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Cncer de mama diagnosticado durante la gestacin o durante el primer ao despus del final de la misma. Ocurre 1 cada 3000 embarazos.

Edad promedio desde 32 38 aos. Edad gestacional promedio: 17 25 semanas.

Dilema: bienestar fetal vs tratamiento oncolgico. Malformaciones congnitas mayores en organognesis (primer trimestre).

El tratamiento no debe retrasarse.

Retraso en el diagnstico es de 2-15 meses. Examen fsico ms difcil. Adenopata axilar ipsilateral en 60% a 90%. Estado II y III en 65% a 90% de casos.

Carcinoma canalicular infiltrante: 75% a 90%.

Carcinoma lobulillar en segundo lugar.


Carcinoma inflamatorio: 1.5%.

Menos del 25% del cncer de mama en el embarazo es RE positivo.


Metstasis ganglionares: 56% a 67%. Metstasis a placenta en 9 casos hasta 2001.

Presentacin:
Masa indolora (70% a 80% son benignas).
Descarga sanguinolenta. Signo del rechazo a la leche. Manifestaciones inflamatorias.

Estudios de imagen:
Riesgo de exposicin a radiacin. Organognesis: 250-500 mGy (prdida). > Organognesis: 1000 mGy.

Efecto de la radiacin sobre el feto es dosis dependiente. Dosis < 0.1 Gy no son lesivas para el feto. Estudios estn limitados.

Mastografa ofrece mnimo riesgo, con proteccin. Dosis estimada al feto es de 4 mGy (100 mGy).

Sensibilidad de 78% a 90%.

Ultrasonido Mamario. Sensibilidad hasta del 100%. Deteccin de masas adicionales: 20%. Metstasis axilares: 83%.

Tele de Trax con proteccin es segura.


Dosis fetal es de 0.0001 rad. Ultrasonido abdominal sin contraindicacin.

TAC debe ser evitada. RMN til para detectar metstasis: cerebro, hgado, hueso. RMN sin gadolinio a partir del segundo trimestre.

Patologa:
Biopsia a cielo abierto es el estndar de oro.

BAAF con aumento de falsos positivos y negativos.


Trucut con sensibilidad de >90%.

Mismo TNM que en no embarazadas.

No debe demorarse por el embarazo. Se rige por los mismos criterios que en no embarazadas. El aborto no se recomienda usualmente.

Monitoreo prenatal frecuente.

Interrupcin del embarazo tiene lugar si ste es obstculo para el tratamiento:


Embarazadas que requieran tratamiento sistmico en el primer trimestre. Embarazadas con tumor muy agresivo. Embarazadas con enfermedad avanzada y pronstico desfavorable.

Ciruga:
Mastectoma es de eleccin en dos primeros trimestres.
Ciruga conservadora en el tercer trimestre. Poca informacin acerca del impacto anestsico.

Ciruga:
Ciruga conservadora con igual supervivencia que la radical. No hay evidencia suficiente de la seguridad del ganglio centinela.

Quimioterapia:
Antimetabolitos y alquilantes ms asociados con malformaciones y abortos. Esquemas basados en antracclicos pueden ser administrados de forma segura en el II y III trimestre. Usualmente CMF y FAC.

Quimioterapia:
Taxanos an con poca evidencia. Cisplatino asociado con RCIU y prdida del odo.

Etopsido asociado con pancitopenia.

Quimioterapia:
Tamoxifeno asociado con malformaciones.
Trastuzumab an sin experiencia. Factor estimulante de colonias indicado en neutropenia febril.

Eritropoyetina sin contraindicacin.

Quimioterapia:
Parto no debe ocurrir en el nadir.
Se suspende a las 35 semanas y se reinicia 2 semanas despus del parto. Lactancia materna se permite 2 a 4 semanas despus del final del tratamiento.

Efectos de quimioterapia:
Malformaciones congnitas: 1.3%. Bajo peso, RCIU, parto pretrmino: 5% a 20%. Obito fetal: 5% a 15%. A partir del segundo trimestre.

Radioterapia:
No se ofrece durante el embarazo. Dosis fetal en I trimestre: 3.9 15 rad (15 rad). Dosis fetal en III trimestre: 200 rad (50 rad). Se difiere hasta despus del parto

MUNDIALMENTE:

500, 000 NUEVOS CASOS ANUALES 250 000 MUERTES/AO 80% EN PASES EN DESARROLLO

OMS

EDAD PROMEDIO CaCU INVASOR

52.2 AOS
DISTRUBUCIN BIMODAL

30% MUJERES < 35 AOS 39% MUJERES < 35 AOS HAN ESTADO

35 - 39 AOS

60 - 64 AOS

EMBARAZADAS COEXISTIENDO CON CaCU ( NIC - INVASOR )


RESTRASO EN EL EMBARAZO

FRECUENCIA CaCU + EMBARAZO

Al

decidir el tratamiento se debe considerar el estadio de la enfermedad como la edad del embarazo.

El tratamiento debe estar de acuerdo

con el deseo de la paciente y familia. Informados de su enfermedad, respetando sus creencias morales y religiosas.

POSIBLE EFECTO DEL BIOLOGA DEL Ca Cu

EMBARAZO EN

LA

POSIBLE EFECTO DEL TRMINO DEL EMBARAZO (PARTO - CESREA) EN LA BIOLOGA DE LA ENFERMEDAD

POSIBLE EFECTO DEL CaCu SOBRE DEL EMBARAZO Y EL FETO


RETRASO EN EL Tx. FETAL, ES FACTIBLE ? HASTA

LA SALUD
LA MADUREZ

AUMENTO DE LA VASCULARIDAD

EDEMA
METAPLASIA ACTIVA HIPERPLASIA GLANDULAR

AUMENTO DE LA PRODUCCION DE MOCO.


POLIPOS CERVICALES. DECIDUOSIS. ECTOPIA.

Caricinoma In Situ Displasia

Microinvasor

C. Invasor

Retrasar el tto

Cono Bp

HTA rad o RT

ESTADIO 0

CA IN SITU

ESTADIO I LIMITADO AL CERVIX Ia1. Invasin menos de 3 mm y extensin < 7 mm. Ia2. Invasin de 3-5 mm y extensin < 7 mm. Ib. Lesiones preclnicas > al estadio Ia. Ib1. Lesin < de 4 cm. Ib2. Lesin > de 4 cm. ESTADIO CLINICO II EXTENSION MAS ALLA DE CUELLO IIa. Tercio superior de vagina no hay afeccin parametrial. IIb. Existe afeccin parametrial sin llegar a pared plvica.

ESTADIO CLINICO III. IIIa. Afectado parametrio sin extensin a pared plvica, pero con afeccin de tercio inferior de vagina. IIIb. Extensin a pared plvica y/o hidronefrosis.
ESTADIO CLINICO IV. IVa. Diseminacin de tumor a rganos adyacentes (mucosa rectal, mucosa vesical). IVb. Diseminacin a rganos distantes.

GESTACIN

TRATAMIENTO

< 20 SEM.

ONCOLGICO
ESPERAR MADURACIN FETAL

> 30 SEM.

Tto. ONCOLGICO

TIEMPO DE ESPERA

I B1 - IIA

12 SEM. 6 SEM.
20 - 30 SEMANAS DE EMBARAZO

I B2
DILEMA

Cncer Cervicouterino y Embarazo NIC CACU IN SITU CACU IA VIGILANCIA POSTPARTO

CACU IB1
RETRASO 12-15 SEM

CACU IB2
RETRASO 6 SEM

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO

Etapa IA1 / IA2 Ruta de Parto Determinada por Indicaciones Obsttricas

Parto Vaginal Re-evaluar 4 - 6 sems. postparto

Cesrea Etapa IA2 Etapa IA2 Etapa IA1

Etapa IA1 Mrgenes del cono libres Sin enfermedad residual

Histerectoma radical modificada DGP

Cesrea - histerectoma radical modificada DGP

Deseo de conservacin de capacidad reproductiva

Paridad completa

Paridad completa

Deseo de conservacin de capacidad reproductiva

No ms tratamiento Seguimiento clnico

Histerectoma Simple

Cesrea Histerectoma

Re-evaluar 4 - 6 sems. Postparto

Etapa IB - IV <20 SDG 20 - 31 SDG Retrasar para Viabilidad fetal > 31 SDG

Tratamiento Inmediato

Examen clnico c/ 2 - 4 sems. + RM seriada

Enfermedad progresiva Etapa IB / IIA

Sin progresin

Etapa IIB / IV

Etapa IB1 retraso < 12 sems.

> Etapa IB1 retraso < 6 sems.

HR + DGP ( feto in situ )

Radiacin ( feto in situ )

Documentar maduracin pulmonar fetal Terapia definitiva Etapa IB / IIA cesrea HR+ DGP Etapa IIB / IVA cesrea RT postparto Etapa IVB QT + RT paliativa

QUIMIOTERAPIA
SI LA MADRE RECHAZA SACRIFICAR SU EMBARAZO, DEBE CONSIDERARSE EL USO DE QT NEOADYUVANTE PARA PREVENIR LA PROGRESIN DE LA EN FERMEDAD AL TIEMPO DE ESPERA DE LA VIABILIDAD FETAL.

QUIMIOTERAPIA
EFECTO TERATOGNICO MXIMO

10 SEM . EMBARAZO

ORGANOGNESIS SEM. 13

QUIMIOTERAPIA
LA INFORMACIN DISPONIBLE ACERCA DEL EFECTO DE LOS QUIMIOTERPICOS SOBRE EL FETO, SOLOS COMO COMBINADOS, REVELA QUE CUANDO SE EMPLEAN DURANTE LAS PRIMERAS 12 SEMANAS DE EMBARAZO PRODUCEN ABORTO O MALFORMACIONES SERIAS
DURANTE EL 2 Y EL 3er. TRIMESTRE CAUSAN RETARDO DEL CRECIMIENTO Y PARTO PRETRMINO. NO HAY CONTRAINDICACIN PARA EL EMPLEO EN EL PUERPERIO. AUNQUE SE RECOMIENDA SUPRIMIR LA LACTANCIA.

Qt PLATINO

MADUREZ FETAL

NO SE HA REPORTADO

CESREA

EFECTO ADVERSO AL FETO


TRATAMIENTO ONCOLGICO
Giacalone. Cancer. 1999; 85:1203-1204 Tewarik. Cancer. 1998;82: 1529-1534

RADIACIN
LA RADIACIN ES UN RECURSO FUNDAMENTAL EN LA TERAPIA ANTINEOPLSICA.

PRIMERO:
LAS CLULAS DEL EMBRIN SE ESTN DIFERENCIANDO Y POR LO TANTO SON ALTAMENTE RADIOSENSIBLES.

RADIACIN
EXISTE UN ALTO PORCENTAJE DE ACTIVIDAD

SEGUNDO:

MITTICA Y LA MITOSIS ES EL PERIODO MAS RADIOSENSIBLE DEL CICLO CELULAR.

TERCERO:

SI LA CLULA EMBRIONARIA ES ALTERADA GENTICAMENTE O MUERTA DURANTE SU DESARROLLO, LA FORMA ADULTA SE ALTERA FUNCIONAL O ESTRUCTURALMENTE O NO SOBREVIVIR.

RADIACIN
EMB. < 24 SEM RT

70%
ABORTO ESPONTNEO

EMB. < 16 SEM

RT

>95%
ABORTO ESPONTNEO

RADIACIN
1ER TRIMESTRE ABORTO 33 DAS 2DO TRIMESTRE ABORTO 44 DAS

SI NO OCURRE ANTES DE LA BRAQUITERAPIA, DEBE HACERSE HISTEROTOMA DONDE SE EVALA EL ESTADO GANGLIONAR

CONCLUSIONES
CACU ES LA NEOPLASIA ASOCIADA A EMBARAZO SE PRESENTA 10 AOS EMBARAZADAS MALIGNA MAS FRECUENTEMENTE ANTES QUE EN MUJERES NO

TIPO HISTOLGICO MAS FRECUENTE CA EPIDERMOIDE EXISTE LA TENDENCIA DE RETRASAR EL TRATAMIENTO HASTA LA MADUREZ FETAL YA QUE EL PRONSTICO NO SE AFECTA SUSTANCIALMENTE ( 12 - 16 SEM TUMOR DE < 3.4 CM ) EL MANEJO ES MULTIDISCIPLINARIO

AVANCES SIGNIFICATIVOS EN LA TECNOLOGA Y TRATAMIENTO NEONATAL


TODAS LAS MUJERES EMBARAZADAS REQUIEREN UNA CITOLOGA Y REVISIN CLNICA COMO PARTE DE LA VIGILANCIA TODAS LAS LESIONES CERVICALES DEBEN SER EVALUADAS DURANTE EL EMBARAZO EL DIAGNSTICO ES EN ETAPAS TEMPRANAS DE

CONO BIOPSIA: SI SE LLEVA A CABO DEBE SER ANTES DE LA sem 24 ANTES DE LA SEMANA 20, EL TRATAMIENTO ES IDNTICO QUE LA MUJER NO EMBARAZADA DESPUS DE LA SEMANA 20 EN ETAPAS TEMPRANAS (IB1 , IIA) ESPERAR 12 - 16 SEMANAS NO AFECTA LOS RESULTADOS

LA CIRUGA RADICAL OFRECE: TRATAMIENTO INMEDIATO CONSERVA LOS OVARIOS BAJA MORBILIDAD ACEPTABLE SOBREVIDA

CONTRAINDICADO EL PARTO MAL PRONSTICO POST-PARTO SI SE DIAGNOSTICA EN EL

EL ADENOCARCINOMA DEBE SER MANEJADO AGRESIVAMENTE NO RETRASAR EL TRATAMIENTO. EL EMBARAZO NO AFECTA LA PROGRESIN PRONSTICO EN ETAPAS TEMPRANAS Y EL