Cetoacidose Diabtica

Verso Original:

Verso Portuguesa:

Gary David Goulin, MD

Slvia Soares, MD Manuela Correia, MD

Unidade de Cuidados Intensivos Peditricos H. S. Maria Lisboa - Portugal

Metas e Objectivos
Compreender a aco da insulina no metabolismo dos hidratos de carbono, protenas e lpidos Compreender a fisiopatologia da diabetes mellitus insulino-dependente (DMID) e da cetoacidose diabtica (CAD) Entender a atitude teraputica no doente com CAD Reconhecer as complicaes que podem ocorrer durante o tratamento da CAD

Introduo
A diabetes mellitus uma sndrome em que existe um perturbao da homeostasia da energia causada por uma deficincia em insulina ou na sua aco, resultando no metabolismo anormal de hidratos de carbono, protenas e lpidos A diabetes mellitus a patologia endcrina/ metablica mais frequente na infncia e adolescncia

Introduo
Os indivduos com diabetes insulinodependente carregam o fardo da necessidade absoluta diria de insulina exgena, de monitorizao do seu prprio equilbrio metablico e de prestar ateno constante dieta

Introduo
A morbilidade e mortalidade advm das perturbaes metablicas e de complicaes a longo-prazo que comprometem pequenos e grandes vasos levando a retinopatia, nefropatia, neuropatia, doena cardaca isqumica e obstruo arterial com necrose dos membros

Classificao
Diabetes tipo 1 (diabetes mellitus insulinodependente, DMID)
Caracteriza-se por deficincia grave de insulina e dependncia da insulina exgena para prevenir a cetoacidose e manter a vida Inicia-se predominantemente na infncia Provavelmente ter alguma predisposio gentica e ser mediada por mecanismos auto-imunes

Classificao
Diabetes tipo 2 (diabetes mellitus noinsulino-dependente, DMNID)
Os doentes no necessitam de insulina e raramente desenvolvem cetoacidose Geralmente surge aps os 40 anos e associa-se a uma incidncia elevada de obesidade Como h um aumento de prevalncia da obesidade na criana, surgem cada vez mais adolescentes com DMNID A secreo da insulina geralmente adequada; existe resistncia insulina No existe predisposio gentica

Classificao
Diabetes secundria
Ocorre em resposta a outras situaes patolgicas:
Doena pancretica excrina (fibrose qustica) Sndrome Cushing Ingesto txicos (rodenticidas)

Diabetes Mellitus tipo 1 Epidemiologia

Nos EUA a prevalncia da DMID em crianas em idade escolar de 1,9 por 1000 A incidncia nos EUA cerca de 12 - 15 casos novos por ano por 100000 A relao sexo masculino / feminino igual Em Afroamericanos, a ocorrncia de DMID de cerca de 20 - 30% do observado em Caucasianos-Americanos

Diabetes Mellitus tipo 1 Epidemiologia

O pico de apresentao ocorre aos 5 7 anos de idade e na adolescncia Os casos novos surgem com maior frequncia no Outono e Inverno A incidncia de DMID est aumentada em crianas com sndrome de rubola congnita

Diabetes Mellitus tipo 1 Etiologia e Patognese

O quadro clnico resulta da diminuio brusca de secreo de insulina Os mecanismos que levam a insuficincia das clulas pancreticas so, provavelmente, a destruio auto-imune dos ilhus pancreticos A DMID mais prevalente em indivduos com doena de Addison, tiroidite de Hashimoto e anemia perniciosa

Diabetes Mellitus tipo 1 Etiologia e Patognese

80-90% dos doentes com DMID diagnosticada de novo tm anticorpos anti-clulas dos ilhus pancreticos

Diabetes Mellitus tipo 1 Fisiopatologia

Insulina plasmtica elevada (estado ps prandial) Fgado Captao de glicose Sntese glicognio Ausncia de gliconeognese Lipognese Ausncia de cetognese Captao de glicose Oxidao glicose Sntese de glicognio Sntese protenas Insulina plasmtica baixa (jejum) Produo glicose Glicogenlise Gliconeognese Ausncia de lipognese Cetognese Ausncia de captao de glicose Oxidao cetonas e cidos gordos Glicogenlise Protelise e libertao aminocidos Ausncia de captao de glicose Liplise e libertao cidos gordos Ausncia de captao de triglicridos

Msculo

Captao glicose Tecido adiposo Sntese de lpidos Captao de triglicridos

Diabetes Mellitus tipo 1 Fisiopatologia

A destruio progressiva das clulas leva a dfice progressivo de insulina medida que a DMID progride instala-se permanentemente um estado catablico com nveis baixos de insulina, que no reversvel com a ingesto de alimentos As alteraes secundrias envolvendo as hormonas de stresse aceleram a descompensao metablica

Diabetes Mellitus tipo 1 Fisiopatologia

Com a deficincia progressiva de insulina, a produo excessiva de glicose e a incapacidade da sua utilizao levam a hiperglicemia, com glicosria quando o limiar renal de ~ 180 mg/dL ultrapassado A resultante diurese osmtica provoca poliria, perda urinria de electrlitos, desidratao e polidipsia compensadora

Diabetes Mellitus tipo 1 Fisiopatologia

A hiperosmolalidade que resulta da hiperglicemia progressiva contribui para alteraes da conscincia na CAD Osmolalidede srica:
{ Na+ + K+ sricos} x 2 + glicose + ureia 18 3

Diabetes Mellitus tipo 1 Fisiopatologia

A CAD ocorre por alterao do metabolismo dos lpidos
Existem concentraes aumentadas de lpidos totais, colesterol, triglicridos e cidos gordos livres os cidos gordos livres so desviados para a formao de corpos cetnicos devido ausncia de insulina; a velocidade de formao excede a capacidade de utilizao perifrica e excreo renal levando acumulao de cetocidos e acidose metablica

Diabetes Mellitus tipo 1 Fisiopatologia

Com a desidratao, acidose, hiperosmolalidade progressivas e reduo da utilizao cerebral de oxignio, h depresso do estado de conscincia e o doente acaba por entrar em coma

Diabetes Mellitus tipo 1 Quadro Clnico

A diabetes na criana surge habitualmente com uma histria de poliria, polidipsia, polifagia e perda de peso, geralmente com durao at um ms As alteraes laboratoriais incluem glicosria, cetonria, hiperglicemia, cetonemia e acidose metablica. A amilase srica pode estar elevada. A leucocitose frequente

Diabetes Mellitus tipo 1 Quadro Clnico

Em at 25% das crianas a cetoacidose a forma de apresentao de DMID, as manifestaes iniciais so ligeiras e incluem vmitos, poliria e desidratao Situaes mais graves incluem respirao de Kussmaul e hlito cetnico Pode ocorrer dor ou defesa abdominal simulando apendicite ou pancreatite aguda Em fase avanada surge obnubilao e coma

Diabetes Mellitus tipo 1 Diagnstico

O diagnstico da DMID depende da associao de hiperglicemia e glicosria com ou sem cetonria Deve fazer-se o diagnstico diferencial de CAD com acidose e coma por outras causas:
hipoglicemia, uremia, gastrenterite com acidose metablica, acidose lctica, intoxicao por salicilatos, encefalite

Diabetes Mellitus tipo 1 Diagnstico

Existe CAD quando esto presentes hiperglicemia (> 300 mg/dl), cetonemia, acidose, glicosria e cetonria

Diabetes Mellitus tipo 1 Teraputica

A teraputica desenvolve-se em 3 fases
tratamento da cetoacidose perodo de transio fase de continuao e vigilncia

Diabetes Mellitus tipo 1 Teraputica

Objectivos da teraputica da CAD
Expanso do volume intravascular Correco dos dfices de fludos, electrlitos e equilbrio cido-base Incio da teraputica com insulina para correco do catabolismo e da acidose

Diabetes Mellitus tipo 1 Teraputica

Expanso do volume intravascular
A desidratao frequentemente de aproximadamente 10% O soro para hidratao deve ser isotnico por si s reduz ligeiramente a glicemia raramente necessrio mais de 20ml/kg para equilbrio hemodinmico

Teraputica dos desequilbrios electrolticos

K+ srico est frequentemente elevado, embora o K+ corporal total esteja diminudo Administra-se K+ precocemente, j que a resoluo da acidose e a administrao de insulina reduzem o K+ srico

Diabetes Mellitus tipo 1 Teraputica

Tambm existe depleo de fosfato. Pode adicionar-se fosfato como KPO4 especialmente se o cloro srico estiver elevado A pseudohiponatremia frequente de prever que o nvel de Na+ aumente durante a teraputica O Na+ corrigido = Na+ medido + 0,016 (glucose medida - 100) Se o Na+ no aumentar, pode existir uma verdadeira hiponatrmia (possivelmente aumentando o risco de edema cerebral) que deve ser tratada

Diabetes Mellitus tipo 1 Teraputica

RARAMENTE SE ADMINISTRA BICARBONATO a administrao de bicarbonato aumenta a acidose cerebral
o HCO3- combina-se com o H+ e dissocia-se em CO2 and H2O. Enquanto o bicarbonato passa lentamente a barreira hemato-enceflica, o CO2 difunde-se livremente, exacerbando a acidose cerebral e a depresso cerebral

Diabetes Mellitus tipo 1 Teraputica

As indicaes para a administrao de bicarbonato incluem acidose grave com compromisso cardiorrespiratrio Existe evidncia crescente de que ocorre edema cerebral sub-clnico na maioria dos doentes com CAD tratados com soros e insulina

Diabetes Mellitus tipo 1 Teraputica

O edema cerebral a principal complicao potencialmente fatal da teraputica de crianas com CAD
- Edema cerebral com manifestaes clnicas surge em ~1% dos casos de CAD A mortalidade de 40 - 90% O edema cerebral responsvel por 50-60% das mortes por diabetes em crianas

Diabetes Mellitus tipo 1 Teraputica

O edema cerebral desenvolve-se habitualmente vrias horas aps instituio da teraputica O quadro clnico inclui cefaleias, alterao do estado de conscincia, bradicardia, vmitos, resposta diminuda aos estmulos dolorosos e pupilas dilatadas, assimtricas ou fixas

Diabetes Mellitus tipo 1 Teraputica

O uso excessivo de soros, doses elevadas de insulina e, especialmente, o uso de bicarbonato associam-se ao aumento de formao de edema cerebral Os soros devem ser limitados a ~ 3 L/m2/24 horas Crianas com ureia elevada, PaCO2 < 15 torr ou ausncia de aumento do Na+ srico durante o tratamento tm maior probabilidade de surgir com edema cerebral A teraputica do edema cerebral pode incluir manitol, cloreto de sdio hipertnico e hiperventilao

Diabetes Mellitus tipo 1 Teraputica

Teraputica com insulina
A perfuso contnua de insulina ev em doses baixas (~ 0,1 U/kg/h) eficaz, simples e fisiologicamente adequada O objectivo diminuir lentamente a glicemia (< 100 mg/dL/h) Devem realizar-se frequentemente anlises com gasimetria para assegurar a resoluo da acidose metablica

Diabetes Mellitus tipo 1 Teraputica

A Manuteno ev faz-se com 2000 2400 cc/m2/dia em soro a 2/3 (0,66%) ou soro fisiolgico
adiciona-se dextrose 5% quando glicemia ~ 300 mg/dL adiciona-se dextrose 10% quando glicemia ~ 200 mg/dL

Diabetes Mellitus tipo 1 Teraputica

A insulina utiliza-se para tratar a acidose, no a hiperglicemia a insulina no deve nunca ser suspensa enquanto persistir acidose Quando a acidose estiver corrigida, a perfuso de insulina pode ser suspensa e iniciada insulina subcutnea Com este esquema, a CAD em geral corrigida em 36 a 48 horas

Diabetes Mellitus tipo 1 Teraputica

Reaces de hipoglicemia (choque insulnico)
O quadro clnico inclui palidez, sudao, sonolncia, tremores, taquicardia, ansiedade, obnubilao, confuso mental, convulses e coma A teraputica inclui a administrao (se consciente) de bebidas ou alimentos ricos em hidratos de carbono Administra-se glicagina 0,5 mg, se a criana estiver inconsciente ou com vmitos

Bibliografia sugerida
Glaser N, et al. Risk factors for cerebral edema in children with diabetic ketoacidosis. NEJM 355;4:264-269. Menon RK, Sperling MA. Diabetic Ketoacidosis. In: Fuhrman BP, Zimmerman JJ, ed. Pediatric Critical Care. Second Edition. St. Louis: Mosby-Year Book, Inc., 1998:844-52. Kohane DS, Tobin JR, Kohane IS. Endocrine, Mineral, and Metabolic Disease in Pediatric Intensive Care. In: Rogers, ed. Textbook of Pediatric Intensive Care. Third Edition. Baltimore: Williams & Wilkins, 1996:1261-72. Magee MF, Bhatt BA. Management of Decompensated Diabetes: Diabetic Ketoacidosis and Hyperglycemic Hyperosmolar Syndrome. In: Zaloga GP, Marik P, ed. Critical Care Clinics: Endocrine and Metabolic Dysfunction Syndromes in the Critically Ill. Volume 17:1. Philadelphia: W.B. Saunders Company, 2001: 75-106.

Caso Clnico #1
Uma criana do sexo masculino, 10 anos (~30 kg) recorre ao SU com vmitos e letargia com 24 horas de evoluo Os sinais vitais mostram Temp. 37C, FC 110 bpm, FR 25 cpm, PA 99/65 mmHg. O doente est letrgico, mas orientado. A observao mostra hlito cetnico, lbios secos, sem outras alteraes Lab: pH 7,05 PaCO2 20, PaO2 100, BE -20, Na+ 133, K + 5.2, Cl 96, CO2 8. A urina mostra 4+ de glicose e cetonria importante

Caso Clnico #1
Qual a quantidade de soro a administrar em blus? Deve administrar-se bicarbonato? Qual o sdio srico verdadeiro? Qual a dose de insulina a administrar? Que soro ev deve iniciar? A que ritmo?

Caso Clnico #2
Uma criana do sexo feminino, 4 anos, encontrase numa UCIP em tratamento por DMID e CAD inaugural. Tem uma perfuso de insulina a 0,1 U/kg/h e soro a 2400 cc/m2/day. Na ltima hora queixou-se de cefaleias de intensidade crescente. Foi encontrada inconsciente com pupilas dilatadas e fixas bilateralmente, FC 50 bpm e PA 150/100 mmHg Qual o seu prximo passo na teraputica?