Anda di halaman 1dari 28

Hendrika B. C.

Hurint Rahmy Aludin Yoyarib Baitanu

Nama Jenis Kelamin Umur Pendidikan Pekerjaan Agama Alamat

:An. TR :Laki-laki :36 thn : Tdk Sekolah : Swasta : Protestan : Airnona

Status Pernikahan Jalur MRS MRS melalui Ayah Ibu

: Belum Menikah : Jamkesmas : 1 April 2012 : IGD : Kalvin Riwu, Alm : Amelia, Alm

ANAMNESIS
Autoananmnesis Keluhan utama: Nyeri berat di perut kanan bawah

sejak 2 thn lalu, pernah muntah feses RPS: nyeri perut kanan bawah, kembung, puasa 1 mgu terakhir, BAB 1X dlm 3 mngu terakhir, BAK normal, mual/muntah/sesak/batuk (-) RPD: gula darah sesudah makan 1 bln lalu: 130 mg% Rwyt Konsumsi Obat: amoxilin, ranitidin, tramadol, cimetidin, ibuprofen, cefixime, ciprofloksasin (untuk keluhan yg sama)

Rwyt Alergi : Tdk ada Rwyt Pembedahan/Anestesi sebelumnya: Belum Pernah Rwyt MRS : Desember 2011, Maret 2012, April 2012 di RSUD Kupang; Mei 2012 (Papua) Kebiasaan buruk : Merokok (1 tahun lalu) & Alkohol : berhenti 2 tahun lalu. Dx : post PAI Rencana Op.: 18 April 2012 Tindakan : Laparatomi Exploasi

BB

: 55 kg Kesadaran : CM KU : sakit berat TD : 130/100 mmHg, Nadi : 99x/menit, RR : 20X/menit Keadaan Psikis : Tenang Keadaan Gizi : Cukup

Mata : konjungtiva anemis, refleks pupil langsung +/+, refleks pupil tidak langsung +/+ Hidung : terpasang NGT (kanan) deviasi septum/ polip/ hipertrofi tonsil & adenoid (-), perdarahan (-) Mulut : Gigi palsu/ menonjol/ goyah (-), gigi seri kanan atas tanggal, kebersihan mulut : kurang, Malampati : 1.

Leher : struma/ sikatriks (-), mobilisasi sendi = baik Thoraks :


Inspeksi

: multipel hiperpigmentasi, bulat, 0,5-1 cm, skuama halus Palpasi : benjolan (-) Perkusi : sonor +/+ Auskultasi : vesikuler +/+, wheezing -/-, ronchi /-

Cor

:
: Ictus cordis tidak terlihat : ictus cordis pd ICS 5 : tidak ditemukan kelainan : S1-S2 tunggal, gallop -, murmur

Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi

Abdomen :
Inspeksi

: Bentuk Normal, Distensi +, Pelebaran Vena (-) Auskultasi : bising usus (Tidak dinilai) Palpasi : nyeri tekan Perkusi : Tidak dilakukan (karna nyeri abdomen)

Kulit : kelembaban baik, tanda infeksi vertreba lumbalis/sakralis (-) Saraf : paralisis/ hemiparese/ neuropati perifer (-)

LABORATORIUM 12/04/2012
TEST HASIL UNIT STANDAR

WBC RBC HGB

16, 40 103 /L 6, 41 14 106 /L gr/dL

4,1 10,90 4 - 5,20 12 - 16

PLT

527

103 /L

150 - 400

Golongan Darah 0

LABORATORIUM 30/03/2012
TEST FUNGSI HATI HASIL UNIT STANDAR

SGOT SGPT

17 17

UI/L UI/L

< 37
< 41

LABORATORIUM 30/03/2012
TEST FUNGSI GINJAL HASIL UNIT STANDAR

Ureum
Creatinin

26,1
0,78

mg/dl
mg/dl

10-50
0,7-1,36

USG : terdpat massa di daerah Mc Burney sampai ke atas Diagnosa Kerja : Post PAI Tindakan : Laparatomi Explorasi Rencana Op. : 18 April 2012

1.

PREOPERASI Tanggal operasi : 18 April 2012 Dokter Bedah : dr. AN Sp.B Diagnosis prabedah : post PAI Jenis pembedahan : Laparatomi Explorasi Penetapan resiko Anestesi : ASA I

Informed consent : Menyetujui dilakukan operasi dengan anestesi umum Sedia Darah : 2 kantong NGT Metode anestesi : Umum

2. Persiapan Intubasi : Scope : Laryngoscope dewasa, Stetoskop Tube : ETT No. 7 dengan Cuff, Kinking Airway : bag mask + Guedel Tube : Plester 3 (panjang) Introducer : Stylet Connector : Konektor + Dispo 10 cc Sunction : Sunction besar + nailbecke

3. Premedikasi (08.20 WITA) Ranitidin 50 mg Ondansentron 50 mg 4. Induksi (IV, 08.30) : Fentanyl 75 mcg (1 -3 mcg/kgBB) Fortanes 2 mg (0,1 mg/kgBB) Petidin 75mg (0,5 1 mg/kgBB) Recofol 150 mg (2 2,5 mg/kgBB) Roculax 30 mg (0,6 1,2 mg/kgBB)

Pengaturan Jalan Nafas : kontrol + O2 4 L/menit Posisi pasien : supine

2.Intra Operasi Maintenance : Isofluran 2-2,5 % Oksigen : 4 liter per menit Pemasangan kateter : pukul 14.00 WITA

EBV : BB X rata-rata orang dewasa = 55 x 70 = 3850 ml Maintance (> 20 kg): (4 X 10) + (2 X 10) + (1 X 35) = 95 ml Defisit Puasa : lama puasa x Maintance :
8 jam X 95 ml = 760 ml

Stres op : jenis op X BB 10 X 55 kg = 550 ml

GANTI

JAM I (50%DP)

JAM II (25%DP)

JAM III (25 %DP)

Deficit Puasa Maintan ance Stres operasi (berat) Total

380 95

190 95

190 95

550

550

550

1025 ml/jam

835 ml/jam

835 ml/jam

TD : dalam batas normal Nadi : takikardi SpO2 : 99% - 100% Pemberian Cairan Infus Tangan kiri : RL 500 cc + Hes 500 cc + RL 500 cc + NaCl 500 cc + Darah 250 cc + RL 500 cc = 2750 ml Infus Tangan kanan : RL 500 cc = 500 ml Jumlah cairan = 3250 ml

Aldrete Score OK RR (15.03 WITA) : 8 Aldrete Score RR Ruangan (16.50 WITA): 9 Intruksi Post Op Ruangan - Bila Kesakitan : Ketorolac 60 mg IV Bolus - Bila Mual/Muntah : Ondasetron 4 mg IV Bolus - Obat lain : Sesuai instruksi dr Sp.B - Minum : Boleh minum sedikit sedikit bila tidak muntah dan mual -Infus : 1925 ml dalam 24 jam ( 27 tetes/menit) -Monitor : Tensi,Nadi,Suhu,Pernafasan Setiap saat selama masih dalam pengaruh anestesi

Kesadaran : Kompos Mentis Kesan umum : sakit berat TTV :


TD :130/90 mmHg, RR: 30x/menit

Nadi : 125x/menit
Suhu: 35,7 0C

BAB :Flatus :BAK (kateter): 500 ml. Keluhan sekarang : nyeri pada tempat operasi Medikasi (IV):
Kalnex 500 mg setiap 8 jam Meropenem

Ranitidin 50 mg setiap 8 jam


Ketorolac 30 mg setiap 8 jam Cairan (RL, Hes, Ivelip) 1700 ml/ 24 jam

LABORATORIUM 18/04/2012
TEST HASIL UNIT STANDAR

WBC RBC HGB

10,7 5,24 12

103 /L 106 /L gr/dL

4,1 10,90 4-5,20 12-16

PLT

245

103 /L

150-400

Golongan Darah 0