Anda di halaman 1dari 22

Oleh: Angela Bale Dyah Febriyanti Pembimbing: dr. Djoko Koentoro, Sp.

THT

SMF Ilmu Penyakit THT RSUD dr. Soebandi Jember 2012

IDENTITAS PASIEN

Nama Jenis kelamin Umur Alamat


Suku Agama Pekerjaan

: Ny. U : Perempuan : 26 tahun : Jl. Dr.Soebandi 03/02 Patrang Jember : Madura : Islam : Swasta

Telinga kiri nyeri dan pilek

Pasien mengeluh telinga kiri nyeri sejak tadi pagi. Nyeri

dirasa tiba-tiba hebat. Sebelumnya pasien merasa


telinganya grebeg-grebeg.

Tidak ada cairan yang keluar dari telinganya. Pasien juga mengeluh pilek sejak 3 hari lalu. Hidung mengeluarkan lendir awalnya bening lalu sejak 1 hari

lalu lendir kental keruh kekuningan.

Pasien merasa badannya nggreges dan demam


sejak tadi malam. Demam tidak terlalu tinggi. Pasien juga mengeluh pendengaran telinga kiri

berkurang. Pendengaran berangsur berkurang


sejak kemarin.

Pasien tidak mengalami pusing yang


berputar, tidak merasa mual atau muntah,

tidak ada riwayat trauma atau kemasukan


benda asing sebelumnya. Namun sering korekkorek telinga menggunakan cotton

bud karena terasa gatal

Pasien tidak batuk, tidak nyeri telan.

Riwayat OMSK disangkal

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Kakak pasien mengalami ISPA 3 hari lalu

Pasien belum berobat untuk keluhannya saat ini

RIWAYAT ALERGI

Pasien tidak mempunyai alergi terhadap makanan tertentu atu obat-obatan

Status Generalis Kesadaran Keadaan Umum Vital Sign

: Kompos mentis : Baik :T = 110/80 mmHg


N RR t = 83 x/mnt = 19 x/mnt = 38 0C

Kepala/Leher ;

Tidak ada pembesaran KG Tidak ada pembesaran tiroid Tidak tampak massa.

Telinga
AD
CAE : Hiperemi Sekret Edema Serumen -

AD

hiperemi bulging

AS Hiperemi, edema

AS
+ + kuning pucat + -

Membran Timpani : Warna Reflek cahaya Retraksi Bulging Perforasi

hiperemi -

Palpasi/Perkusi
AD Nyeri tekan tragus Nyeri tarik aurikula Nyeri ketok mastoid AS + + -

Tes Penala
AD Rinne Weber Schwabach Interpretasi: tuli konduksi AS + Sama AS memanjang

Hidung
Inspeksi : Deformitas Septum Konka Meatus Mukosa : Cavum nasi Septum Konka : : deviasi : hiperemi +/+ , oedem -/: sekret +/+ , polip -/-

: merah muda, hiperemi (+), oedem (-) : merah muda, hiperemi (+), oedem (-) : merah muda, hiperemi (+), oedem (-) ::-

Palpasi : Krepitasi Nyeri tekan daerah sinus

Inspeksi : Mukosa faring Uvula Arcus faring Tonsil

: hiperemi (-), oedema (-), granulasi (-) : ditengah, simetris : hiperemi (-), oedema -/: ukuran T0-T0, kripte melebar -/-, permukaan rata, detritus -/-

Laringoskopi indirek: tidak dilakukan

Pasien perempuan 26 thn datang dengan otalgia auris sinistra, rhinore, dan febris. Didapatkan otalgia, gangguan pendengaran, dan rhinitis. Tidak didapatkan gejala lain seperti tinitus, disfagi, odinofagi, epistaksis, otore maupun vertigo. Tidak didapatkan riwayat trauma dan korpus alienum. Pada pemeriksaan auris dextra didapatkan membran timpani hiperemi dan edema, tak ada sekret. Pada auris sinistra didapatkan membran timpani bulging dan warna pucat kekuningan.

Terdapat nyeri tekan tragus, nyeri tarik aurikula, tak ada nyeri ketok mastoid. Tes penala terdapat mix hearing lost. Pemeriksaan leher, hidung dan tenggorokan dalam batas normal.

OMSA AD stadium hiperemis+ OMSA AS stadium supurasi + OE AS + Rhinitis Akut Duplex


OMSA AD stadium oklusi + OMSA AS stadium supurasi + OE AS + Rhinitis akut duplex

OMSA AD stadium hiperemis+ OMSA AS stadium supurasi + OE AS + Rhinitis Akut Duplex

Audiometri

Evakuasi mukopus dengan miringotomi kuadran postero inferior Antibiotik: Amoxicilin 3 x 500 mg Dekongestan: Pseudoephedrine 3x60mg Analgesik : asam mefenamat 3 x 500 mg

Ad vitam : Ad bonam Ad Functionam : Ad bonam

Terima Kasih