Universidad de Antofagasta Facultad de Medicina Odontologa Unidad de Farmacologa General

Andrs Rodrguez - Rodrigo Rojas - Fernando Rubio Rainer Schulz - Fabiola Seoret - Diego Soto

Frmacos Antiarrtmicos

Qu es una arritmia? Objetivo de tratar una arritmia. Mecanismo principales de produccin de las arritmias. La generacin anormal del impulso. La conduccin anormal del impulso.

Electrofisiologa Cardiaca

Ramas derecha e izquierda del Haz de His Nodo Sinuatrial

Fibras de Purkinje Nodo auriculoventricular

Haz de His

Potencial de Accin del Msculo Cardiaco

Plat, apertura de canales lentos de Ca++ voltaje-dependientes.

Despolarizacin rpida, se abren canales rpidos de Na+ voltaje-dependiente.

Repolarizacin, apertura de canales de K+ voltajedependientes y cierre de los canales de Ca++.

Despolarizacin Periodo Refractario

Repolarizacin

Contraccin

Tipos de clula muscular cardiaca

Clulas contrctiles o miocitos. Clulas con automatismo o clulas marcapaso.

Mecanismo de las Arritmias

Ritmo cardiaco normal. Arritmia cardiaca: alteracin del ritmo cardaco o tambin cualquier cambio que de lugar en la iniciacin o secuencia de la actividad elctrica del corazn que se aparte de lo normal. Los mecanismos que pueden ser causa de arritmia cardiaca se dividen en tres: 1. Trastornos en la conduccin de los impulsos. 2. Trastornos del automatismo. 3. Combinacin de ambos.

Trastornos en la Conduccin

Bloqueos

Bradiarritmias

Extrasistoles

Taquicardia

Reentrada: un impulso no se extingue despus de haber activado al corazn, sino que vuelve a excitar fibras previamente depolarizadas. Un impulso puede reexcitar 2 o ms veces el miocardio (reentrada)

Es el principal mecanismo responsable de la aparicin de las taquiarritmias clnicas.

Trastornos en la Conduccin

1. Bloqueo unidireccional de un impulso en algn lugar. 2. Lenta propagacin del mismo sobre una ruta alterna. 3. Reexcitacin retrograda del tejido proximal al lugar inicial del bloqueo

Se establecer un movimiento circular del impulso o ritmo recproco.

Trastornos en la Conduccin
Reentrada

Favorecida por Drogas o Factores que :

Acortan la duracion del periodo refractario (hipoxia, catecolaminas) Facilitan la aparicin de potenciales de lenta conduccion (tejidos isqumicos parcialmente despolarizados que generan potenciales Ca2+-dependientes).

Trastornos en la Conduccin

La reentrada puede darse por diferencias en la recuperacin de la excitabilidad en fibras cardacas adyacentes.

Sindrome de Wolf-Parkinson-White

Alteraciones del automatismo

Se distinguen tres tipos de automatismo cardiaco a) Automatismo normal. b) Automatismo anormal. c) Actividad desencadenada

Alteraciones del automatismo

Automatismo normal
Cualquier clula que presente una fase 4 de lenta despolarizacin diastlica. Factores fisiolgicos o Frmacos capaces de aumentar la pendiente de la fase 4 (catecolaminas, digitlicos, isquemia e hipopotasemia), aumentan la frecuencia de disparo de estas clulas automticas. Mayor frecuencia del ndulo sinusal lo hace ser el marcapaso del corazn

Alteraciones del automatismo

Automatismo normal
Cualquier clula cardaca despolarizada por encima de 55 mV.
La INa se encuentra inactivada La fase 0 de estos potenciales de accin es debida a la activacin de la ICa.

Alteraciones del automatismo

Automatismo normal
Frmacos (digitlicos y altas concentraciones de catecolaminas) o procesos patolgicos (miocardiopatas, fibrosis, hiperpotasemia e isquemia) que despolarizan el potencial de membrana facilitan la aparicin espontnea de potenciales de accin (automatismo anormal) que se conducen lentamente (0,01-0,1 m/seg) facilitando la aparicin de arritmias por reentrada.
El automatismo anormal puede suprimirse con bloqueantes de los canales de Ca2+ (antiarrtmicos del grupo IV) y b-bloqueantes (grupo II

Alteraciones del automatismo

Actividad desencadenada (por postpotenciales) Cuando un potencial de accin es seguido de una oscilacin de voltaje.

Si alcanza el potencial umbral, se producira un nuevo potencial de accin. Las oscilaciones de voltaje pueden ocurrir en :

fase 3 (pospotenciales precoces) en fase 4 (potenciales tardos).

Alteraciones del automatismo

Activacion Ica++

Postpotenciales precoses

Torsades de pointes

Se suprimen con:
Antiarritmicos grupo II y IV Acortando la duracion del potencial de accion (grupo IB) Acelerando la frecuencia Cardiaca Administrando sales de magnesio

Alteraciones del automatismo

Aumento de frecuencia cardiaca o Ca++ intracelular

Postpotenciales tardios

Se suprimen con: antiarrtmicos del grupo I (desplazan el potencial umbral a valores menos negativos impidiendo que la despolarizacin alcance el potencial umbral) IV (reducen la [Ca2+]i) maniobras vagales.

Clasificacin de los frmacos antiarrtmicos

Grupo I: frmacos cuyo mecanismo de accin es el bloqueo de los canales de Na+ dependientes del voltaje.
Grupo II: frmacos que actan bloqueando receptores badrenrgicos. Grupo III: frmacos cuyo mecanismo de accin es producir una prolongacin de la duracin del potencial de accin y, por lo tanto, del perodo refractario.

Grupo IV: frmacos bloqueantes de los canales de Ca2+ dependientes del voltaje de tipo L, disminuyen la velocidad de conduccin y el perodo refractario de las clulas cardacas de los nodos SA y AV.

Clasificacin de los frmacos antiarrtmicos

FRMACOS ANTIARRTMICOS GRUPO I

Este efecto produce una disminucin de la excitabilidad y de la velocidad de conduccin intracardaca. El mecanismo de accin de los frmacos antiarrtmicos del grupo I se explica mediante la hiptesis del receptor modulado. Esta hiptesis propone que: a) los canales de Na+ pueden estar en tres estados diferentes: Reposo, abierto e inactivo b) los frmacos antiarrtmicos pueden unirse a cualquiera de los tres estados del canal. c) los canales de Na+ unidos a frmaco no son conductores d) las transiciones entre los canales de Na+ estn regidas por una funcin que depende del nivel del potencial de membrana y del tiempo.

FRMACOS ANTIARRTMICOS GRUPO I

SE SUBDIVIDEN EN:

DOSIFICACION DE LOS FARMACOS ANTIARRITMICOS

FRMACOS ANTIARRTMICOS GRUPO IA

1. Quinidina Es el d-enantimero de la quinina, alcaloide obtenido de la corteza de Cincona, que bloquea el estado activo del canal de Na+ y diversas corrientes de salida de K+, a la vez que presenta importantes acciones antimuscarnicas.

A nivel vascular, produce vasodilatacin e hipotensin

QUINIDINA
ACCIONES FARMACOLOGICAS Por su capacidad para inhibir la INa, la quinidina disminuye la excitabilidad y la velocidad de conduccin intraauricular e intraventricular, por lo que ensancha el complejo QRS del ECG. La depresin de la conduccin intracardaca depende de los niveles plasmticos de K+, de tal forma que la hipopotasemia antagoniza los efectos de la quinidina, mientras que la hiperpotasemia los potencia.

QUINIDINA
CARACTERISTICAS FARMACOCINETICAS

Se absorbe bien por va oral, alcanzndose concentraciones plasmticas mximas al cabo de 1-2 horas con el sulfato y 3-4 horas con el gluconato. Tambin se puede administrar por va IV, pero no por va IM, ya que es irritante y produce dolor local. El 90 % de la dosis administrada se hidroxila en el hgado en metabolitos activos que se eliminan por va renal; el 10 % restante se elimina por va renal sin biotransformar.

QUINIDINA
REACCIONES ADVERSAS E INTERACCIONES FARMACOLOGICAS

Digestivas (diarrea, anorexia, nuseas o vmitos) y las anticolinrgicas (sequedad de boca, estreimiento, visin borrosa o retencin urinaria).
A dosis elevadas puede producir: cinconismo y reacciones adversas cardiovasculares

QUINIDINA
APLICACIONES TERAPEUTICAS
Suprime las extrasstoles auriculares y ventriculares y, por aumentar el perodo refractario auricular, es til en el tratamiento y la prevencin de taquicardias supraventriculares. Tambin es efectiva en arritmias ventriculares, aunque en los ltimos aos ha sido desplazada por otros antiarrtmicos.

El sulfato de quinidina se administra por va oral, 200-400 mg cada 6-8 horas y el gluconato de quinidina a la dosis de 200400 mg cada 8 horas.

PROCAINAMIDA
Derivado del anestsico local procana con propiedades similares a las de la quinidina. Sin embargo, presenta menor accin antimuscarnica, lo que explica por qu produce mayor efecto depresor de la frecuencia sinusal y de la conduccin AV que la quinidina. Tambin presenta propiedades bloqueantes ganglionares y vasodilatadoras directas que son responsables de la hipotensin que aparece particularmente cuando se utiliza por va IV.

PROCAINAMIDA
CARACTERISTICAS FARMACOCINETICAS

Se absorbe bien por va oral, alcanzando su efecto mximo en 1-2 horas. La absorcin oral disminuye tras un infarto de miocardio, por lo que en este caso ser administrada por va IV, alcanzando su efecto mximo en 15-30 min. No atraviesa la barrera hematoenceflica. La semivida de la procainamida aumenta de 3,5 a 6-8 horas en pacientes con insuficiencia renal o cardaca (disminuye el volumen de distribucin y el flujo renal), por lo que en estos grupos de pacientes se recomienda reducir la dosis al menos el 25 %.

PROCAINAMIDA
REACCIONES ADVERSAS E INTERACCIONES FARMACOLOGICAS Las digestivas y anticolinrgicas son similares, aunque menos frecuentes que las que aparecen tras la administracin de quinidina, pero produce con mayor frecuencia reacciones de hipersensibilidad. A dosis altas, produce efectos indeseables: neurolgicos y cardiovasculares. La procainamida est contraindicada en pacientes con bloqueo AV, alteraciones de la conduccin intraventricular, bradicardia, insuficiencia renal o cardaca e hipersensibilidad al frmaco.

PROCAINAMIDA
APLICACIONES TERAPEUTICAS Es muy efectiva en el tratamiento de extrasstoles y taquicardias ventriculares asociadas a infarto de miocardio o a cardiopatas crnicas, aunque su toxicidad y corta semivida han relegado su uso en tratamientos crnicos . En medio hospitalario se utiliza por va IV, monitorizando el ECG del paciente.

DISOPIRAMIDA
Sus propiedades electrofisiolgicas son similares a las de la quinidina, Se absorbe bien por va oral, alcanzando niveles plasmticos mximos en 0,5-2 horas.

Su eliminacin se realiza fundamentalmente por va renal

Las reacciones adversas son similares a las descritas para la quinidina, aunque produce ms efectos anticolinrgicos e inotrpicos negativos que sta. Deprime la contractilidad cardaca y presenta propiedades vasoconstrictoras que aumentan la poscarga y potencian la disminucin del volumen minuto, por lo que la presin arterial apenas se modifica.

DISOPIRAMIDA

Contraindicada:

Bradicardia
Bloqueos AV e intraventriculares,

Efectiva: Arritmias supraventriculares y ventriculares no digitlicas o asociadas al prolapso mitral.

Shock
Insuficiencia cardaca, cuando aumenta el intervalo QT del ECG Embarazadas.

Miocardiopata hipertrfica obstructiva.

GRUPO IB
Bloquean canales de Na+ Lidocaina : -anestsico local de tipo amida. -tto. de taquiarritmias ventriculares.

GRUPO IB
Propiedades farmacolgicas: -acorta la duracin del potencial de accin y del perodo refractario ventricular. -repolarizacin ventricular ms homognea que impide la reentrada del impulso cardaco. -a dosis altas, pueden producir hipotensin, bradicardia y depresin de la contractilidad y del volumen minuto.
Caractersticas farmacocinticas: -intenso efecto de primer paso heptico (I/V).

GRUPO IB

-en pctes con IAM aumenta la fraccin de Lidocana unida a protenas plasmticas, lo que explica la alta dosis que se les administra. -en pctes con IC disminuyen la distribucin tisular y la biotransformacin heptica, lo que obliga a reducir la dosis del frmaco.

GRUPO IB
RAM: -neurolgicas: nerviosismo, vrtigo, euforia, etc. -digestivos: nauseas, vmitos. -Cardiovasculares: depresin de contractibilidad, bradicardia, hipotensin. Es el tto. de eleccin en las taquicardias y fibrilaciones ventriculares asociadas a IAM, cateterismo cardaco, cardioversin o ciruga cardaca Otros frmacos:

MEXILETINA (va oral)

APRINDINA

GRUPO IC
Bloquean canales de Na+ Propafenona -inhibe las corrientes de salida de K+ -bloquea los receptores b1-adrenrgicos cardiacos

Propiedades farmacolgicas:
-disminuye la frecuencia sinusal y suprime e automatismo del sistema de His-Purkinje, el automatismo anormal y la actividad desencadenada por post potenciales tempranos y tardos. -A nivel ventricular, acorta la duracin del potencial de accin y del perodo refractario de las fibras de Purkinje

GRUPO IC
Caractersticas farmacocinticas:
-se absorbe bien por va oral y sufre importante efecto del primer paso. RAM Reaccin digestiva. Reaccin neurolgica. Cardiovasculares: inotropismo(-), hipotensin, bradicardia, bloqueos AV e intraventriculares y taquiarritmias ventriculares. FLECAINIDA,

Otros frmacos: (carece de propiedades b-bloqueadoras).

GRUPO II
Bloquedores de receptor b-adrenrgico (1 y 2). Reduce el automatismo del NS, actividad simpaticoltica. Propanolol: -droga sinttica. -b-bloqueador no selectivo. -disminuye la FC , el GC, velocidad de conduccin y fuerza contrctil del corazn.

GRUPO II
Propanolol: -disminuya la excrecin de Na+ (edema).

-excelente antihipertensivo (vasodilatadores de accin directa y diurticos)

-efecto antiarrtmico: disminuye frecuencia sinusal, frecuencia espontnea de despolarizacin de los marcapasos ectpicos y la conduccin en las aurculas y Nodo AV.

GRUPO II
FARMACOCINTICA: - Se absorbe bien por va oral. - Altsimo efecto de primer paso.

- Alto porcentaje de unin a protenas plasmticas.

RAM: -IC, paro cardaco (disociacin AV), ataque anginoso e IAM. -Potenciacin de accin hipoglicmica de la insulina. -Broncoconstriccin. -Trastornos del SNC -Efecto gastrointestinal.

Otros Frmacos:
Sotalol Esmolol

Antiarrtmicos Grupo III

Prolongan la duracin del potencial de accin y del periodo refractario efectivo a concentraciones a las que apenas modifican la velocidad de conduccin intracardiaca. Amiodarona

AMIODARONA

Derivado benzofurano que contiene dos molculas de yodo. Presenta propiedades antiarrtmicas, vasodilatadoras y antianginosas. Bloquea diversas corrientes de salida de K+, la INa y la ICa y a altas dosis bloquea de forma no competitiva los alfa y betaadrenoceptores.

AMIODARONA
Acciones Antiarritmicas Efectos varan segn la va de administracin y la duracin del tratamiento. En tratamientos agudos prolonga el periodo refractario y deprime la velocidad de conduccin del nodo AV y de las vas accesorias. En tratamientos crnicos, disminuye la frecuencia sinusal y alarga el potencial de accin y el periodo refractario de todos los tejidos cardiacos.

Otras Acciones
Disminucin de la frecuencia cardiaca en reposo, con disminucin de la frecuencia mxima durante el ejercicio. Afecta la funcin tiroidea, observndose un aumento de la T4 y T3 reversa, con incremento de la TSH.

Farmacocintica
Va oral se absorbe de forma lenta e irregular, con concentraciones plasmticas mximas luego de 3-7 horas, por va IV ocurre luego de 5-10 minutos. Se une en un 95% a protenas plasmticas. Por su gran liposolubilidad se acumula en los tejidos.

Farmacocintica
Vida media: 28-110 das.
Biotransformacion en hgado a travs del citocromo P450.

Metabolitos se eliminan por la va biliar. La eliminacin renal es limitada.

Reacciones Adversas Tratamiento crnico. Digestivas, neurolgicas, alteraciones del sueo y cutneas, hipo o hipertiroidismo, microdepsitos corneales de lipofucsina. Fibrosis pulmonar. Todos estos cuadros desaparecen al suspender el tratamiento.

Interacciones Farmacolgicas y Contraindicaciones Incrementa los niveles de digoxina. Efectos sinrgicos con beta-bloqueadores y antagonistas del calcio sobre ndulos sinusal y AV. Potencia efectos de anticoagulantes orales. No se asociar a frmacos que tambin prolongan el QTc, ya que ello aumenta el riesgo de aparicin de torsades de pointes.

Indicaciones Teraputicas
Prevencin de las taquiarritmias supraventriculares y ventriculares. Control de la frecuencia ventricular en sndrome de WPW. Reversin de flutter y fibrilacin auriculares a ritmo sinusal y prevencion de recurrencias de fibrilacin auricular.

Posologa
Dosis de saturacin: 2000 mg el primer da, 1400 mg durante 3 das, 1000 mg durante una semana, 800 mg durante dos semanas y luego 600 mg durante un mes. Dosis de mantenimiento: Para arritmias ventriculares, 400-800 mg diarios. Para arritmias supraventriculares, 200-400 mg diarios. Por va IV la dosis es de 5mg/kg de peso en 30-60 minutos, pudiendo repetirse hasta alcanzar los 2000 mg en 24 horas.

Antiarritmicos Grupo IV

Bloqueadores de canales de calcio.

Verapamilo y Diltiazem.

Accion Antiarritmica
Disminuyen la frecuencia sinusal y suprimen el automatismo de la unin AV. Suprimen el automatismo anormal y la actividad desencadenada por pospotenciales tempranos o tardos. En el nodo AV prolongan el periodo refractario y disminuyen la conduccin.

Otras Acciones
Propiedades antihipertensivas y antianginosas.
Verapamilo se usa en el tratamiento de las manas y la profilaxis de las migraas.

Farmacocintica: Verapamilo
En dosis oral, se absorbe rpidamente y experimenta un extenso efecto de primer paso, lo que hace que su biodisponibilidad sea slo del 20-35%. Se une en un 90% protenas plasmaticas. Vida media de 2-5 horas. 70% es eliminado en la orina en forma de metabolitos

Farmacocinetica: Diltiazem

80% de dosis oral se absorbe rpidamente en TGI y metabolismo extenso en su primer paso por el hgado.
Vida media de 3.5 a 9 horas. Se elimina por heces y orina.

Reacciones Adversas
Verapamilo: bradicardia sinusal, taquicardia sinusal refleja, bloqueo A-V de grado diverso, constipacin. Diltiazem: trastornos gastrointestinales, erupciones cutneas,bradicardia, hipotensin sintomtica. Disfuncin sexual.

Interacciones Farmacologicas y Contraindicaciones

Potencian accion de antiarrtmicos de los grupos I y II, as como la depresin de la conduccin AV producida por digoxina y beta-bloqueadores. Aumentan la digoxinemia. Verapamilo no se utilizar en pacientes con flutter o fibrilacin auricular asociado a sndrome de WPW. Pueden precipitar un cuadro de insuficiencia cardiaca.

Indicaciones Teraputicas
Verapamilo: Taquicardias supraventriculares por reentrada que involucran el nodo AV y para control de frecuencia ventricular en pacientes con flutter o fibrilacin auriculares. Diltiazem: Fibrilacin auricular. Por sus acciones antianginosas, pueden suprimir arritmias ventriculares que aparecen en pacientes con cardiopata isquemica.

Posologa: Verapamilo
Oral: Adultos, 240-480 mg/ da (no digitalizados) y 120-360 mg/da (digitalizados). Para nios, mximo 10 mg/kg/da en varias tomas. IV: Adultos, 5-10 mg (0,0750,15 mg/kg). Nios menores de 1 ao 0,1-0,2 mg/kg (0,75-2 mg). Nios de 1 a 15 aos dosis inicial de 0,1-0,3 mg/kg

Posologa: Diltiazem
La va de administracin es oral. Una tableta de 90 mg o 120 mg cada 12 horas, hasta un mximo de 360 mg diarios.

OTROS AGENTES ANTIARRTMICOS

ADENOSINA Adenina con un anillo de ribosa : ribofuranosa

Funciones Procesos bioquimicos

Transferencia de energa de ATP a ADP formando AMPc

modulador en el sistema cardiovascular,

interaccin con sus receptores: A1, A2A, A2B y A3.

ADENOSINA
A1 del corazn

Aumenta AMPc

salida K+

inhibe Ca2+

inhibe actividad automtica de nodos SA y AV

A nivel auricular

< Nivel Ca2+

< potencial de accin

deprime la frecuencia y velocidad de nodo SA

> Periodo Refractario

ADENOSINA
Farmacocintica Vida media de menos de 10 segundos Captada por eritrocitos y clulas endoteliales Administracin en bolo

Reacciones Adversas No son peligrosas por el corto efecto. Cefaleas, nuseas, enrojecimiento cutneo. Mayor cuidado con pacientes asmticos: broncospasmo Tambin puede producir opresin torcica, bradicardia o asistolia y bloqueo AV completo

ADENOSINA
Contraindicaciones Asma, enfermedad del nodo del seno y bloqueo AV avanzado. Administrar con precaucin en pacientes con FA y va accesoria, ya que puede acelerar la conduccin por esta va.

Interacciones El dipiridamol inhibe la degradacin de la adenosina, por lo tanto, dosis debe reducirse a la mitad. Lo mismo con bbloqueantes o verapamilo. Las xantinas (cafena, teofilina y aminofilina) bloquean los receptores de la adenosina y suprimen sus acciones.

ADENOSINA

Usos Revertir la taquicardia supraventricular paroxstica al bloquear el nodo auriculoventricular.

Administracin
Bolo de 3 mg, que puede seguirse de otro de 6 mg y otro de 12 mg, si al cabo de 1-2 min no ha suprimido la arritmia.

SALES DE POTASIO Y MAGNESIO

Funciones hipopotasemia, aumenta el automatismo de los marcapasos ectpicos y se producen postpotenciales tempranos Adems, la hipopotasemia facilita la aparicin de signos de intoxicacin por digitlicos. Por el contrario, la hiperpotasemia produce depresin del automatismo y de la conduccin del nodo AV.

Torsades de pointes, hipocalemia, hipocalcemia, hipomagnesemia; Gase aguda del infarto de miocardio e intoxicacin digitlica

CONSIDERACIONES TERAPUTICAS

Efectos proarrtmicos de los frmacos antiarrtmicos

IA y III prolongan la duracin del potencial de accin y facilitan la aparicin de pospotenciales tempranos y la torsades de pointes Los antiarrtmicos que producen un marcado bloqueo del Influjo de Na a la celula cardiaca, pueden producir taquicardias ventriculares sostenidas.

Eleccin del Frmaco

a) Suprimirse elemento que la produzcan y eliminar patologa de origen

b) Presentan fluctuaciones en el tiempo

c) identificar el origen y mecanismo electrofisiolgico implicado, con el fin de escoger el mejor antiarrtmico d) No todas las arritmias deben tratarse e) Tratamiento farmacolgico u otro

Asociaciones de Antiarrtmicos
IB + IA o IC potencia su efectividad y permite reducir la dosis y los efectos indeseables. IB + III, prolongan la duracin del potencial de accin y el tiempo que el canal de Na+ se encuentra en estado inactivo, que es por el que los frmacos del subgrupo IB presentan mayor afinidad. IV + IA o III permite un mejor control de la frecuencia ventricular en pacientes con arritmias supraventriculares rpidas. IC + IA no es recomendable, produce depresin de la conduccin intracardaca y aumenta los efectos proarritmognicos.

Asociaciones de Antiarrtmicos
IA + III es muy efectiva, pero puede facilitar la aparicin de torsades de pointes. IB (IA) + II es til en pacientes con historia de infarto de miocardio. IC + II puede llevar a un bloqueo AV y a una depresin de la contractilidad cardaca. II + IV o IC aumenta el riesgo de hipotensin, bradicardia, bloqueo AV y depresin de la contractilidad. No tiene sentido asociar frmacos del grupo II con amiodarona o sotalol, ya que todos ellos poseen propiedades b-bloqueantes.

POR