Anda di halaman 1dari 55

dr.

Sandi Lesmana, SpS FK Unjani RS Dustira 2011

Kegawatdaruratan Neurologi
Kondisi di bidang neurologi yang perlu tindakan segera, karena dapat menyebabkan kerusakan lebih berat & kematian

Tanda Klinis Kegawatdaruratan Neurologi


Defisit neurologi global akibat TTIK Nyeri kepala hebat Muntah proyektil Penurunan kesadaran Papil edema Defisit neurologi fokal akut progresif Infeksi disertai TTIK Trauma kepala & Med. Spinalis Ggn respirasi & kardiovaskuler akibat penyakit

neurologi

Kasus Neuroemergensi

Stroke akut Ensefalopati hipertensi Krisis Miasthenia Gravis Guillan Barre Syndrome Status epileptikus Infeksi otak Tetanus Trauma Kepala/ Med.Spinalis Space occupying Lession (SOL) intrakranial dgn gejala TTIK

Penatalaksanaan Neuroemergensi
Tujuan : mengoptimalkan pasien untuk hidup &

meminimalkan kecacatan yg terjadi (sequelle) Dibagi menjadi :


Umum :

Terapi suportif membantu fungsi tubuh u/ bekerja dgn baik Terapi simptomatismeringankan gejala penyakit Khusus : Terapi kausatifmenghilangkan penyebab, di bid. Neurologi masih banyak yg blm bs dilakukan

Penatalaksanaan Umum

Perawatan respirasi dan kardiopulmonal Keseimbangan cairan elektrolit Vitamin, mineral dan nutrisi Mempertahankan metabolisme Higiene dan posisi tubuh Pencegahan & terapi komplikasi

Sangat penting : monitoring tanda vital & parameter fisiologis (status oksigenasi, status hidrasi, kadar Gula, fungsi ginjal, suhu tubuh, tek.darah)

Penatalaksanaan TTIK
Posisi kepala 3o semi fowler . Posisi px menghindari

penekanan vena jugular Jaga normovolemia/ balans sdkt negatif. Hindari cairan glukosa/ cairan hipotonik Hindari hipertemia (kompres alkohol, selimut dingin) Manitol 20% dosis 1-1,5 g/kgBB diguyur, lanjutkan 0,25-0,5 g/kgBB diulang tiap 4-6 jam, selama 5 hari u/cegah terjadi rebound phenomena Intubasi u/normoventilasi (pCO2 35-40 mmHg)

Penatalaksanaan TTIK
Paralisis neuromuskuler, kombinasi sedasi

adekuatmengurangi TTIK Kortikosteroid u/ edem serebri vasogenik Drainase ventrikuler u/ hidrosefalus akut Bedah dekompresif u/ TTIK krn massa Atasi kejang (diazepam IV pelan 5-20 mg) diikuti fenitoin loading dose 15-20 mg/kg bolus. Bila blm teratasi rawat ICU

STROKE AKUT
Rapid assesment! Anamnesis singkat terarah Pemeriksaan fisik & pemeriksaan neurologis screening stroke (Cincinnati Prehospital Stroke Scale) Onset Tingkat kesadaran Tipe stroke CT scan Lokasi

Cincinnati Prehospital Stroke Scale


Facial droop Normalboth sides of face move equally Abnormalone side of face does not move as well as the other Arm drift Normalboth arms move the same or both arms do not move at all Abnormalone arm either does not move or drifts down compared to the other Speech Normalsays correct words with no slurring Abnormalslurs words, says the wrong words, or is unable to speak

Guidelines for the Early Management of Adults With Ischemic Stroke, AHA/ASA, May 2007

Penatalaksanaan Stroke Akut


Umum Evaluasi tanda vital Infus jaga O2 2-4 L/mnt EKG 12 lead Cek lab (darah rutin, gula darah, elektrolit), Rontgen toraks Hubungi konsulen (neurologist & radiologist)

Penatalaksanaan Stroke Akut


Khusus CT scan PIS :

konsul bedah saraf (indikasi operatif pertimbangkan lokasi, volume perdarahan, tingkat kesadaran, umur px)

CT scan curiga SAB : Punksi lumbalDarah (+) : antagonis kalsium (nimodipin), tindakan operatif (clipping aneurisma, dll) CT scan Infark : Aterotrombotik : Terapi trombolitik (u/ yg <3jam, rawat ICU), antiagregasi trombosit, neuroprotektan Kardioemboli : antikoagulan, antiagregasi trombosit, neuroprotektan

Ensefalopati Hipertensi
Termasuk hipertensi krisis Hipertensi krisis : Emergensi : tensi + kelainan target organ Urgensi : tensi - kelainan target organ Gejala : nyeri kepala Ggn penglihatan Kejang Delirium sampai Penurunan kesadaran Defisit neurologis CT scan/ MRI : edem otak di oksipital/ Batang otak (PRL:

Posterior Reversible Leukoencephalopathy atau PRES : Posterior Reversible Encephalopathy Syndrome)

54-year-old man with hypertensive brainstem encephalopathy. Admission computed tomography (CT) scan: hypodensity of the upper pons (long black arrow), as well as hypodense areas within the superior cerebellar hemispheres (short black arrows) (A). Hypodense areas are also visible at subthalamic nuclei bilaterally (white arrows) (B). The ambient cistern is obliterated (white arrowhead). The periventricular white matter is diffusely hypodense, in keeping with chronic small-vessel disease (black thick arrows) (C).

Ensefalopati Hipertensi
Terjadi pd org yg biasanya memiliki tensi normal/

tidak pernah ada riwayat hipertensi mendadak tinggi Bedakan stroke infark atau ensefalopati hipertensi Stroke riwayat hipertensi kronik tensi tidak boleh diturunkan terlalu cepat (pembuluh darah otak sudah beradaptasi/menebal sehingga sulit berkompensasi) Bila diturunkan cepat ggn autoregulasi hipoperfusi risiko iskemik serebral >>

Ensefalopati Hipertensi
Terapi : Parenteral :

Diuretik : Furosemid, Manitol 20% (me edem otak) Vasodilator : Nitrogliserin, Nikardipin Inhibitor dopaminergik : Labetalol Amlodipine ( CCB) Telmisartan (ARB)

Oral :

Krisis Miasthenia (KM)


= Eksaserbasi penyakit Myasthenis Gravis (MG) di mana kelumpuhan menyebabkan episode akut kegagalan pernafasan yg memerlukan respirator Merupakan komplikasi berbahaya yg mengancam kehidupan & perlu perawatan ICU Pencetus KM : - infeksi 30-40%, t.u ISPA e.c bakteri/ virus - obat2an (kortikosteroid, antibiotik, antikolinesterase dosis >>) - suntikan Botox - operasi timektomi - trauma

Gejala Klinik KM
Gejala pasti MG : lemah ber>> berat, nafas pendek, disfagi,

stridor, respirasi berkurang Pola respirasi cepat & dangkal lumpuh otot nafas, jd px bernafas dgn otot perut (diafragma kurang bergerak) Bila memburuk respirasi paradoksal (otot abdomen bergerak saat inspirasi Tes fungsi respirasi : px menghitung sampai 25 dalam satu nafas Sulit menelan, batuk saat makan/tersedak, tes : px minum Byk dahak & stridor indikasi Respirator Parese pita suara (laringoskop)

Penatalaksanaan KM
Umum Identifikasi pencetus (infeksikultur urin, darah, sputum agar a.biotik sesuai. Bisa diberi dulu a.biotik spektrum luas yg tdk termasuk pencetus KM) Nutrisi via NGT, alimentasi perifer, pipa gastrotomi Koreksi elektrolit Cegah DVT (stocking, heparin) Antikoagulan u/ px yg mendapat plasmafaresis atau imunoglobulin Sukralfat u/cegah ulkus GIT Terapi psikologis keluarga

Penatalaksanaan KM
Pemakaian Respirator Tindakan utama, lakukan di ICU o/ dokter ICU Fase akut : intubasi & respirator > 2 minggu : trakeostomi, tilt training bila sekret px byk

Terapi Disfungsi Neuromuskuler KM


1. Terapi medikamentosa dgn efek perbaikan cepat, lama kerja pendek Co : acetilcholine esterase inhibitor (Ach), plasmafaresis, imunoglobulin IV 2. Terapi medikamentosa dgn efek perbaikan lambat, lama kerja menetap Co : gol. Imunosupresi spt kortikosteroid, azatioprin, siklofosfamid, siklosporin, mikofenolat, takrolimus. Terapi pilihan : no.1 Pemberian kortikosteroid diperdebatkan

Terapi Disfungsi Neuromuskuler KM


Cara kerja kolinesterase inhibitor : me jumlah enzim

asetilkolinesterase di taut neuromuskuler Infus Piridostigmin


efektif dibandingkan plasmafaresis saja (me ke, me

ventilator) T.u diberikan pd px dgn pencetus utama infeksi Dihentikan bila hipersekresi pd ventilator Overdosis : krisis kolinergik, aritmia

U/ me ESO kolinesterase inhibitor : Sulfas atropin

Terapi Disfungsi Neuromuskuler KM


Plasmafaresis Berhub. dgn circulating factor (antibodi reseptor asetilkolin) Standar terapi : plasma exchange 1-1,5 liter dalam sehari atau 2 hari sekali selama 5 kali. Perbaikan terlihat stlh 24 jam, tp sebagian besar stlh 2-3 x plasmafaresis ES : hipotensi, ggn keseimbangan elektrolit, pe faktor pembekuan, trombositopenia, penurunan protein (beri albumin IV)

Terapi Disfungsi Neuromuskuler KM


Imunoglobulin IV Dosis 400 mg/kg BB/ hari selama 5 hari, perbaikan stlh 5 hari Efek IVIG ~ plasmafaresis, tp harga lebih mahal. Diberi pada px dgn hemodinamik tdk stabil ES : nyeri kepala, demam, kelebihan cairan, reaksi anafilaksis pd px dgn defisiensi IgA.

Plasmafaresis & IVIG dpt diberikan pd px preop Timoma

Indonesia : Gammaraas (plasma IVIg 5%), 1 vial 2,5

g/50 ml Rp 2jt.

Ascending Paralysis (AP)


AP Landry = Guillan Barre Syndrome
Penyakit autoimun menyerang serabut saraf perifer Pencetus : infeksi (sal.cerna,sal.nafas), vaksinasi

~ Acute inflammatory polyneuropathy, French polio,

Acute idiopathic polyneuritis, Acute idiopathic poliradiculoneuritis Kelemahan ekstremitas dgn derajat keparahan bervariasi atau ggn sensibilitas (kesemutan/parestesi atau kebas/ hipestesi)

EPIDEMIOLOGI
1-4 /100.000 populasi dunia per tahun,
25 % gagal nafas/ perlu ventilator 4-15%

20% sequelle berat menetap


67% kelemahan menetap : = 1,5 : 1

PATOMEKANISME GBS
Respon imun yang salah thd antigen asing tubuh

sendiri yg terjadi pada serabut saraf perifer px (antigen mimikri) Target serangan imun : gangliosida.

Gejala Klinis
1. Gejala motorik
Gejala Utama AP Pertama kali timbul simetris bilateral di ekstremitas

bagian distal. Memberat & meluas ke proksimal (~ascending paralysis) Setelah lumpuh kedua tungkai distal diikuti kumpuh lengan yg diawali dr bag distal juga Refleks tendon menghilang Paralisis diafragma, lumpuh otot nafas gagal nafas Gejala klinis terjadi minggu pertama sampai ketiga

2. Gejala Sensoris Disestesia (baal, rasa geli) Perburukan dari distal ke proksimal dlm bbrp jam smp bbrp hari Gloves and stocking dyesthesia 60-70% kasus distal paresthesia, nyeri, kram 3. Saraf Kranial Saraf kranial perifer terkena kelumpuhan wajah bilateral.

PENATALAKSANAAN GBS
Terapi Fase Akut Suportif : monitoring fungsi vital (rawat ICU) kunci keberhasilan penanganan keadaan akut AP. Intubasi dilakukan bila :

Kapasitas vital (VC) <20 ml/kg Tekanan negatif inspirasi (NIF) < - 25 cm H2O > 30 % penurunan VC dan NIF dalam 24 jam Terjadi perburukan gejala klinis dgn progresifitas yg cepat Terdapat gejala disotonomia

- Terapi medikamentosa - DOC : Imunoglobulin IV (IVIg) dosis tinggi 400 mg/kg u/ 5 hari atau dosis total 2 gram/kgBB - Plasmafaresis 40-50 mg/kg plasma exchange (PE) diberikan 4 kali dlm seminggu. - Kombinasi IVIg & plasmafaresis tidak lebih baik - Tidak efektif bila diberikan >2 minggu sejak gejala awal kelumpuhan - Prinsip th/ : beri sesegera mungkin

Terapi stlh fase akut: Rehabilitasi u/optimalkan fungsi motorik, sensorik, ggn bladder , dsb. (Activities of Daily Living)

Prognosis GBS
80 % perbaikan klinis komplit / sembuh dgn gejala minor

menetap (arefleksia) Perbaikan dpt tjd bbrp bulan 1 thn 5-10% perbaikan dgn kecacatan berat (akson motorik & sensorik rusak sampai proksimal tanpa ada regenerasi akson) Kematian : tgtg dr terapi & suportif GBS yg dirawat di ICU angka kematiannya 2-3% WHO : angka kematian GBS : 4%, mayoritas perlu perawatan life support selama 4-6 minggu smp 1 thn 5-10% akan relaps, bbrp mjd chronic demyelinating polyneuropathy (CIDP)

Status Epileptikus
Kejang berkepanjangan >30 menit & tjd ggn fungsi

vital, atau kejang berulang dimana diantara kejang penderita tidak sadar. 5% pada epilepsi dewasa (E/: ggn serebrovaskuler, hipoksia, ggn metabolik, alkohol) 10-25% pada epilepsi anak (E/ : infeksi dgn febris)

Penatalaksanaan Umum SE
Perbaikan fungsi vital
Amankan jalan nafas, lakukan resusitasi jika perlu,

pastikan respirasi adekuat, cek tensi, heart rate, pasang jalur IV, NGT, dower catheter Pemeriksaan segera :
Tes darah u/ evaluasi metabolik, level obat antiepilepsi,

dan zat toksik

Monitoring tanda vital

Terapi Medikamentosa SE
Tujuan th/ ini menghentikan kejang & koreksi komplikasi Tahap premontioring

Diazepam 10 mg IV / per rektal

Tahap I / tahap kompensasi (0-30 menit)

Diazepam 10 mg IV/p.r . Jika status berlanjut, ulang pemberian stlh 15 menit


Px dipindahkan ke ICU Fenitoin IV dalam NaCl 0,9% dosis 15-18 mg/kg, dgn kecepatan 50 mg/mnt, dgn pengawasan EKG & tensi ATAU Fenobarbital 10-20 mg/kg sampai 100 mg/menit dgn pengawasan tensi & respirasi

Tahap II/ tahap dekompensasi (30-60 menit)


Tahap Refrakter (> 60 menit) Lakukan anestesi umum dgn 2 cara :

Propofol 2 mg/kg IV bolus, diikuti dgn drip obat dlm infus kontinu 5-10 mg/kg/jam pada saat awal, dosis dpt dikurangi 13 mg/kg/jam jika kejang telah terkontrol selama 12 jam. Turunkan pelan selama >12 jam Tiopental 100-250 mg IV bolus selama > 20 detik, dgn tambahan bolus 50 mg tiap 2-3 menit sampai kejang terkontrol; diikuti drip infus 3-5 mg/kg/jam u/ mensupresi cetusan pada EEG. Penghentian harus perlahan setelah 12 jam paska kejang terakhir.

Komplikasi SE
Hipotermi
Asidosis Hipotensi

Rabdomiolisis
Gagal ginjal Infeksi edem otak

Prognosis SE
Mortalitas 20%
Biasanya disebabkan krn penyakit yg mendasarinya,

bukan krn SE nya Kejadian lbh tinggi pada usia lanjut drpd anak Ggn retardasi mental gejala sisa pd anak post SE

INFEKSI SSP
Perlu diagnosis cepat penyebab infeksi diketahui

th/cepat mengurangi angka kematian Etiologi infeksi :


Bakteri spesifik Bakteri non-spesifik, Parasit (malaria, toxoplasma) Fungal (kriptokokus/ aspergilus)

Viral (Japanesse B Encephalitis, HIV, Herpes zooster)


prion( Transmissable Spongioform Encephalopathy

(TSE)/ peny. sapi gila, Creutzfelt Jacob disease (CJD))

Infeksi SSP yg saat ini menjadi perhatian:


Tuberkulosis
HIV/AIDS AIDS related opportunistic infections (toxoplasmosis,

kriptokokus) Sistiserkosis di daerah endemis Malaria Tifoid Penyakit baru : SARS, flu burung, flu babi (swine influenza)

Anamnesis Infeksi SSP


Onset terjadinya gejala klinis
Fokus infeksi Faktor predisposisi infeksi (keganasan, steroid, usia

ekstrim, DM, kelainan imun) Riwayat penyakit dahulu (TBC, HIV) Keadaan ekonomi & pekerjaan Kebiasaan penggunaan obat terlarang, seks bebas Wabah penyakit manusia/ hewan

Gejala klinis
Meningoencephalitis (kasus penting & akut): demam,

nyeri kepala, tanda penurunan kesadaran, kejang, kaku kuduk/ tanda meningeal lain, defisit neurologis, hemiparese Tumor intrakranial (abses otak, tuberkuloma, toxoplasmosis) :defisit neurologis, tanda TTIK, demam +/-. Sistiserkosis : kejang berulang spt epilepsi. Peny. Degeneratif/ SSPE : deteriorasi mental, kejang mioklonus

Penunjang
Analisis LCS : tekanan LCS, warna, kekentalan, tes

kualitatif (nonne, pandy),jumlah sel, glukosa, protein, pewarnaan dan kultur, tes serologis, PCR Kontraindikasi pungsi lumbal : papil edem, tanda lesi intrakranial CT Scan dgn kontras , MRI Lab : leukosit, hitung jenis, kultur darah Rontgen toraks (TBC), kepala (mastoiditis, sinusitis, sistiserkosis kista terkalsifikasi di otot) EEG : gel. Tajam periodik

Penatalaksanaan Infeksi SSP


Terapi kausal sesuai organisme penyebab
Terapi simptomatik & suportif : antipiretik, antikonvulsi Nutrisi carian adekuat sering terjadikelainan elektrolit & SIADH Kortikosteroid dapat menurunkan imunitas, pemberian harus hati2 t.u. pada kasus viral.

Tetanus
Spasme tonik persisten, onset akut & mortalitas t.u

pd px tetanus dgn grade tinggi. 20% kematian disebabkan efek langsung toksin tetanus, 80% krn komplikasi selama terapi suportif (plg sering : disfungsi otonom)

Komplikasi tetanus
Udwadia, 1994 : Hipoksia & gagal nafas Spasme laring Infeksi bronkopneumonia Komplikasi kardiovaskuler (miokarditis, aritmia, ggn konduksi) Disotonomi (hipertensi labil episodik, berkeringat byk, hiperpireksia, hipotermia, henti jantung) Sepsis Ggn GIT (stress ulcer, ileus, diare) Gagal ginjal ggn elektrolit Komplikasi SSP (penurunan kesadaran) lain2( keratitis, fraktur vertrebra, infeksi sal.kemih)

Penatalaksanaan Tetanus
Cek jalan nafas, trakeostomi jika perlu. Cek darah rutin, elektrolit, ureum, kreatinin, mioglobin urin, AGD, kultur untuk yang infeksi. Cari port dentry, inkubasi, periode onset, status imunisasi. O2, bila ada tanda hipoksia, distress pernafasan, sianosis. Diazepam 10 mg IV perlahan selama 2-3 menit. Bisa diulang jika perlu, ruang tenang & gelap. Dosis pemeliharaan diberikan diazepam drip (u/ cegah kristalisasi cairan dikocok per 30 menit)

Penatalaksanaan Tetanus 24 jam pertama


ATS i.v 10.000 UI, skin test dulu TT 0,5 cc im Nutrisi 3500-4500 kalori/hari dengan 100-150 gr protein. Metronidazole 4X 500 mg IV/PO 7-10 hari. HTIg 300-500 UI IM/IV (500 sudah cukup efektif). Trakeostomi Debridemand luka. NGT, CVP, Folley kateter pada grade II-IV Diazepam atau vancuronium 6-8 mg/hr. Setiap kejang bolus diazepam 1 ampul/IV perlahan selama 2-3 menit, dapat diulang tiap 15 menit, max 3x. Bila tak teratasi rawat ICU. Hindari rangsang suara & cahaya yang bersifat intermitten Pertahankan/bebaskan jalan nafas: suction oro/nasofaring secara berkala.

Komplikasi respirasi
Ventilator & perawatan di ICU sangat membantu me

angka ke Trakeostomi dilakukan pada pasien dengan derajat Patel Joag 3 ke atas. Pada stadium IV dan V trakeostomi tidak secara signifikan mengurangi angka kematian.

Kontrol disfungsi otonom


Pemberian cairan 8 liter per hari (fluid loading) + sedasi.

Benzodiazepin, antikonvulsan, morfin Propanolol u/ hipertensi episodik & takikardia Atropin (smp dosis 100 mg/hari) u/ kasus diaforesis, bradiaritmia & hipersekresi Clonidine oral / parenteral : meefek simpatis me: tek.arterial, HR, pelepasan katekolamin dari medula adrenal. MgSO4 : memblok pelepasan katekolamin dari saraf dan medula adrenal, me<< respon reseptor u/ melepaskan katekolamin, dan merupakan antikonvulsan & vasodilator.

Anda mungkin juga menyukai