Acidosis Metablica

Dr. Vctor Cercado Vsquez Medicina Interna HNGAI

Parmetros normales

pH : 7.36 7.44 PCO2 : 36-44 mmHg HCO3 : 22-26 mEq/L BE : -2 a +2

Consideraciones acerca del pH en lquidos fisiolgicos

El pHe se mantiene entre 7.36-7.44 El pHi se mantiene en 7.2 El pHe no siempre refleja el pHi El pH mitocondrial no se altera al variar el pHe de 7.4 a 6.9 Existen razones para mantener pHi en 7.2 :

La mayora de intermediarios metablicos actan en estado inico. La mayora de enzimas intracelulares trabaja a este pH. La sntesis de ADN, ARN es altamente dependiente del pH.

Produccin Endgena de Acido

Precursores neutros
1

Metabolism o celular

-SH OH

Acidos endgenos H2 SO4

R O P O OH Carbohidrato Grasa Protenas

H3 PO4

Acidos orgnicos

Produccin de Acido

Acidos Voltiles Acidos No Voltiles Aniones metabolizables Aniones inusuales, metabolizables Aniones no metabolizables Desaparicin de cationes

Produccin de Acido Fijo Diario

Produccin de H+ Protenas Produccin de OH-

Acido Glutmico : Met/Cys (SO4H2) Lisina Acido Asprtico Histidina Arginina Aniones Orgnicos Carbohidratos : Acido Lctico Grasas :Cuerpos Cetnicos 200-220 mmoles/da 150 mmoles/da

Acidosis Metablica
Carga cida Mecanismos de tampn (buffer)

36%

Na+

H+

15% 6% 42% 1%

K+ H+ H+ , ClHCO3- + H+ H2CO3 CO2 Pr - + H+ HPr

57% de tampn celular

43% de tampn extracelular

ACIDOSIS METABLICA

Causas de Acidosis Metablica

Incapacidad de excretar carga diaria de H+

Baja produccin de NH3 Secrecin disminuida de H+

Carga aumentada de H+ o prdida de HCO3

Acidosis lctica Cetoacidosis Ingestiones

Rabdomiolisis masiva Prdida gastrointestinal de HCO3Prdida renal de HCO3-

Acidosis Metablica
CLINICA

Efecto sobre el metabolismo del potasio Hipopotasemia por intercambio celular K+ x H+ Hiperpotasemia por alteracin de excrecin urinaria Efectos sobre el metabolismo proteico Hipercatabolismo Proteolisis Efectos sobre el metabolismo del calcio, fsforo y magnesio Aumento de la reabsorcin sea Hipercalciuria Hipermagnesiuria Hiperfosfaturia

Acidosis Metablica
CLINICA

Efectos sobre el metabolismo del sodio Natriuresis Contraccin de volumen Efectos sobre sistemas exocrinos Diaforesis Hipersecrecin pptica Efectos sobre el S.N.C. Estupor Coma

Efectos sobre la ventilacin Taquipnea Hiperepnea

Respiracin de Kussmaul Efectos sobre el rin Reduccin de la FG Activacin del sistema RAAS Estmulo de la amoniognesis

Acidosis Metablica
CARACTERISTICAS CLINICAS

Contractilidad miocrdica deprimida Resistencia vascular perifrica disminuida

Venoconstriccin esplcnica
Respiracin de Kussmaul Alteraciones de la conciencia

Paciente con Acidemia

pH < 7.36

Acidosis Metablica

Acidosis Respiratoria

ANION GAP

NO ANION GAP

Aguda

Crnica

ANION GAP

Existe un equilibrio exacto de cargas, entre los cationes y los aniones, tanto en el intracelular como en el extracelular. Si al catin ms importante (Na), le restamos los aniones ms importantes (Cl + HCO3), el resultado es una cifra (8-12 mEq), que corresponde a las sustancias cidas: fosfato, sulfato y cidos orgnicos.

Anion-Gap= Na (Cl + HCO3) = 8-12 mEq

Clasificacin etiolgica

ANION GAP Elevado

ANION GAP Normal

Insuficiencia renal. Cetoacidosis.

Acidosis hipokalmica

Ayuno Diabetes Mellitus Alcohlica

Acidosis lctica. Toxinas:

Acidosis tubular renal Diarrea Acidosis posthipocpnica Inhibidores de anhidrasa carbnica Desvo ureteral Insuficiencia renal temprana. Hidronefrosis. Adicin de HCl Toxicidad por sulfuro

Metanol Salicilatos Etilenglicol

Acidosis normo-hiperkalmica

 Prdida o consumo de HCO3 ?

Acidosis Metablica

ANION GAP normal

ANION GAP alto

Prdida GI de HCO3

Prdida Renal de HCO3

Cetocidos Acidosis lctica cidos orgnicos Drogas

Acidosis Metablica

ANION GAP Normal:

Reposicin de bicarbonato, si no se resuelve causa de fondo y pH < 7.20

ANION GAP elevado:

Tratamiento de la causa de fondo. Terapia lcali, si:

pH < 7.10 en acidosis lctica o txica pH < 6.90 y/o arritmias inducidas por acidemia en casos de cetoacidosis diabtica o alcohlica.

Acidosis metablica ANION GAP Normal

pH < 7.20 y/o HCO3 < 10 mEq/L:

Reponer 50% del dficit de HCO3 en 30 minutos. El 50% restante, reponerlo en 4-6 horas, segn resultados de nuevos controles de gases arteriales.

Acidosis Metablica ANION GAP Normal

Clculo del dficit de bicarbonato:

Dficit de HCO3 = dficit base x peso (Kg.) 4 Dficit de HCO3 = 0.6 x peso (Kg.) x (HCO3 d-HCO3 m)

En caso de HCO3 < 10 mEq/L utilizar 0.7 en vez de 0.6 HCO3 d (Bicarbonato deseado) = 15 mEq/L HCO3 m (Bicarbonato medido) = AGA

Acidosis metablica ANION GAP Normal

Nmero de ampollas de Bicarbonato de Sodio al 8.4% requeridos segn dficit de HCO3:

N Ampollas de HCO3Na = Dficit Bicarbonato

20

Pasar la mitad de ampollas en infusin para 30 min. Pasar la mitad restante de ampollas en 4 a 6 horas. Por cada ampolla de HCO3 al 8.4 % usar como diluyente 125 ml de dextrosa al 5%.

Acidosis metablica ANION GAP Normal

Para pH>7.20, HCO3 <10 mEq/L y mmHg:

pCO2 < 20

Riesgo de agotamiento ventilatorio. Reponer dficit total goteo a goteo en 6 a 8 horas, sin bolo inicial. Solicitar controles posteriores de AGA. Se usa Bicarbonato de sodio solo cuando bicarbonato srico < 15 mEq/L para prevenir la osteomalacia.

Acidosis metablica crnica:

Acidosis metablica ANION GAP Alto

Tratamiento de la enfermedad de fondo. Acidosis lctica:

Si acidemia metablica es severa:

pH<7.15, HCO3 < = 8 mmol/L, entonces:

o

Solo reponer el 50% del dficit. NaHCO3: 1-2 mmol/Kg en infusin.

Consecuencias adversas de una acidemia severa

Complicaciones del tratamiento con bicarbonato

La rpida correccin puede causar alcalemia transitoria. Hipokalemia. Hipernatremia-hiperosmolaridad. Sobrecarga de volumen. Tetania. Alteracin de conciencia. Convulsiones. Generacin de CO2 Inactiva a las catecolaminas.

Prctica

Ejemplo 1:

Ejemplo 2:

pH=7.31 PCO2=20 HCO3=5 Na=123 Cl=99

pH=7.2 PCO2=25 HCO3=10 Na=130 Cl=80

Regla (Clculo del PCO2 compensatorio)

Acidosis Metablica: PCO2 = [( HCO3 x 1.5) + 8] +/- 2

Solucin
Ejemplo 1

Acidosis metablica Anion-Gap:

pH=7.31 PCO2=20 HCO3=5 Na=123 Cl=99

Na-(Cl+HCO3) 123-(99+5)=19

Anion-Gap alto PCO2 compensatorio

[(HCO3x1.5)+8] +/-2 15.5 +/-2=17.5 y 13.5 Acidosis respiratoria

THE final: Acidosis mixta.

Solucin
Ejemplo 2

Acidosis metablica Anion-Gap:

pH=7.2 PCO2=25 HCO3=10 Na=130 Cl=80

Na-(Cl+HCO3) 130-(80+10)=40

Anion-Gap alto PCO2 compensatorio

[(HCO3x1.5)+8] +/-2 23+/-2=25 y 21 PCO2 compensa trastorno.

THE final: Acidosis metablica Anion-Gap alto