PROBLEMAS Y CONTROVERSIAS EN ASPECTOS METODOLOGICOS DE LOS ENSAYOS CLINICOS

RESIDENTADO MDICO 2011

Dr. Ricardo Terukina Terukina Profesor Principal Facultad de Medicina UNMSM. E-mail: ricardo_terukina@yahoo.es

ENSAYOS CLINICOS O EXPERIMENTOS CLINICOS

DEFINICION: Experimentos en seres humanos para evaluar mtodos preventivos, diagnsticos, teraputicos o manejo de las enfermedades que los aquejan.

ENSAYOS CLINICOS O EXPERIMENTOS CLINICOS

PROPOSITOS: Comparar los resultados de una exposicin en un conjunto de sujetos con los de otro grupo, sometido a una exposicin de control. Ambos grupos deben ser tan similares posibles, que cualquier diferencia slo podr atribuirse a las intervenciones. Para ello la asignacin de las personas al grupo experimental y control debe ser al azar

MODALIDADES DE EXPERIMENTOS O ENSAYOS CLINICOS.

Ensayos clnicos aleatorizados convencional Ensayos clnicos de equivalencia Ensayos de asignacin por grupos Ensayo clnico con anlisis secuencial Experimento de descontinuacin Megaexperimentos clnicos Ensayo clnico individual

ASPECTOS METODOLOGICOS
Poblacin de estudio: - Criterios de inclusin y exclusin - Tamao de la muestra - Asignacin de los sujetos a los tratamientos Evaluacin: - Evaluacin de base - Evaluacin de la adherencia Anlisis de los datos

POBLACION.
CRITERIOS DE INCLUSION Y EXCLUSION.
Las personas incluidas en un ensayo clnico no son seleccionadas al azar de la poblacin; son generalmente voluntarios que cumplen una serie de criterios de inclusin y exclusin. No se deben plantear criterios de inclusin y exclusin injustificados, ya que limitan la generalizacin de sus resultados. Mientras ms criterios de inclusin y exclusin sean aplicables, ms difcil ser la generalizacin a otras poblaciones de enfermos. Una duda general es si los estudios realizados en otros pases (generalmente ms desarrollados) pueden generalizar sus resultados a los pases en desarrollo. Los resultados son generalizables hasta que se demuestre lo contrario, salvo que haya evidencia clara de diferencias significativas genticas, tnicas, ambientales y culturales.

POBLACION
TAMAO DE LA MUESTRA. Por qu debemos estimar el tamao de la muestra? - Nos permiten contar con estimadores confiables - Una muestra insuficiente puede determinar un resultado negativo en un estudio analtico (Implicancia tica) - Una muestra sobrevaluada puede significar un mayor costo de la investigacin. El tamao de la muestra debe estimarse siempre antes de iniciar el estudio.

Poblacin
ASIGNACIN DE LAS PERSONAS A LOS TRATAMIENTOS. Debe ser aleatoria y cumplir los siguientes requisitos: 1. Ni el investigador ni el personal del estudio deben conocer la asignacin antes del inicio del tratamiento. 2. Las asignaciones futuras no deben ser predecibles con base en las asignaciones previas 3. El orden de asignacin debe ser reproducible. 4. Se deben documentar los mtodos de generacin y administracin de la asignacin.

ASIGNACION DE LAS PERSONAS A LOS TRATAMIENTOS.

PROBLEMAS ETICOS. La asignacin es realizada por un investigador y no por su mdico tratante ni elegido por el propio paciente. Cuando la asignacin es al azar y doble ciego (el paciente ni el mdico saben que tratamiento estn recibiendo), los aspectos ticos se vuelven ms complejos, e incluso ms importantes que los cientficos. Para que sea tico debe cumplir la premisa de que al momento del inicio del estudio, no haya evidencia de que algunos de los tratamientos ofrecidos al grupo de estudio y grupo control , sea superior al(os) otros(s).

ASIGNACION DE LAS PERSONAS A LOS TRATAMIENTOS.

El uso de placebos tiene mayores repercusiones ticas, ya que se dejara sin tratamiento al grupo control. Casos en que se justifica el uso de placebos: 1. Cuando no existe tratamiento eficaz en modificar favorablemente el curso de la enfermedad. 2. Cuando existe un tratamiento estndar efectivo, pero se desea evaluar si la adicin de otro medicamento ofrece una ventaja adicional.

ASIGNACION DE LAS PERSONAS A LOS TRATAMIENTOS.

Aunque estos dilemas ticos pueden llegar a ser de difcil solucin, en muchos centros de investigacin del mundo el consentimiento informado y los comits institucionales de investigacin en humanos (Comits de tica de investigacin) son importantes salvaguardas de la tica.

EVALUACION
EVALUACION DE BASE. La asignacin al azar no elimina la posibilidad de que los grupos de estudio y control, difieran en factores que influyen en el desenlace que se est estudiando. Si existen diferencias sustanciales entre los grupos, es necesario tomarlas en cuenta en el anlisis mediante un proceso de ajuste Para identificar estas diferencias es necesario realizar una evaluacin de base, mediante entrevistas, cuestionarios, exmenes clnicos o pruebas de laboratorio. Adems, esta evaluacin nos permite describir la poblacin de estudio.
EVALUACION DE ADHERENCIA AL TRATAMIENTO. Es necesario esta evaluacin para ver de qu forma puede influir en los resultados y qu hacer con estos casos (ventajas de incluir o excluir a estas personas)

ANALISIS DE LOS DATOS

OBJETIVOS: 1. Resumir la informacin de base de la poblacin de estudio y establecer la similitud entre los grupos del experimento 2. Probar la hiptesis de estudio, al establecer si existen diferencias clnicas y estadsticas significativas entre las variables dependientes 3. Controlar los posibles efectos de variables de confusin que por azar hayan quedado distribuidas diferencialmente entre los grupos de estudio.

ANALISIS
Asimismo, el investigador debe responder a dos cuestiones bsicas al realizar un ensayo clnico: 1. Cuando analizar la informacin? 2. Cmo analizar la informacin?

1. COMPARACION DE BASE
Permite observar si los grupos de estudio y control son equivalentes en sus caractersticas relevantes.

2. COMPARACION DE LOS RESULTADOS

Se comparan los resultados utilizando tcnicas estadsticas para determinar si las diferencias son significativas. Problemas: Cundo analizar los resultados? Cundo analizar es un problema tico, ya que se debe establecer la existencia de una verdadera diferencia lo antes posible para evitar someter a los pacientes del grupo control a un tratamiento menos efectivo. Adems, es de desear que otros pacientes reciban el beneficio del nuevo tratamiento cuanto antes.

2. COMPARACION DE LOS RESULTADOS

En un intento para enfrentar este problema se han desarrollado mtodos secuenciales, especialmente en enfermedades agudas, cuyo desenlace se conoce en un periodo muy breve. El tiempo adecuado sera aquel en que se esperara un efecto teraputico.

2. COMPARACION DE LOS RESULTADOS

Cmo analizar la informacin? Para el anlisis de la informacin se emplea con mayor frecuencia la comparacin de medias, porcentajes, el mtodo de la tabla de vida, etc. Adems se utilizan una serie de tcnicas estadsticas para determinar si las diferencias son significativas, denominadas pruebas de significacin estadstica.

2. COMPARACION DE LOS RESULTADOS

Existen controversias en cuanto al uso de las pruebas de significacin estadstica. Expresan que slo mide la probabilidad de que la diferencia sea debido al azar y no proporciona informacin sobre las diferencias entre los grupos de estudio (magnitud de la diferencia), y por eso prefieren utilizar el intervalo de confianza.

CONCLUSIONES:
Los ensayos clnicos constituyen el estndar de oro en la evaluacin de nuevos tratamientos (preventivos, diagnsticos y teraputicos) Presentan serios problemas metodolgicos y ticos en su aplicacin.