Gota

HISTRICO
Nome Gota- Originou-se do termo latim guta
Na cultura grega- A gota era considerada como uma punio para os que cometiam o pecado da gula

Conceito
-Caracteriza-se por um desequilbrio no metabolismo das purinas, com manifestao clnica de hiperuricemia(nvel elevado de cido rico), -Ataques de sinovite aguda, ocasionada pela deposio de cristais(urato monossdico) nas articulaes, nos tecidos periarticulares(bainhas sinoviais, tendes e ligamentos), e no trato urinrio.

Quadro inicial
Inicialmente- Apresenta-se como uma monoartrite dolorosa, depois de repetidas crises agudas com intervalos longos, o quadro evolui para uma poliartropatia inflamatria com acmulo de cristais nas art. e em outros tecidos.

INCIDNCIA e PREVALNCIA
Prevalncia no sexo masculino(20:1)
Preferncia entre 40 e 50 anos Mulheres-Prevalncia aumenta aps a menopausa (depois de 50 anos) estrognio efeito uricosrico A prevalencia de gota est aumentando nos pases desenvolvidos.

Etiopatologia
Hiperuricemia: excesso na produo do cido rico; falha na sua eliminao bem como ambos os mecanismos. Maioria: falha na eliminao renal do cido rico

ETIOPATOLOGIA
Classificao de acordo com as causas: - Primria ou Idioptica - Secundria

Etiologia ainda desconhecida- Pctes com taxas elevadas de Au desenvolvem os sintomas da AG, enquanto outros tambm com taxas elevadas no desenvolvem a doena

CLASSIFICAO DA DOENA
-GOTA PRIMRIA

.Resultante de um erro no metabolismo das purinas( defeito enzimtico ) .Defeito intrnseco na excreo renal de urato .Superproduo de cido rico -GOTA SECUNDRIA .Decorrente de outras condies causadoras de acmulo de cido rico corporal.

Gota Primria
- Representa 95% dos casos, comumente associada a causas hereditrias -Hiperuricemia- transmitida como carter autossmico dominante, com alta incidncia no sexo masculino -Causa- Pode ser associada a um erro no metabolismo protico, manifestado por um defeito enzimtico que leva a aumento na produo de cido rico

Gota Secundria
-Responde por apenas 5% dos casos, seu aparecimento est associado a uma doena especfica que leva a um aumento da uricemia, como: leucemia, insuficincia renal, anemias, diabetes, hipertenso arterial, uso de drogas diurticas (dietas hipocalricas e hiperparatireoidismo)

Principais causas de hiperproduo de cido rico:

-Etilismo -Dieta rica em purina -Drogas: cido nicotnico, citotxicos. -Neoplasias mieloproliferativas e linfoproliferativas -Anemias hemolticas -Psorase -Hipertrigliceridemia -Defeitos enzimticos: deficiencia de HPRT, hiperatividade da PRPP.

Principais causas de reduo da excreo renal de cido rico.

-Etilismo -Diurticos (tiazd., furo.), desidratao -AAS em baixas doses -Outras drogas:pirazinamida, etambutol,ciclosporina. -Obesidade, sd. Metabl.(resist ins.), -IRC, -Intoxicao por chumbo -Ac. Ltica, cetoacidose -Outros: pr-eclampsia, hipotireoidismo, hiperparat,sarcoidose, beriliose.

Fisiopatologia
Rim - rgo regulador da excreo de cido rico (elimina 2/3 do cido rico produzido)

Urato - excretado na urina, solvel na gua. Existem 4 etapas de manipulao de urato nos rins: filtrao, reabsoro pr-secretria, secreo tubular e reabsoro ps secretria

Fisiopatologia
Indivduos normais- 1/3 do Aido urico degradado e excretado pelo intestino e 2/3 pelo rim Indivduo- Com taxas de uricemia aumentada durante muitos anos apresenta grande possibilidade de desenvolver clculos renais antes de iniciar um quadro de AG

Acido rico - Encontra-se em altas taxas qdo h hiperproduo desses cristais ou hipoexcreo

Fisiopatologia
-Fatores que podem facilitar a precipitao desses cristais nos tecidos articulares e extraarticulares: Ingesto excessiva de bebidas alcolicas, traumas, infeces, obesidade,cirurgias,estresse emocional
-Deposio de cristais- Gera intensa reao inflamatria que promove degenerao articular

QUADRO CLNICO : 3 fases I- Artrite gotosa Aguda

.Idade : 4 dcada rara abaixo 30 anos .Dor monoarticular 70 90% ou oligoarticular .Forte intensidade incio sbito contnua .pice da dor entre 6 24 horas com calor rubor e edema local podendo ocorrer febrcula geralmente noite Articulao mais acometida : Halux Outras : tibiotrsica tarsometatarsiana joelhos cotovelos punhos mos bursas tendes Durao da crise : Horas a poucos dias

II FASE INTERCRTICA
Durao varivel .Assintomtico .2 ataque aps 6 meses 2 anos ou at 10 anos aps .Crises de gota no tratadas ou mal tratadas resulta em perodos intercrticos menores com ataques subsequentes mais graves e prolongados .Nesta fase importante controles clnicos e laboratoriais para a preveno das crises e suas complicaes

III Fase Tofcea Crnica

.Crises passam de monoarticular ou oligoarticular para poliarticular crnica Depsitos de monourato de sdio-tofos intra-articular e nas regios de extenso articular bainhas e bursas tendinosas e cartilagem .Mdia : torno 10 anos aps 1 crise .Tofos: so indolores, porm poder ocorrer limitao e destruio articular

.Poder ocorrer ulcerao e eliminao de material

brancacento

.Localizao : extremidades dos membros hlices e anti-hlices das orelhas ou qualquer parte do corpo .Prevalncia tofos; 3 21%
.Ocorre dor articular contnua em vrias articulaes .

Complicaes Leses Renais

I- Nefropatia por urato Deposio crnica de monourato de sdio no interstcio renal lentamente progressiva II- Nefropatia Aguda por cido rico Deposio de cido rico nos tbulos renais Comum no tratamento quimioterpico Litase Renal por cido rico III- Pacientes com Hiperuricemia e hiperexcreo persistente de urato >1100mg /dia

Diagnstico
Suspeitar: monoartrite de instalao sbita, sobretudo se localizada em uma das articulaes distais de um membro inferior. Diante de uma monoartrite: puno do lquido articular est sempre indicada para diagnstico!!! Confirmao: cristais de urato monossdico no interior dos leuccitos do liquido sinovial da articulao afetada. Microsc. De luz polarizada=cristais tpicos em forma de bastonete ou agulha com forte birrefringncia negativa

Diagnstico
Caso no se consiga colher o liqudo sinovial, o diagnstico altamente provvel: 1- Hiperuricemia 2-Quadro Clnico caracterstico 3- Resposta significativa administrao de colchicina .Antecedentes de episdios de artrite monoarticular aguda de durao auto limitada, tofos, alt tpicas RX e hiperuricemia falam a favor de gota crnica.

Raio x
Maioria das alteraes em raio x so consequentes presena de tofos articulares ou justarticulares. .Fase inicial: edema de partes moles

.Eroses em saca bocado .Eroses com margens esclerticas e bordas proeminentes (sinal de Martel) . Preservao do espao articular .Ausencia de osteopenia justarticular

Diagnstico Diferencial
Quadro Agudo: Artrite sptica Fase Intercrtica: Reiter Psorisica Forma Atpica : Lembra Artrite Reumatide Osteoartrose

Tratamento medicamentoso

Tratamento
O tratamento da gota deve ter os seguintes objetivos: -Interromper a crise aguda o mais rpido possvel. -Prevenir as recidivas da artrite gotosa aguda -Prevenir as complicaes dos depsitos de cristais de urato monossdico (tofos) nas articulaes, rins e outros rgos -Prevenir a formao de clculos renais -Combater fatores associados: obesidade, hipertrigliceridemia e hipertenso arterial sistmica

Crise gotosa aguda

Medicamentos: 1-AINEs (primeira linha) 2-Colchicina (segunda linha) 3-Corticides intra-articulares (terceira linha) 4-ACTH intramuscular (principalmente gota poliarticular) 5- Corticide sistmico

Crise Gotosa Aguda

Iniciar o tto com AINES (indometacina, ibuprofeno, diclofenaco, etc.) Colchicina se CI ao uso dos AINES (da pptica ativa). AAS contra indicado em qualquer dose por variar os nveis de urato sricos e articular podendo exacerbar a crise. Orientao: medicao sempre disponvel Cortcides intra articular quando no se pode ou no se deseja usar AINES ou colchicina (usar em monoartrite)

Crise gotosa aguda

Indometacina: 75 mg VO (dose inicial), seguida por 50 mg de 6/6 horas por dois dias, ou at o alvio da dor. Em sequncia, esta dose deve ser reduzida para 3 vezes ao dia e por fim, reduzida para 25 mg, trs vezes ao dia, mantida at por dois dias aps a remisso completa da inflamao.

Crise Gotosa Aguda

Colchicina oral: 1 mg VO dose inicial, seguido por 0,5 mg a cada duas horas at que haja: -melhora do quadro -aparecimento de efeitos colaterais relacionados ao aparelho gastrointestinal (diarria ou vmito) -acmulo da dose mxima (8mg)

Crise gotosa aguda

Colchicina venosa: 1 a 2 mg IV, podendo ser repetida aps 6 horas, JAMAIS ultrapassando 4 mg/dia.

OBS:A reduo da hiperuricemia no deve fazer parte da crise aguda de gota!!

Profilaxia das crises:

1- Administrao profiltica diria de 1 mg de colchicina (0,5 mg de 12 em 12h) ajustar a dose se paciente nefropata. 2- Regime de emagrecimento sob superviso mdica, no caso de pacientes obesos. 3-Eliminao de possveis fatores predisponentes, como lcool, alimentao rica em purinas, etc 4-Instituio do tratamento contra a hiperuricemia

Preveno das complicaes da gota crnica: reduo da uricemia

Tentar manter os nveis de cido rico abaixo do limiar de saturao srico: 7 mg/dl

-Reduo da sintese de A.rico (alopurinol) ou -Estimulo a sua excreo renal (Uricosricos)

Uricosricos
S podem ser usados com hiperuricemia comprovadamente provocada pela reduo da excreo renal de urato (90% dos casos). Probenecida, sulfimpirazona e a benzbromarona (doses baixas no inicio aumentando-as gradativamente + aumento da ingesta hdrica + alcalinizao urinria) Candidatos: menos de 60 anos, rins com funo normal, elim.diria de cido rico inferior a 600 mg e sem AP de nefrolitase.

Doses
Probenecida: 250m mg de 12 em 12 horas (inicial) e 2-3 g/dia (mxima) Sulfimpirazona: 100 a 200 mg de 12/12 horas (inicial) e 800 mg/dia mxima Benzbromarona (Narcaricina): 100 mg/dia Outras: Losartan, Amlodipina, Fenofibrato, Atorvastatina discreto efeito uricosrico

Alopurinol
Diminui sntese de cido rico ao inibir a xantina oxidase. Dose inicial: 100 mg/dia em 1 a 2 tomadas, devendo ser aumentada at nveis de cido rico< ou = a 7 mg/dl ou a dose mxima de 1000mg/dia ( a dose mdia de manuteno 300 mg uma vez ao dia)

Indicaes especficas para preferncia do alopurinol em relao aos uricosricos:

1-Eliminao urinria de cido rico acima de 800 mg/dia (ou 600 mg em pacientes com dieta pobre em purinas) 2-Comprometimento da funo renal 3-Presena de calculose renal por cido rico 4-Intolerncia ou ineficcia dos uricosricos

Dietas
Diminuir a ingesta de alimentos que contm purinas Carne Vermelhas midos -defumados Frutos do mar peixe gua salgada Excesso de gro : feijo milho e derivados lentilha ervilha Couve couve flor espinafre Enlatados Diminuir ingesto de bebidas alcolicas Cerveja (guanina , produo cido ltico )

FISIOTERAPIA
Raramente so encaminhados para tto fisioteraputico
FASE AGUDA- Reduo do quadro lgico / Controle do processo inflamatrio

RECURSOS -Crioterapia Diminuir a dor e a inflamao na fase aguda - Repouso e talas para posicionamento - Ultra-som subaqutico - Mobilizaes passivas - Orientaes

Hiperuricemia assintomtica
No existe indicao para o tratamento medicamentoso dos pacientes com hiperuricemia assintomtica. Alguns autores: tto em pacientes cujos nveis sricos de cido rico se encontrem muito altos (12-13mg/dl) ou quando excreo de ido rico urinrio ultrapassar 1.100 mg nas 24 hr.(risco de nefrolitase)