaginitis, cervicitis, endometritis, uretritis y cistitis (sx

A. Corte de un ovario. Durante la fase de vida frtil el ovario se observa lleno de vasos.

B. El abastecimiento de los vasos y capilares se reduce en general en la perimenopausia de tal manera que el ovario se atrofia y se reduce su tamao significativamente

CAMBIOS EN EL UTERO

El tero disminuye de tamao, sus paredes se hacen ms delgadas debido a la atrofia del miometrio. Hay mayor probabilidad de que se desarrolle cncer cervical.

CAMBIOS EN LA ZONA CERVICAL

La unin escamocolumnar asciende dentro del canal endocervical, y se produce cierto grado de atrofia y estenosis en la mayora de las mujeres.

FALTA DE ESTROGENOS EN LA MUCOSA


La mucosa vaginal adelgaza y se atrofia. La ausencia de proteccin permite la invasin bacteriana, que da lugar a una inflamacin de la submucosa.

INVOLUCION MAMARIA
Las mamas se hacen menos glandulares y adquieren una mayor proporcin de tejido graso que en los aos productivos. Disminuye la nodularidad mamaria y son poco frecuente los quistes

*Sntomas generales
Inestabilidad vasomotora. duracin entre unos segundos a una hora; frecuencia entre dos o tres al da y varias en 1 hora. Las sofocaciones pueden aparecer unos aos antes de la ltima regla y en el 45% de los casos aproximadamente persisten entre 5-10 aos despus. Sntomas psquicos. Irritabilidad, depresin, ansiedad, melancola, prdida de la concentracin, disminucin de la libido unas veces y aumento otras. Otros sntomas. Cefalalgias, parestesias, insomnio y dolores sin causas orgnicas.

OSTEOPOROSIS
Acentuacin o aparicin de la osteoporosis. se prolonga durante un perodo de 8 a 10 aos despus de la menopausia. Disminuye la secrecin de hormona paratiroidea = descenso de la produccin de 1,25hidroxivitamina D y a la de la absorcin del calcio.

INFARTO DE MIOCARDIO
Se incrementa la frecuencia de aterosclerosis y de infarto de miocardio. Coincidiendo con el dficit estrognico. Los estrgenos ejercen su accin beneficiosa disminuyendo las LDL y aumentando las HDL.

Accin sobre la piel.

Comienzan a aparecer arrugas a nivel de la piel, por prdida de su turgencia.

DATOS DE LABORATORIO

Se emplea la medida de FSH como marca biolgica del efecto txico sobre las gnadas femeninas y de senescencia ovrica. Aumento de la FSH que se observa en las mujeres mayores, con ciclos menstruales o sin ellos, significa la disminucin del estmulo ovrico ocasionada por la disminucin de los folculos.

El ndice de inhibina refleja la funcin folicular y su disminucin seala la cada de la funcin ovrica.

Tratamiento

INDICACIONES DEL TRATAMIENTO HORMONAL SUSTITUTIVO CON ESTRGENOS. a) b) c) d) Menopausia precoz. Menopausia precoz de origen quirrgico. Mujeres con sntomas climatricos. Profilaxis de la osteoporosis. Durante un perodo no inferior a 10 aos. e) Tratamiento sistemtico.

Tratamiento

CONTRAINDICACIONES DEL TRATAMIENTO CON ESTRGENOS

Absolutas:
a)Hepatopatas graves. b)Enzinopatas hepticas. Sx de Dubin-Johnson, sx de Rotor. c)Antecedentes de tromboembolismo. d)Antecedentes de estados apoplticos, enfermedades vasculares del cerebro o retina. e)Diabetes graves con lesiones vasculares. f)Tumores hormonodependientes. Ca. De endometrio o de mama. g)Ictericia idioptica y prurito grave del embarazo. h)Hiperlipemias.

Tratamiento

Relativas:
a) Mioma uterino. b) Endometriosis. c) Enfermedades benignas de la mama: mastopatas fibroqusticas, hiperplasia ductal, adenosis. d ) Hipertensin grave. e) Diabetes asociada a hipertensin. f) Edemas de origen renal o cardaco. g) Pancreatitis. h) Colecistitis y colelitiasis. i) Epilepsias graves. ii) Jaquecas persistentes a pesar del tratamiento.

Tratamiento
Efectos secundarios y posibles complicaciones del tratamiento con estrgenos.
a) b) c) d) e) f) g) h) i) Metrorragias Adenocarcinoma de endometrio. Carcinoma de Ovario. Accin sobre la mama. Hipertensin. Enfermedad tromboemblica. Alteraciones en el metabolismo de los hidratos de carbono. Colelitiasis. Otros efectos secundarios. Nuseas, vmitos, edema y aumento de peso transitorio, que se pierde al poco tiempo de normalizarse el equilibrio hidosalino.

Tratamiento

TIPOS DE ESTRGENOS. DOSIS Y VAS DE ADMINISTRACIN.

A) Cremas vaginales. Se absorben con rapidez. Dosis


diarias: 0.5 mg de estradiol micronizado, 1.25mg de estrgenos equinos conjugados, 0.05mg de estrona y 0.5 mg de estriol.

b) Va percutnea. Eficaz y bien tolerado. C) Implantacin de estrgenos. Administracin de 17Bestradiol va subcutnea en forma de pellet. Cada 6 meses, en mujeres obesas produce un nivel de andrgenos elevados. No es muy utilizado.

D) Va oral. Ms empleada, los principales estrgenos son


equinos conjugados que contienen sulfato de estrona al 48%, sulfato de equilina al 26%, sulfato de 17- dihidroequilina al 15% y otros estrgenos conjugados en menores cantidades. Dosis de 0.6 mg/da, durante 21-25das de cada mes. El valerianato de estradiol se utiliza habitualmente a dosis de 2mg/da.

TRATAMIENTO CON GESTGENOS ASOCIADOS A LOS ESTRGENOS.

Los gestgenos ms utilizados en la menopausia son los siguientes: noretindrona a dosis diarias de 2.5 mg, aunque ahora se recomiendan dosis ms bajas de 1mg; acetato de noretindrona a dosis diaria de 1.5mg; norgestrel a dosis diarias de 37.575,microgramos; acetato de medroxiprogesterona a dosis diarias de 5-10mg/da y acetato de megestrol a dosis de 1mg diario. La progesterona se emplea a dosis de 200-300mg.
Se aconseja el empleo de estos gestgenos durante un perodo de 12 das. La progesterona por va vaginal, a dosis de 300-600mg diarios administrados cada 8 hrs.

ADMINISTRACIN CLNICA DE ESTRGENOS Y GESTGENOS

Estrgenos durante 21- 25 das de cada mes, durante los 12 ltimos das de la toma de estrgenos se administra, adems, gestgenos y posteriormente se descansa 9-5 das sin tratamiento.

OTROS TIPOS DE TRATAMIENTO


a) Tibolona. Es un esteroide derivado de la 19nortestosterona. Es un preparado que posee una dbil accin estrognica, progestognica y andrognica. A dosis de 2.5 mg/da, por va oral, desciende las gonadotrofinas en mujeres posmenopusicas e inhibe la ovulacin en mujeres frtiles. b) Andrgenos. La posible produccin de virilizacin (acn, hirsutismo, etc.) ha desplazado su uso. c) Veralipride. Tiene una accin antidopaminrgica. til en el tratamiento de las sofocaciones, aunque eleva las tasas de prolactina. d) Sedantes. De utilidad cuando existe contraindicacin para la toma de los estrgenos.

e)

Tranquilizantes y antidepresivos. Diacepam, meprobamato, etc. Slo indicados en mujeres que padecen gran ansiedad, irritabilidad e insomnio. f) Vitaminas B6. Por la posibilidad de que el tratamiento sustitutivo con estrgenos pueda producir un trastorno del metabolismo del triptfano, que conduce a un dficit de vitamina B6 que origine depresin, fatiga, inestabilidad, dificultad de concentracin y prdida de la libido. Estas alteraciones pueden ser corregidas con 250mg diarios de vitamina B6. g) Acetato de ciproterona. En combinacin con los estrgenos en lugar de gestgenos, pues se afirma que el acetato de ciproterona modifica menos el efecto favorable de los estrgenos sobre las lipoprotenas del suero que los gestgenos.

GRACIAS