YURI LIBERATO SALINAS RESIDENTE DE NEUMOLOGIA HRDT

INTRODUCCION

La bronquiolitis obliterante (BO) es un sndrome clnico caracteriza por la obstruccin crnica de las vas areas pequeas que, por definicin, son menos de 2 mm de dimetro.

INTRODUCCION
Varias causas: - infecciones causadas por virus, grmenes o bacterias atpicas, - cuerpo extrao o aspiracin de contenido gstrico - inhalacin de las toxinas - colagenosis - trasplante de mdula sea o pulmonar

ETIOLOGIA
- Es un proceso final comn a varias lesiones pulmonares. - 1/3 de los casos, la causa es desconocida. - Asociado a infecciones por adenovirus (hasta 72% de los casos) - Otros: sarampin, gripe, parainfluenza y virus sincitial respiratorio (VSR).

ETIOLOGIA

- 30 a 60% de los casos de infeccin por adenovirus progres en PIBO. - Los serotipos 3, 7, 11 y 21 : mas virulentos.

ETIOLOGIA
- VSR como posible causa de PIBO. (?) - Agente ms a menudo asociados con la bronquiolitis viral aguda (BAV). - Ha sido detectado en los pacientes que desarrollan PIBO en hasta el 30% de los casos. - La infeccin simultnea por adenovirus y VSR se ha asociado con peores evoluciones.

ETIOLOGIA

- Tambin se ha descrito como consecuencia de infeccin por bacterias, como Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, grmenes atpicos, tales como Mycoplasma pneumoniae.

EPIDEMIOLOGIA

- Parece que hay un predominio de casos en el hemisferio sur (Argentina, Brasil, Chile y Nueva Zelanda) y una frecuencia ms baja en los Estados Unidos y Europa.

EPIDEMIOLOGIA
En Argentina: una mayor frecuencia de un alelo representativo de la poblacin amerindia: HLA haplotipo DR8-DQB1 * 0302. Lo que puede estar asociada con una predisposicin gentica posible.

EPIDEMIOLOGIA

BAV puede afectar hasta un 10% de los nios en su primer ao de la vida, y aprox. el 1% de los pacientes con esta afeccin pueden desarrollar PIBO. Subdiagnosticados?.

FACTORES DE RIESGO
- BVA por adenovirus (OR = 49,9) - Hospitalizacin por ms de 30 das (OR = 27,2) - Neumona multifocal (OR = 26,6), - Necesidad de la ventilacin mecnica (OR = 11,9) - Hipercapnia (OR = 5,6)

FACTORES DE RIESGO
- Los niveles elevados de IgE se pensaba que estaban asociado con peor pronstico, pero este hallazgo no se inform con cohortes ms grandes. - Edad?: nios de menor edad en el momento de la neumona, mayor riesgos de pruebas funcionales anormales en el futuro. - Afectacin pulmonar bilateral se asocia con mayor severidad y complicaciones.

PATOGENESIS
- Todos los virus comparten la capacidad de afectar epitelio clulas de las vas respiratorias durante la fase aguda. - Se produce necrosis de las clulas epiteliales bronquiales y peribronquiales, intraepiteliales, e infiltrado intersticial inflamatorio.

PATOGENESIS
- Las clulas T CD3 + fueron las ms frecuentes. - Los aumentos de IL-6, IL-8 y TNF-han sido asocia con una mayor severidad. -

En una muestra de BAL: el porcentaje de neutrfilos es elevado, y hay un aumento discreto de linfocitos, as como un incremento en las concentraciones de IL-8.

CAMBIOS HISTOLOGICOS
Hay dos tipos bien definidos histolgicamente de BO: - bronquiolitis constrictiva y bronquiolitis proliferativa. En la proliferativa: tejido de granulacin en la forma de una masa polipoide en el interior de la va area.

CAMBIOS HISTOLOGICOS:
- La mayora de los pacientes con PIBO tienen la forma constrictiva (hasta un 97% de los casos). - La obliteracin de los bronquiolos se inicia con la necrosis de epitelio bronquiolar e infiltracin inflamatoria de la mucosa, submucosa, rea peribronchiolitis, y el lumen bronquiolar, principalmente en los bronquiolos terminales.

CAMBIOS HISTOLOGICOS
- En una ms etapa avanzada, hay fibrosis de submucosa, que llega al lumen bronquiolar en un patrn concntrico. - Mientras la fibrosis avanza, la luz bronquiolar se reduce progresivamente al punto de completa obliteracin.

- Se debe sospechar en nios previamente sanos con sntomas respiratorios crnicos durante ms de 4 a 8 semanas despus de un episodio agudo, generalmente infeccin severa.

- La persistencia de los sntomas: taquipnea, respiracin sibilante y tos productiva, es generalmente el primer signo evidente.
- Estertores durante el seguimiento.

- Tos crnica o expectoracin

- Disminucin del murmullo vesicular

- Neumona recurrente - Deterioro de las ganancias de peso y altura - Episodios de hipoxemia y desaturacin de secundaria con el ejercicio fsico o durante sueo.

En casos ms severos, puede haber una deformidad del trax, hipocratismo digital y signos y sntomas de la hipertensin arterial pulmonar (HTP).

RADIOGRAFIA DE TORAX
Durante el BAV, hay hiperinflacin, infiltrado intersticial, engrosamiento peribronquial, reas de atelectasia segmentaria o subsegmentarios y consolidacin.
Despus del episodio inicial, la hiperinflacin pulmonar puede persistir, as como atrapamiento de aire, que puede ser generalizada o localizada en

un pulmn

Un estudio ha descrito a los cinco patrones ms frecuentes de PIBO: 1) hiperclaridad unilateral y aumento de volumen pulmonar 2) atelectasia persistente en uno o ms lbulos 3) sindrome Swyer-James o MacLeod (pulmn hiperclaro y volumen pulmonar normal o disminuido) 4) hiperclaridad bilateral 5) patrn mixto de hiperclaridad, atelectasia persistente y engrosamiento peribronquial. El ltimo patrn fue la ms frecuente en ese estudio.

TC DE ALTA RESOLUCION
Signos directos son:

engrosamiento de la pared y la obliteracin de bronquiolos Signos indirectos incluyen: bronquiectasias, engrosamiento de la pared bronquial, la perfusin de mosaico, atrapamiento de aire, disminucin del volumen pulmonar, y reduccin de dimetros hiliar y vascular perifrico.

Paciente conseguimiento en el Hospital de Clnicas de la UFMG, con historia de bronquiolitis viral aguda severa a los 5 meses, necesidad de ventilacin mecnica, frecuentes exacerbaciones pulmonares y la persistencia de los signos y sntomas. A los 17 aos, TACAR muestra las reas de la perfusin en mosaico, la atenuacin vascular y bronquiectasias

GAMMAGRAFIA DE PERFUSIONVENTILACION
Cambios inespecficos
Informacin valiosa para evaluacin de la

extensin, distribucin y gravedad de la afectacin pulmonar. Pacientes con mas defectos de perfusin en la gammagrafa tambin tienden a tener una mayor morbilidad La extensin de los defectos de perfusin se asocia con el nmero de exacerbaciones y el tiempo de hospitalizacin.

BRONCOSCOPIA
Por

lo general no revelan cambios significativos, puede ser til para descartar enfermedades que forman parte del diagnstico diferencial. Para descartar cuerpo extrao o causas de obstruccin localizada.

PRUEBAS DE FUNCION PULMONAR

Patrn tpico: obstructivo fijo
Gravedad es variable Marcada reduccin del flujo espiratorio forzado entre

25 y 75% (FEF25-75%). Su marcada disminucin (<30%) es un indicador sensible de PIBO en los lactantes y los nios.

 Resultados de espirometra de un paciente de 10 aos de

edad con PIBO visto en el Hospital de Clnicas de la UFMG con trastorno moderado de la alteracin ventilatoria obstructiva: la capacidad vital forzada (FVC) = 95%, el volumen espiratorio forzado (FEV1) = 64%, forzada flujo espiratorio (FEF25-75%) = 17% y FEV1/FVC = 56,96 del valor predicho.

 La pletismografa mostr que la mayora de

los pacientes tenan la capacidad pulmonar total (CPT) normales. Sin embargo, podra estar aumentado en algunos casos, y podra haber un aumento del volumen residual (VR) y la relacin VR/CPT.

BIOPSIA PULMONAR
Sigue siendo el mtodo ms preciso para diagnosticar

PIBO. Las biopsias no pueden diagnosticar PIBO hasta en un 30% de los casos.

EVALUACION CARDIOVASCULAR
La hipoxemia crnica, sobre todo durante el

sueo o el ejercicio fsico, puede dar lugar a hipertensin arterial pulmonar y cor pulmonale cuando no se detecta en una etapa temprana. HTP secundaria a PIBO se ha encontrado en el 6,5 al 15% de los pacientes en diferentes cohortes.

CRITERIOS DIAGNOSTICOS
Historia de bronquiolitis o neumona viral aguda en un

nio previamente sano antes de los 3 aos Evidencia de obstruccin persistente de las vas respiratorias despus de un caso agudo. Esta obstruccin no responde a al menos 2 semanas de corticoides sistmicos asociados con broncodilatador Hallazgos radiolgicos de la enfermedad pulmonar obstructiva tales como la hiperinflacin, atelectasias, engrosamiento bronquial, y bronquiectasias; Perfusin en mosaico y atrapamiento de aire en la TAC. Exclusin de otras enfermedades crnicas pulmonares que progresar con sntomas respiratorios persistentes, como: tuberculosis, FQ, DBP, asma severa, inmunodeficiencia y deficiencia de 1-antitripsina.

Un estudio con 125 nios argentinos menores de 2 aos utiliz una puntuacin para predecir PIBO basado en los siguientes variables: historia clnica tpica (4 puntos) Infeccion por adenovirus infecciones (3 puntos) y TACAR con perfusin en mosaico (4 puntos). Una puntuacin 7 podra predecir un diagnstico de PIBO con una especificidad de 100% y la sensibilidad de 67%. Su estudio, sin embargo, incluy slo a pacientes con una forma severa de la enfermedad.

TRATAMIENTO
Los pacientes deben ser tratados por un equipo

multidisciplinario que incluye al menos un neumlogo pediatra, un pediatra cardilogo, un especialista en terapia fsica, un nutricionista, un psiclogo y un trabajador social.

MEDIDAS GENERALES
En una serie de 117 nios con PIBO: el 87% tuvo que

usar oxgeno despus del alta por un promedio de tiempo 33 meses. La saturacin debe medirse tambin durante el sueo, ya que puede caer considerablemente durante el sueo. La concentracin de oxgeno necesaria para mantener la saturacin de oxgeno superior al 94% suele ser bajo (fraccin de oxgeno inspirado [FiO2] = 25 a 40%).

 La Fisioterapia respiratoria se debe prescribir para

movilizar secreciones y minimizar la inflamacin crnica que puede dar lugar a infecciones recurrentes. Soporte nutricional adecuado debe indemnizar a la prdida calrica mayor debida al mayor trabajo respiratorio. La vacunacin contra la neumona y influenza y una reduccin de la exposicin a activa o pasiva al tabaco.

CORTICOIDES
Controversial.
Algunos autores recomiendan su uso en las fases

iniciales de la enfermedad, antes que la fibrosis este establecida. En un estudio que incluy a 17 pacientes con BO, los corticoides sistmicos fueron administrados por lo menos 1 mes, y 64,7% del los pacientes presentaron una mejora clnica, reduccin de los sntomas o aument la saturacin de oxgeno.

 Terapia de pulso con metilprednisolona (25 a 30 mg /

da durante 3 das) en el tratamiento de adenovirus AVB y en los nios con PIBO. En este ltimo caso, la saturacin de oxgeno era normal despus de 6 meses despus de la administracin mensual de metilprednisolona

BRONCODILATADORES
El uso de -adrenrgicos es controvertido
Se

debe basar en la respuesta positiva al broncodilatador durante las pruebas de funcin pulmonar y en el criterio clnico.

ANTIBIOTICOS
En los pacientes con bronquiectasias, los antibiticos

son a menudo prescritos, en particular durante las exacerbaciones, para reducir al mnimo el riesgo de nuevas lesiones pulmonares. Grmenes ms comunes son Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis y S. pneumoniae.

 Los estudios con pacientes trasplantados de pulmn

con BO mostraron que la azitromicina que puede tener un efecto beneficioso debido a su accin antiinflamatoria, asociada con la in vitro reduccin de la IL-8, IL-6, TNF y IL-1. Aquellos pacientes tuvieron una mejora en su funcin pulmonar despus de 3 a 4 meses de uso de los macrlidos en das alternos.

OTROS FARMACOS
Adems a los corticoides, hay informes sobre el uso de

la cloroquina y hydroxychloroquina sin resultados satisfactorios. Los anticuerpos monoclonales TNF-alfa (infliximab) en los nios con BO despus de trasplantes de mdula sea, pero los estudios no han incluido pacientes con PIBO hasta el momento.

CIRUGIA Y TRASPLANTE PULMONAR

La reseccin quirrgica podra tener que ser elegido

para los pacientes con reas de bronquiectasias localizadas con secrecin purulenta persistente y destruccin del parnquima pulmonar o atelectasia crnica que no se controla con tratamiento clnico. Cuando hay dependencia de oxgeno, importantes limitaciones fsicas y faccin pulmonar con severa reduccin de la espiracin flujos, el trasplante de pulmn se indica.

PRONOSTICO
La progresin es variable. La mayora de los pacientes tienden a mejorar poco a poco

y progresivamente. Sin embargo, este mejora clnica puede estar asociada con el crecimiento de las vas respiratorias, y no necesariamente la resolucin de inflamacin. En una serie de 31 nios seguidos durante 3,5 aos: 9,7% de los pacientes fallecieron y el 67,7% todava tenan sntomas o signos clnicos. Las sibilancias recurrentes se observ en el 42% de los pacientes en otro estudio, as como bronquiectasias en 32% y deformidades en el torax en el 21%.

 En un estudio con 11 nios con PIBO, hubo una cada

de 1,02% anual en el VEF1/CVF, de 1,01% anual en el FEV 1 y de 1,04% por ao en el FEF25-75%. Se sabe que el tratamiento de soporte contribuye a reducir las exacerbaciones y minimizar la aparicin de lesiones pulmonares nuevas, de modo que los nios pueden llegar a la edad adulta con una mejor calidad de la vida.