TEMA : Anticoagulacin : Manejo.

Haga clic para modificar el estilo de subttulo del patrn

DR. JONATHAN ORTEGA CALDERON.

MEDICO RESIDENTE 1 (uno) POSGRADO DE MEDICINA INTERNA INSTITUTO ONCOLOGICO NACIONAL SOLCA.
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Se denominacoagulacinal proceso por el cual la sangre pierde su liquidez, tornndose Haga clic para modificar el estilo luego similar a ungelen primera instancia y de subttulo del patrn slida, sin experimentar un verdadero cambio de estado.

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Coagulacin

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COAGULACION:
PROTROMBINA ACTIVADOR EXTRINSECO
(TRAUMATISMO TISULAR)

ACTIVADOR INTRINSECO TROMBINA

(TRAUMATISMO EN SANGRE)

FIBRINOGENO

HILOS DE FIBRINA
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Dentro de las sustancias endgenas: antitrombina Protena C y Protena S. Las sustancias exgenas, frmacos: Heparinasno fraccionadas (heparina sdica) Heparinas de bajo peso molecular (HBPM)
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Qu son los anticoagulantes?

MEDICAMENTOS QUE DISMINUYEN LA COAGULACION DE LA SANGRE

DISMINUIR EL RIESGO DE PRODUCCIN DE COAGULOS 5/27/12 (TROMBOS)

Por qu nos interesa disminuir el riesgo de formacin de cogulos?

Para que las personas que ya han tenido una trombosis o embolia no se les vuelva a repetir. que las personas que no las han tenido, pero tienen riesgo de tenerlas, no las lleguen a tener.

Para

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Medicamentos Anticoagulantes

Inyectables:

Heparina clsica Nuevas Heparinas como el Clexane, Fraxiparina, Fragmin, Fondaparinox (Arixtra)

Anticoagulantes

orales (Antivitaminas K):

HEPARINAS HNF

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HEPARINAS HBPM

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Proviene de la mucosa intestinal o porcina o bovina:

Cataliza

HEPARINA NO FRACCIONADA

la inactivacin de trombina y factor IXa Xa XIa XIIa por AT III. El factor VII a no es afectado. 15- 30 mil daltons . propiedad esta dada por el largo de la molcula. comienzo inmediato sc 60min prolongada por 5/27/12 insuficiencia ,hepat.-renal.

Pesa Su Iv

Depuracion

La

dosis estndar para la profilaxis SC es de 5000 UI cada 12 Horas pero en pacientes alto riesgo cada 8h generalmente no controlan TTP. dosis teraputicas se administran IV la dosificacin segn el peso hasta encontrar rango teraputico. del TTP despus de cualquier bolo IV o modificaciones de la velocidad de infusin.
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Las

Controles

TRATAMIENTO INICIAL : 60-80 unidades /kg /h 14-18 unidades horas. 80 X 60 Kg = 4800

Bolo

Infusin

BOLO INICIAL

RITMO DE INFUSION : 18 ui /kg/h ..x60Kg = 1080 25000.100 ml 5/27/12

BOLO INFUSION 80 UI x 70 kg = 5600 UI . RITMO DE INFUSION : 18 UI /kg / h ..x70 Kg = 1260 20000100 ml 1260.(6.3 ml / cc / h ) AJUSTAR SEGN CONTROL DE TTP
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HEPARINA MONITARZACION Y AJUSTE DE DOSIS TTP (SEGUNDOS) <45

VELOC/ML/H ACCION ADICIONAL

SIGUIENTE TTP

BOLO 5000

4-6 HORAS

46-54

NADA

4-6 HORAS MAANA SIGUIENTE 4-6 HORAS POS REINICIO 4-6 HORAS POS REINICIO

55-85

NADA PARA LA INFUSION 1 HORA PARA LA INFUSION 1 HORA

86-110

-3

>110

-6

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Nombre comercial:Protamina -Ampo. de 5 ml / 50 mg , con (10 mg) 1000 UI / 1 ml. Dosis:1 mg/100 UI de heparina administrados en las ltimas 4 horas. IV lento o IM (hasta 50 mg en 10 min.)
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HEPARINAS HBPM

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Heparinas de bajo peso molecular

Deriva de la heparina no fraccionada por despolarizacin qumica o enzimtica ,que producen fragmentos de un tercio del tamao de la heparina.

Uso mas seguros Prevencin y tratamiento trombosis venosa, tromboembolia pulmonar o coadyuvante en la angina inestable. Uso ambulatorio, tambin embarazo.
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Heparinas de bajo peso molecular Agente Nombre comercial Peso molecular 5.819 4.371 4.855 Razn antiXa : IIa 2,1:1 2,7:1 3,2:1

Dalteparina Fragmin Enoxaparina Clexane Nadroparina Fraxiparin

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Heparinas de bajo peso molecular

Agente

Nombre jeringa comercial prellenada

dosis terapeuticas

dosis profilacticas

Dalteparin a

Fragmin

0,2 ml (2500 UI ) 0,2 ml 100 UI cada 12 horas o 2,500 a 5000 cada (5000 UI ) 0,1 200 UI cad 24 horas. 24 horas (10,000 UI)

Enoxaparin a

Clexane

0.2ml -0.4 ml-0.6 1 mg kg peso cada 12 ml-0.8 ml (20 mg 2000 a 4000 cada 24 horas o 1,5 mg kg - 40mg-60mghoras peso cada 24 horas 80mg )

Nadroparin 0.3 ml (2850 UI) 90 UI cada 12 o 171 Fraxiparin a 0.6 ml (5.700 UI) UI cada 24 fondaparin ux arixtra

60 UI cada 24 horas

(0,6 ml - 7,5 mg) Con un peso de 50-70 2,5 mg una vez al dia (0.3 ml 2.5 mg ) kg 7.5 mg 5/27/12

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Uso clnico de las heparinas de bajo peso molecular Ciruga Ciruga general ortopdica (riesgo bajo) (riesgo alto) 20 mg. 2.500 UI 40 mg. 5.000 UI Tratamiento de la trombosis venosa 1 mg/kg/12 horas 200 U/kg/24 horas

Agente

Enoxaparina Daltaparina

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COMPARACION ENTRE HBPM Y HNF Peso molecular medio Unidades monosacridas Proporcin de actividad anti-Xa/anti-IIa Biodisponibilidad a dosis bajas Depuracin dependiente de la dosis Inhibicin del factor Xa unido a plaquetas Inhibicin de la funcin plaquetaria Incremento de la permeabilidad vascular

HBPM 4.000 6.500 13 a 22 De 2:1 a 4:1 Alta No S + No

Heparina no fraccionada 12.000 15.000 40 a 50 1:1 Baja S No ++++ +

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Anti coagulacin Oral

Cumarinicos son compuestos derivados de la 4 hidroxicumarina, ncleo con estructura similar a la vitamina K. Acenocumarol .- SINTROM Comp. 4 mg SINTROM UNO Comp.(Usado en Chile) Warfarina .-Coumadin tabletas 5 mg

En ambos casos el efecto anticoagulante se da a las 36 a 48 horas. Hay que controlar TP , INR. INR = TP paciente / TP del plasma.
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Anti coagulacin Oral

El efecto anticoagulante de la warfarina est determinado fundamentalmente por la inhibicin de la carboxilacin dependiente de vitamina K de los factores X, IX, VII, II.
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APLICACIONES PRACTICAS

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Indicaciones de TAC oral y Rango Teraputico de INR. Indicacin INR Trombosis venosa proximal y 2,5 distal Embolia pulmonar 2,5 Embolia pulmonar recurrente 3,5 Trombofilia sintomtica 2,5 Sndrome antifosfolpido 3,5 Fibrilacin auricular reumtica o 2,5 no reumtica Vlvula cardaca mecnica 3,5 Cardioversin, trombo mural, 2,5 miocardiopata
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Drogas que interfieren con el efecto del tratamiento anticoagulante oral Potencian Ac.mefenmico Alopurinol Antibiticos Cimetidina Clofibrato Cloramfenicol Clorpromazina Clorpropamida Diazoxide Esteroides anablicos Fenilbutazona Fenitona Isoniazida Metildopa Tolbutamida Inhiben Anticonceptivos Barbitricos Carbamazepina Digitlicos Etanol Fenobarbital Griseofulvina Haloperidol Prednisona

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Evento s advers os

Contraindicacio nes

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Recomendaciones para anticoagulante oral

q

revertir

el

tratamiento

A. Hemorragia con riesgo vital: Administracin inmediata Vit K10 mg EV lenta o Plasma fresco congelado qB. Hemorragia leve como hematuria y epistaxis: Suspender el A.C.O. y considere Vitamina K-EV. qC. INR > 4.5 sin hemorragia: Suspender A.C.O. por dos das y controlar qD. Sangrado inesperado con niveles teraputicos: Investigar patologa asociada por ej. renal o GI.

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GRACIAS

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